郑氏骨伤辨证论治.ppt
黎万友 解勇,郑氏骨伤理论与临床,郑氏伤科理论学术思想、四诊、辨证论治体系,中篇,3,辨证论治，是中医的临床理论核心和中医施治的特点，也是中医的精华所在汉代张仲景著伤寒杂病论是辨证论治理论形成的标志郑氏伤科辨证论治包括辨病因、辨病位、辨病势、辨病机和辨治法方药等的辨证与辨病相结合的内容,第七章 郑氏伤科“辨证论治”体系,4,骨伤、筋伤等专业课，更侧重于伤病的诊断和治疗的具体方法论，而对辨证论治，基本只涉及中药的使用有必要回顾前辈们的辨证论治思维过程，指导我们的临床诊疗工作，保持辨证论治的完整性和连续性“治”非单指方药使用，包括所有治疗手段,本章说明,5,第一节 伤科辨证观点和思维方法第二节 伤科辨证诊断要点第三节 治则与治法统一的论治观第四节 熟练而灵活的临床诊疗思路,主要内容,6,苏全生院长再次篮球受伤 桡骨远端粉碎骨折 如何看待这个问题：原因何为内、外因 解决问题的出路,临床病例思考 例一,7,中年妇女，右膝腿坠肿痛1月余，行走时明显 病史：9月份某日下午跳舞后，当晚始痛，加重1周 体征：内侧半月板损伤体征，股内侧肌松弛无力 髌股关节、四条韧带无异常 诊断：右股四头肌拉伤/陈旧性右内侧半月板损伤 但：病人可自如深蹲起，并跳跃 卧位跟臀试验（股前痛甚，下段，阳性？）另：患者情绪不稳，交流困难，不治！,临床病例思考 例二,病位,8,经过分析、整合、类比、判断、推理、想象和联想的思维活动，做出对疾病本质的、理性的、抽象的理性认识，建立正确的临床诊断和治疗这是一个需要毕生努力完善的漫长过程，不仅要求丰富的医学知识，熟悉的临床技能，更要求有正确的思维方法，正确掌握这些方法，可以减少误诊误治，提高诊疗水平,第一节 伤科辨证观点和思维方法,9,内因和外因在疾病过程中的辨证关系疾病过程中整体与局部的辨证关系疾病过程中的因果关系,一、疾病过程中的影响因素,10,内因是根本，外因是重要发病因素椎间盘突出 椎间盘突出症苏院的桡远骨折对应中医治则之一,1 内外因,扶正祛邪,11,众生当中，圣贤和奸雄是特殊材料制成的，前者应运而生，后者应劫而生，凡人性格命运千差万别，却无不是秉正邪二气而生。太平盛世，正气浩荡，邪气钻天觅缝，无由发泄，所谓“正不容邪，邪复妒正”，正邪两气激烈斗法，赋形为人，生在富贵人家，是逸士高人；生在寒门，是奇优名娼。竹林七贤、陶渊明、顾虎头、红拂、薛涛、唐明皇、唐伯虎 全在此列。贾宝玉也是此中人物。（红楼梦第二回）,1 内外因 社会之人性论,12,相互关系如“内外同治”所论分层统一性对应的病位诊断与施治途径代表性事件：退行性膝关节炎 P45,2 局部与整体,13,因果关系普遍地客观存在一因多果，一果多因 提示：急、慢性伤的治疗手段多样性因果交替，生生不息（机转变化）继发症、并发症下病治上（举重运动员的腕痛）左病治右（脊柱相关病症的手法施治）,3 因果关系,家和万事兴国强百业旺(欣园对联/因果),14,标本（现实与本质）真假（肯定与否定、鉴别诊断）主次（主证与兼证）病机（典型与非典型）转变（原发病与继发病）身心（病理生理与社会心理）个体,二、伤科临床的辨证范畴,15,整体性原则、具体性原则、动态性原则、安全性原则临床诊治经验的高度概括和总结，具有规律性和普遍性这些原则对于临床医生正确认识疾病，做出正确的诊断和治疗具有指导性作用，是临床医生在诊治疾病过程中必须遵循的思维原则,三、伤科诊治的基本原则,16,在整个辨证的思维中，想象是各种思维方法运用的基础因素想象，是头脑中对已有意象经过结合和改造产生新的意象的思维过程想象，是对已有形象的再现和加工，而获得新形象想象是创造的思维基础；富有创造力的人通常都具有极强的想象力,四、临床思维的注意,17,想象构思动态形象的病机，形成整体性的病机和证的观念想象又总是伴随着联想，联想常常是想象的契机想象又与抽象有机结合起来，再寓于形象的表述中杜绝幻想和胡思乱想,发挥想象，构思病机 贯穿始终,18,如以“不通则痛”概括创伤病理“邪遏经气、血脉凝泣、不通则痛”描述：损伤后局部血管、毛细血管破裂而致的出血、瘀血形成等“水湿潴留，经络气滞，营卫之气滞涩不行”描述：充血和水肿、脂肪凝集变性、组织代谢障碍、通透性改变等,发挥想象，构思病机,19,形象思维不是艺术家的专利，抽象思维也不是科学家的唯一思维方式，形象思维也是科学家进行科学发现和创造的一种重要的思维形式想象可以为逻辑推理提供强有力的支持，是抽象思维得以顺利进行的基础,形象思维与抽象思维,20,第三章 奠定了郑氏伤科体系的基石,不能用西医的解剖病理的逻辑思维方式来构建中医形象思维的病机证候部分临床疗效不甚理想的原因，可能在于试图模仿西医临床思维的过程辨证论治 对证处方主诉或某个检查结论 诊断自己熟悉的治法 最有利于病人的治疗,避免教条主义与经验主义,21,在八纲辨证基础上，伤科辨证方法最常应用病因辨证、脏腑辨证、经络辨证、气血津液辨证等方法病证合参的方法论重点在于辨病因、辨病位、辨病势和辨病机,第二节 伤科辨证诊断要点,22,收集资料、分析资料形成臆断、验证或修正诊断过程以四诊为导推求病因，确定病位明辨病性，分析病势导出病证与病机然后才能立法，选方，遗药（治）,一、基本步骤与内容,应用病因辨证，明确致伤因素和损伤结构,以损伤轻重定量以八纲辨证定性识别标本先后缓急分析和预见伤病的发展变化趋势,脏腑辨证经络辨证气血津液辨证,23,任何疾病都是由一定的原因引起的，没有病原、病因的所谓疾病是根本不存在的病因是导致疾病发生、发展变化的因素和条件；是认识和治疗疾病的根据伤科疾病的病因辨证包括问病求因、辨证求因两方面内容,二、重视病因辨证在伤科辨证中的重要性,24,明确导致损伤发生的直接原因和损伤机制。损伤机制，常是许多伤病的病机代名词重点，在掌握详细的病史资料，以明辨疾病产生的内因、外因或不内外因，以及疾病过程中的因果关系但是这些致病因素和条件，能否发病和病后的发展、变化，还取决于每个病人的内在因素，如体质和抗病能力等,问病求因,25,根据病人的病理表现，即从病史、症状和体征来分析推求病变的原因还包括疾病过程中的某些重要和关键的临床表现如，肌肉抗阻检查是鉴别关节韧带拉伤或是肌肉肌腱拉伤的关键检查,辨证求因,26,通常意义，病因辨证主要指辨证求因但是“辨证求因”需要与“问病求因”相结合，才能更好地认识疾病和指导治疗由于问病求因、辨证求因这两种方式相互联系，结合为用，所以对病因辨证的方法，多数或把病因和病机，或病因与发病结合起来阐述,辨证求因，审因论治,27,六淫和五毒的临床表现相似,肩背痛（肩背部肌筋膜炎）外受风寒湿 内湿停聚引寒症同，而病史、生活工作环境不同 疏风解表 行气温经 火罐 磨擦类手法 桂枝汤 药酒外擦,28,如以肌肉痉挛与疼痛的恶性循环为主要机制者 外治以肌肉放松按摩、内治以导引练功经络闭阻不通者 经穴按摩为主颈椎病性肩周炎 治当颈肩并重(陈耀福/冉德洲/杨礼淑),肩周炎治疗,29,治疗措施与康复训练要区别：姿势症候群功能障碍症候群关节障碍症候群,腰背痛的治疗与康复,30,关节损伤、骨折、椎间盘突出症所致肌萎缩的不同处理肌萎缩的病因与治疗神经源性废用性关节源性疼痛性,肌萎缩的处理,31,伤科治疗，仍以中医理论为基础，察其虚实，辨其表里，审因施法，辨证投药，方可收效论治的根据是辨证结论，实施治疗的前提是立法、组方 即确定治疗原则以及相对应的治疗方法。应避免歧义为单独的药物立法、组方,第三节 治则与治法统一的论治观,32,中医大原则治病求本，扶正祛邪，调整阴阳，因时、因地、因人制宜郑氏伤科扶正为根，祛邪为重，内外为常,一、治疗原则,33,扶正 即指扶助正气，以增强机体的抗病和恢复能力。祛邪 不只是祛除六淫五毒，更重要的是消除致病因素以及打破疾病的不良因果循环。内外为常 则指对于外损之证的治疗，不外内、外两大治法，临证据以为用，外以治伤损，内以疗气血，筋骨脏腑并重。,扶正为根，祛邪为重，内外为常,34,构思治则的途径辨证为据，发挥想象、联想，推理出形象性构思是制定治则的基本途径三步论治立法、组方、遣治。关键在于立法，重视三因制宜法则（因人、因时、因地制宜）。,二、治则与治法,35,在郑氏伤科的辨证论治体系，不仅是病证合参的辨证体系，也包括了辨治法方药准确辨证与合理施治是关系诊疗效果的不可或缺的两方面辨治法方药，不只是对药物方剂的加减化裁，而是包括了对具体治法以及多种治法共同使用时相互之间的配合与协调进行辨证思考,三、辨治法方药,狂轰乱炸PK精确制导,36,单纯针刺与电针按摩与针刺的先后配伍水针疗法加入糖皮质激素，效果与安全颈、腰椎的牵引术式、体位RICE与消肿止痛中药骨折后的夹板外固定与中药外敷剂型,思考,37,第三章 奠定了郑氏伤科体系的基石,医生不是简单的看病处方的机器具有现代特色又蕴涵传统的独特诊疗技艺，应该是每个伤科医生为之奋斗的目标,第四节 熟练而灵活的临床诊疗思路,工匠与大师,38,第三章 奠定了郑氏伤科体系的基石,专科知识与技能 解剖知识：结构特点/运动特点/病理解部特点形成并发挥特有思维能力 观察/记忆/思维意境/拿来主义与偷学重视临床诊治推理的重要性和指导意义 随机应变，机动态病机,第四节 熟练而灵活的临床诊疗思路,39,第三章 奠定了郑氏伤科体系的基石,在中医骨伤科史上，自明清开始应明显地分为偏重内、外治两大学派薛己派是内治派的代表，而武医结合者多偏外治为主郑怀贤师承多是习武的伤科医师，故在学术上深受影响，在贡献上也多以外治为主,第五节 郑氏伤科综合疗法简介,40,第三章 奠定了郑氏伤科体系的基石,长期以来，郑氏伤在其学术思想的指导下，形成了一整套独特的、系统的治疗方法正骨手法、按摩手法、夹缚固定、伤科方药、练功疗法 为郑氏伤科的五大传统疗法，至今仍广泛应用于临床，如运用得当则疗效显著,第五节 郑氏伤科综合疗法简介,41,第三章 奠定了郑氏伤科体系的基石,郑氏伤科在运动创伤防治领域涉猎颇多，郑老先生的后辈学者在其传统疗法基础上，丰富了治疗手段，并不排斥其它治疗方法治疗方案的制定，根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，以病情需要为准则，宜西则西，宜中则中，尽量发挥两者的优势，有目的地相互结合,第五节 郑氏伤科综合疗法简介,42,伤科辨证论治，即为理法方药的完整过程，环环相扣，不能割裂。辨证必须考虑疾病过程的内外因、局部与整体以及疾病的因果关系，唯此才能明确伤病的发生、现状及可能的演变。郑氏伤科辨证论治包括辨病因、辨病位、辨病势、辨病机和辨治法方药等的病证合参内容。病因辨证是伤科辨证的重要内容，必须“问病求因”与“辨证求因”互参。,本章小结,43,想象是构思病机、治则的最基本途径，建立在熟练的专科知识与技能上。不同层次的治则治法关系是动态的统一。拟采用的所有治疗均应遵循辨证论治。扶正为根，祛邪为重，内外为常是郑氏伤科临床治疗的总体治疗原则。具有现代特色又蕴涵传统的独特诊疗技能是每个伤科医生应该为之奋斗的目标。,本章小结,44,陈旧性软组织损伤和劳损的辨证论治异同（300字以内）。筋伤之外感六淫与内生内毒的辨证对临床治疗的指导意义（300字以内）。,课后思考,45,急性期后的撞击肩肩峰下滑囊、长头腱、冈上肌腱膝脂肪垫损伤炎证、疲劳充血、肥厚慢性腰痛姿势症侯群、肌肉相关症侯群、脊柱相关症侯群上述伤痛的鉴别诊断及主辅治疗,课堂讨论,
