《诊断学教材》PPT课件.ppt

一般检查,1,（一）性别（sexual)（二）年龄(age)（三)生命征(vital sign)体温（T）呼吸（R）脉搏（P）血压（BP）是评价生命活动存在与否及其质量的指标,2,三种体温测量方法及正常值,3,（四）发育与体型 1.判断成人发育正常的指标 胸围1/2身高；两手距身高；坐高下肢长度 2.体型：无力型(瘦长型);超力型(矮胖型);正力型(均称型）3.发育异常：巨人症；侏儒症；呆小症；佝偻病（五）营养 1.营养状态分三个等级：良好、中等、不良 2.异常：营养不良；肥胖,4,巨人症,侏儒症,5,（六)意识状态 1.正常：清楚 2.意识障碍程度分为：嗜睡持续睡眠状态，能唤醒，很快又入睡 意识模糊定向障碍（时间、颠倒、人物）昏睡熟睡状态,不易唤醒,醒时答话含糊或答非所问,6,昏迷(1)轻度昏迷:无自主运动，对疼痛刺激有防御反射，角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等存在。(2)中度昏迷：对各种刺激均无反应，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，强烈刺激可能出现防御反射。(3)深昏迷：全身肌肉松弛，各种刺激全无反射谵妄意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉,错觉)躁 动不安，言语杂乱,7,（七）面容与表情 1.急性病容:潮红.不安.呼吸急促 2.慢性病容:憔悴.灰暗或苍白.目光黯淡 3.贫血病容:苍白.无力 4.二尖瓣面容:两颊及口唇发绀,8,5.甲亢面容:面容惊愕.眼裂大.突眼.目光炯炯有 神.不安烦躁易怒6.粘液性水肿面容：面色苍白，浮肿，脸厚面宽，目光呆滞,反应迟钝，眉毛稀疏 7.满月脸：面如满月，皮肤发红，伴痤疮和胡须8.肢端肥大症面容：头颅增大，面长颌大，眉弓及 两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大,9,甲状腺功能亢进面容,2023/8/1,10,粘液性水肿面容,2023/8/1,11,2023/8/1,12,满 月 面 容,2023/8/1,13,肢端肥大症面容,（九）体位指患者在休息状态时身体所处的位置 1.自主体位：身体活动自如，不受限制 2.被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置 3.强迫体位：为减轻痛苦，被迫采取某种体位 如强迫坐位（端坐呼吸）、强迫侧卧位、强 迫仰卧位、辗转体位等。,14,甲状腺,15,（一）正常甲状腺（二）检查内容 1.视诊 2.触诊：大小，质地，表面，形态，压痛，震颤 肿大程度:I度：能触不能见 II度：能触又能见，在胸锁乳突肌以内 III度：超过胸锁乳突肌外缘 3.听诊：血管杂音，见于甲亢,16,（三）甲状腺肿大的意义：1.甲亢 2.单纯性甲状腺肿 3.甲状腺癌 4.慢性淋巴性甲状腺炎 5.甲状旁腺腺癌,17,乳腺,18,19,正常的乳房 正常成年女性的乳房应起于第2肋，终于第6肋，乳头位于锁骨中线第4肋间隙。,20,20,乳房检查的条件要求及患者常取的体位,乳房检查应有良好的照明，避免微小病变引起的体征被忽略。病人取坐位或仰卧位，应充分暴露胸部，便于检查。一般先视诊，再触诊。,21,对称性：正常女性取坐位时，两侧乳房基本对称一侧乳房明显增大-先天畸形、炎症、较大肿物一侧乳房明显缩小-发育不全,乳房视诊,22,乳房皮肤：,皮肤发红,水 肿,发红、肿胀伴疼痛-急性乳腺炎,23,“橘皮样”-乳癌、炎症单侧乳房表浅静脉扩张-晚期乳癌或肉瘤,“橘皮样”外观,24,乳头状态及有无溢液：乳头内陷-发育异常、癌变血性分泌物-乳管内乳头状瘤、乳癌黄色或黄绿色溢液-乳房慢性囊性乳腺炎，乳癌,25,皮肤有无回缩：悬韧带纤维缩短引起-如无炎症病史提示乳癌腋窝和锁骨上窝处淋巴结、及皮肤情况乳房溃疡和瘘管-乳房炎、结核或脓肿,26,乳房触诊,1.检查体位：坐位或仰卧位2.检查顺序：a.先健侧乳房,再患侧 b.先由外上外下内下内上，最后触诊乳头,27,3、检查的内容：质地和弹性：青年人乳房柔软，触之有弹性。中年人 可触及乳腺小叶；老年人多成纤维结节感。压痛：乳房局部压痛提示有炎症，恶性病较少出现压痛包块：触及乳房包块时应注意其部位、大小、数目、外形、质地、活动度、有无压痛等。乳房触诊后，还应常规检查双侧腋窝，锁骨上窝及颈部淋巴结群有无肿大或异常,胸部检查,28,肺部视诊（一）正常呼吸运动（二）异常呼吸 1.呼吸类型的改变（1）胸式呼吸一见与肺.膜炎.胸壁病变。（2）腹式呼吸一见与腹部疾病：腹膜炎.腹 水.肝脾高度肿大.腹腔内瘤.2.呼吸困难（1）吸气困难（气管异物、肿瘤）（2）呼气性呼吸困难（COPD、支哮）(3)混合性呼吸困难,29,肺部视诊3.呼吸频率及深度的改变:（1）呼吸增快：发热、贫血、肺炎、心功能不全（2）呼吸深度受限：见于：A.呼吸肌麻痹 B腹部病变一如腹水 C肺.胸病变一如肺炎.胸膜炎.气胸 D肥胖（3）呼吸浅慢：见与麻醉剂或镇静剂过量.颅内高压等（4）呼吸深长（Kussmaul breathing）:见于酸中毒（5）呼吸深快（过度换气）：见于瘾病.神经紧张。,30,肺部视诊4节律改变（1）潮式呼吸（Chegne一stokess respiration）特点：呼吸浅慢深快浅慢暂停，周而复始（2）间停呼吸（Biots respiration）特点：规律呼吸几次后，突然停止，间断一个短时 间又开始 机理：呼吸中枢兴奋性降低所致 临床意义：A.中枢系统神经疾病：如脑炎,脑膜炎,颅内高压 B.某些中毒，如糖尿病酮中毒。巴比妥中毒等 C.毕奥氏呼吸更为严重。预后差(3)叹气呼吸：神经衰弱、忧郁症,31,肺部触诊 一.胸廓扩张度（检查胸廓的扩张力）(一)检查方法：(二)临床意义：1.一侧活动度减弱：见与 胸腔积 液、气胸、肺炎、肺不张等 2.双侧减弱：见与肺气肿.支气管炎等二.触觉语颤（语颤）(一)原理：被检查者发音声波沿气管.支气管.肺泡传到胸壁.用手触及的振动感。(二)检查方法：,32,胸廓扩张度,33,返回,触觉语颤,34,返回,肺部触诊(三)影响语颤的因素（声波传导的影响因素）1.声音的传导与管道的畅通和阻塞有关：支气管阻塞.语颤 2.发音的强弱.音调的高低与语颤有关:音强.调低.语颤 3.支气管与胸壁间肺组织的多少有关:肺组织愈少.语颤愈强 4.脏层胸膜与壁层胸膜是否贴近:胸腔积液.积气.语颤 5.胸壁的厚薄有关:愈薄愈强(四)正常语颤强弱分布及个体差异 1.男女 成人儿童 2.瘦胖 3.不同部位的异常:前胸上比下强、右比左强、前部下比上强,35,肺部触诊(五)语颤的病理变化 1.语颤减弱及消失(1)肺部变化:A.肺泡内含气量过多 如肺气肿 B.支气管阻塞 如 阻塞性肺不张(2)胸腔病变:胸腔积液.气胸.胸膜增厚粘连(3)胸壁病变:水肿.皮下肿 2.语颤增强(1)肺实变:如大叶性肺炎(2)肺空洞:如结核空洞(3)肺组织受压:如胸腔积液上方,36,肺部触诊三.胸膜摩擦感(一)原理:胸膜上有纤维蛋白沉着.而变粗糙(二)特点:(1)呼气.吸气均可触到(2)腋下部最清楚(3)屏气消失(三)意义:胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症等,37,肺部叩诊一.叩诊方法:间接叩诊:(1)左手中指做扳指(2)右手中指叩指锤.叩击左手中指第二指节前端(3)叩诊时应以腕.掌关节的活动为主(4)叩击动作要灵活.下迅速.富有弹性(5)每次扣击23下,在同一部位可叩打23次 直接叩诊:二.叩诊注意事项 1.病人的体位:2.对医生的要求(1)扳指放法(2)检查顺序(3)对比检查,38,肺部叩诊,39,返回,肺部叩诊三.正常叩诊音(1)正常胸部有四种叩诊音(2)正常肺部的叩诊音及分布:正常肺部的叩诊音呈 清音,肺组织合气量的多少.胸壁厚薄及邻近 器官均可影响叩诊音.上比下浊 前胸:右肺上部比左肺上部浊,左前3.4肋间比右则浊 背比前浊 背部:背上部比背下部浊 右腋下部较浊 腋部:左腋前线下部:为鼓音(Traube区),40,肺部叩诊三.肺部定界叩诊 1.肺上界一肺尖宽度(1)检查方法:自斜方肌前缘中央部开始,先向外.后向 内均标记从清音至浊音的那一点,清音带的长度为 肺尖的宽度.(2)正常值:46cm(3)意义:缩小:见于肺结核 增宽见于肺气肿2.肺下界(1)检查方法及正常值:平静呼吸时,于锁骨中线.腋中 线.肩胛线从上向下叩,由清音叩至浊音的点:分别 为6.8肋间及第10肋骨.(2)意义:A.肺下界降低:见于肺气肿.腹腔内脏下垂,41,肺部叩诊B.肺下界上升:见于胸腔积液.隔肌上升3.肺下界移动一深几吸气与深呼气时肺下界移动的范围(1)方法:深吸气后屏气与深呼气后屏气各再叩一次肺 下界.记下从清音至浊音的那一点(2)正常值:深吸气与深呼气两点间距为68cm(3)意义:肺下界移动度正常：胸膜无粘连.肺组织弹性好 肺下界移动减弱:A.肺组织弹性减弱.(肺气肿)肺炎 B.肺萎缩:肺不张.肺纤维化 肺下界移动度叩不出:胸腔积液.积气.胸膜粘连,42,肺部听诊一.概述：（一）听诊方法：体位：坐位或卧位 顺序：肺尖上肺下肺，前胸侧胸背部 强调两侧对比听诊。（二）听诊内容：正常呼吸音，病理性呼吸音，附加音，听觉语音，胸膜摩擦音。,43,肺部听诊,44,返回,二.正常呼吸音：（一）正常三种呼吸音：,45,肺部听诊（二）影响肺泡呼吸音强弱的因素：1.呼吸的深浅：2.肺组织弹性：3.胸壁厚度：4.年龄：儿童老年人5.性别：男女，6.部位：乳房下部及肩胛下部最强，其次为腋 窝，肺尖及肺下缘区域较弱。,46,肺部听诊三.异常呼吸音：1.异常肺泡呼吸音：（1）肺泡呼吸音减弱或消失：(2)肺泡呼吸音增强：（3）呼气音延长：（4）断续性呼吸音：（5）粗糙性呼吸音：2.异常支气管呼吸音：（1）肺组织实（2）肺内大空洞（3）压迫性肺不张,47,肺部听诊3.异常支气管肺泡呼吸音：四.啰音（rale）(一)湿啰音（moist rale）1.产生机理：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物形 成水泡破裂所产生的声音，或由于小支气 管因分泌物粘着而闭陷，当吸气时突然张 开重新充气所产生的爆裂音。2.特点：断续而短暂，一次常连续多个出现，于吸气时 或吸气终末较明显，部位恒定，性质不易变，咳嗽后可减轻或消失。3.分类：粗湿啰音、中湿啰音、细湿啰音、捻发音；4.意义：见于支气管炎、支气管肺炎、肺泡炎、肺淤血 肺水肿、支气管扩张、肺梗塞等。,48,肺部听诊(二)干啰音：（rhonchi）1.产生机理：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部 分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所 产生的声音。2.特点：音调较高，持续时间长，于呼气时明显，部位不恒定，性质易变。3.分类：高调干啰音(哨笛音)、低调干啰音（鼾音）；4.意义：双侧支气管哮喘，慢支，心源性哮喘 单侧支气管结核或肿瘤,49,肺部听诊五.听觉语音（vocal resonance）：1.原理：同语颤 2.检查方法：嘱被检查者用一般的声音强度重复发“yi”长音，喉部发音产生的振动经气管、支 气管、肺泡传至胸壁，由听诊器听及。3.分类：支气管语音，胸语音，羊鸣音，耳语音。4.意义：同语颤六.胸膜摩擦音：1.原理：胸膜炎症纤维蛋白渗出沉积于胸膜胸膜 变粗糙深呼吸，出现胸膜摩擦音。2.检查方法：深呼吸动作，在前下侧胸壁和腋窝下部 听诊。3.意义：胸膜炎，肺梗塞，胸膜肿瘤，尿毒症等,50,心脏检查,51,心脏视诊,（一）、心前区隆起与凹陷正常人心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起及凹陷。异常情况：1、先心病或儿童时期风心病，心脏扩大时，左侧前胸壁向外隆起；2、大量心包积液，心前区胸壁显得饱满；3、鸡胸和漏斗胸。,52,心脏视诊,（二）心尖搏动（apical impulse）心脏收缩时，心尖冲击心前区胸壁对应部位，使局部肋间组织向外搏动。1、正常心尖搏动 位置在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内处，范围直径为2.0-2.5cm.一般可见，肥胖者或女性乳房垂悬时不易见到。2、心尖搏动的改变：（1）位置改变：,53,心脏视诊,1）生理情况下，位置可因体位改变和体形不同有所变 2）心脏疾病：左室大-左下移位，右室大-左移，可稍向上，但不向下移位，左右室大-左下移位，伴心界向两侧扩大，右位心-正常心尖搏动的镜相位置；3）胸部疾病：可向健侧或患侧移位；4）腹部疾病：可使膈肌位置升高，心尖搏动上移。,54,心脏视诊,（2）心尖搏动强度及范围变化1）生理条件下可增强或减弱2）病理条件下变化：增强：左室肥大、发热、贫血、甲亢，减弱：心肌病变、心包积液、肺气肿，负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷，见于粘连性心包炎、右室明显肥大。,55,心脏视诊,（三）心前区异常搏动1、胸骨左缘第2肋间搏动：肺动脉高压，也可见于正常青年人；2、胸骨左缘第3-4肋间：右室肥大；3、剑突下搏动：右室肥大，腹主动脉瘤；4、胸骨右缘第2肋间：升主动脉瘤或主动脉瘤。,56,心脏触诊,检查者用右手，以全手掌、手掌尺侧或示指、中指和环指并拢以指腹触诊。（一）心尖搏动及心前区搏动 1、确定心尖搏动的位置，强弱和范围；2、心尖搏动外向运动标志着心室收缩期，内向运动为舒张期；3、可确定心前区其他部位的搏动,57,心脏触诊,抬举性心尖搏动：当左室肥大时，用手指触诊，被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围增强的外向运动，称抬举性心尖搏动。,58,心脏触诊,（二）震颤（thrill）触诊时感觉到的一种细小振动，又称“猫喘”。震颤产生机制与杂音相同，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比；但过度狭窄则无震颤。有震颤一定可听到杂音，但听到杂音不一定能触到震颤。如触到震颤可肯定心脏有器质性病变，常见于某些先心病及心脏瓣膜狭窄时；瓣膜关闭不全时，震颤较少见。,59,心脏触诊,（三）心包摩擦感 心前区摩擦振动感，胸壁触诊可感知，见于心包膜生炎症时。触诊部位在心前区，以胸骨左缘第4肋间明显；收缩和舒张期皆可触知，收缩期更易触及，坐位前倾或呼气末明显；如心包渗液增多，摩擦感可消失。,60,心脏叩诊,叩心界是指叩诊心脏相对浊界心脏叩诊要领：1、遵循一定顺序：先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内；2、采取适当手法：病人坐位时，检查者左手叩诊板指与心缘平行（即与肋间垂直）；病人仰卧时，左手叩诊板指与心缘垂直（即与肋间平行）；3、叩诊力度适中。,61,心脏叩诊,心界叩诊的具体方法：心左界叩诊：从心尖搏动最强点外2-3cm处开始，由外向内，叩至由清音变为浊音时作一标记，如此向上逐一肋间进行，直至第二肋间；心右界叩诊：先叩出肝上界，于其上一肋间由外向内叩出浊音界，逐一肋间向上，抵第二肋间，分别作标记。测量前正中线至各标记点的垂直距离。,62,心脏叩诊,（一）正常心相对浊音界（cm）右 肋间 左-2-3 二 2-3 2-3 三 3-4 四 5-6 五 7-9-,63,左锁骨中线距前正中线8-10cm,心脏叩诊,（二）心浊音界的改变1、心脏本身因素：（1）左室大-心左界向左下扩大，靴形心；（2）右室大-心界向左右扩大，向左明显；（3）双室大-心界向两侧扩大，且左界向下扩大，普大心；（4）左房及肺动脉扩大-梨形心；（5）心包积液-烧瓶心。,64,主动脉型心（靴形心）,65,二尖瓣型心（梨形心）,66,三 叩诊（percussion）,2、心外因素（1）大量胸腔积液、积气-健侧心界向外移，患侧叩不 出；（2）肺实变、肿瘤-如与心界重叠，则心界叩不出；（3）肺气肿-心浊音变小，甚至叩不出；（4）大量腹水或腹腔巨大肿瘤-膈肌升高，心脏横位，叩诊时心界扩大。,67,心脏听诊,一、心脏瓣膜听诊区 1、二尖瓣区 位于心尖部，即左侧第5肋问锁骨中线稍内侧。2、肺动脉瓣区 在胸骨左缘第2肋间。3、主动脉瓣区 在胸骨右缘第2肋间。4、主动脉瓣第二听诊区 在胸骨左缘第3助间5、三尖瓣区 在胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。,68,心脏听诊,二、听诊顺序 规范顺序是按逆时钟方向依次听诊，二尖瓣区(心尖部)开始 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区。,69,心脏听诊,三、听诊内容、心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音,70,心率,每分钟心跳的次数。正常人心率范围为60一100次/min，3岁以下儿童多在100次min以上。心动过速：成人心率超过100次min，婴幼儿心率超过150次min，心动过缓：心率低于60次min,71,心律,指心脏跳动的节律。正常成人心律规整，青年和儿童心律稍有不齐，吸气时心率增快呼气时心率减慢，这种随呼吸出现的心律不齐称为窦性心律不齐，一般无临床意义。听诊能发现的心律失常的是过早博动和心房颤动。房颤听诊持点：心律绝对不规则；第一心音强弱不等；脉率少于心率，这种脉搏脱漏现象称为脉搏短绌细或短绌脉。,72,听 心音,一、第一心音1、产生机制：二、三尖瓣关闭，心室肌收缩，半月瓣开放2、听诊特点：音调低、时间长，与心搏同时，心尖部最响3、临床意义：心脏收缩期开始二、第二心音1、产生机制：肺、主动脉瓣关闭，心室肌舒张，二、三尖瓣开放2、听诊特点：音调高、时间短，在心搏之后，心底部最响3、临床意义：心脏舒张期开始,73,心音,三、第三心音1、产生机制：心室舒张早期，血液快速流入心室，室壁振动2、听诊特点：音调低3、临床意义：心室扩大，部分儿童和青少年四、第四心音1、产生机制：心房肌用力收缩产生的振动2、临床意义：病理性,74,心音强度改变,一、第一心音强度改变1、增强：二窄、高热、甲亢、心室肥大2、减弱：心肌炎、心肌病、心梗、二闭二、第二心音强度改变1、主动脉瓣区第二音增强：高血压、动脉硬化2、肺动脉瓣区第二音增强：肺动脉压力增高-肺气肿、房缺3、主动脉瓣区第二音减弱：主动脉狭窄、主闭4、肺动脉瓣区第二音减弱：肺动脉狭窄、关闭不全,75,心音强度改变,三、第一、二心音同时改变1、S1、S2同时增强：甲亢、贫血、剧烈运动2、S1、S2同时减弱：心肌炎、心肌病、心梗、心包积液、肺气肿四、心音性质改变 钟摆律、胎心律：心肌病变时,76,心音强度改变,五、心音分裂1、S1分裂：二、三尖瓣关闭不同步2、S2分裂：肺动脉瓣、主动脉瓣关闭不同步六、额外心音、舒张期额外心音及临床意义奔马律 舒张早期奔马律：病理性第三心音，心室扩张、心肌衰弱 舒张晚期奔马律：房性奔马律，冠心、高心、心肌病 重叠奔马律：左右心功能不全伴心动过速,77,心音强度改变,开瓣音心包叩击音、收缩期额外心律 收缩早期喷射音 收缩中、晚期喀喇音、医源性额外心音：起搏器,78,杂音,一、产生机制1、杂音听诊要点部位、时期、性质、传导、强度体位、呼吸、运动对杂音的影响2、杂音的临床意义,79,杂音,、收缩期杂音二尖瓣区：功能性，相对性，器质性。三尖瓣区主动脉瓣区 器质性，相对性肺动脉瓣区其他部位:室缺-胸骨左缘3,4肋间。,80,杂音,、舒张期杂音二尖瓣区：器质性 相对性 二尖瓣狭窄主动脉瓣区：主闭三尖瓣区：三尖瓣狭窄肺动脉瓣区：二窄相对肺动脉瓣关闭不全、连续性杂音：动脉导管未闭、动静脉瘘,81,腹 部 检 查,82,腹部检查,一、腹部分区及标志二、视诊三、触诊四：叩诊五：听诊六：腹部常见病变的主要症状和体征,83,84,、体表标志,、体表分区：四分法、九分法,85,视诊,、注意事项：1、室内温暧，光线宜充足而柔和。2、被检查者取仰卧位，暴露全腹。3、医师常位于患者右侧。、视诊内容1、腹部外形正常：对称、平坦，可表现为低平、饱满。异常：全腹膨隆：可见于腹腔积液，胃肠积气，腹 腔内巨大包块，气腹，妊娠，肥胖等。,86,蛙腹,87,视诊,局部膨隆：可见脏器肿大，腹内肿瘤，腹内炎性包 块，胃或肠胀气，腹壁肿块，疝等。全腹凹陷（舟状腹）：见于显著消瘦，严重脱水，恶 病质者。局部凹陷：多见于手术后腹壁疤痕收缩。2、呼吸运动 腹式呼吸减弱常因腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊辰。腹式呼吸消失常见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹等。腹式呼吸增强常为癔或胸腔疾病（积液等）。,88,视诊,3、腹壁静脉正常：一般不显露。少数正常人可表现为静脉显露异常：扩张、曲张，常见于门脉高压或上、下腔静脉梗阻等。检查静脉血流方向方法4、胃肠型及蠕动波：正常时看不出，胃肠梗阻时可见。5、腹壁其他情况：皮疹、色素腹纹斑痕、疝、脐部、腹部体毛，上腹部蠕动情况。,89,血流方向的检查,90,触诊,、触诊注意事项1、低枕，两腿屈曲，张口作腹式呼吸。2、医师立于患者右侧，两手温暧，动作轻柔。3、转移注意力，减少腹肌紧张。4、检查顺序：健侧患侧、左右、下上、浅深 5、触诊可在听诊后进行。,91,触诊,触诊方法 1、浅部触诊法2、深部触诊法,深部滑行触诊双手触诊深压触诊冲击触诊,92,触诊,93,触诊,、触诊内容1、紧张度正常时柔软。增 加：因腹膜受刺激而痉挛。板状腹：急性胃肠道穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹 膜炎，腹膜刺激而引起腹肌痉挛，腹壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板。柔面感：腹壁柔软而具抵抗力，不易压陷，见于结核性腹膜炎，癌性腹膜炎。局部腹肌紧张：急性胆囊炎，急性阑尾炎。减低或消失：见于慢性消耗性疾病，大量放腹水后，腹肌瘫痪等。,94,触诊,2、压痛及反跳痛3、脏器触诊：肝脏触诊方法：双手触诊法正常时肋下1cm，剑突下5cm，质软，表面光滑，无压痛。注意：大小，质地，表面状态和边缘，压痛，博动等情况。,95,腹部常见压痛点,96,肝脏触诊,97,触诊,：脾脏触诊 方法：双手触诊法 脾大者应注意其形态，大小，质地，表 面情况，有无压痛及摩擦感，切迹等。脾脏大小测量：轻度肿大：肋下2cm，见于慢性肝炎，伤寒，粟粒性结核，败血症等。中度：肋下2cm，但在脐水平以上，见于 肝硬化，虐疾后遗症，慢性溶血性黄疸。高度：超过脐水平线或前正中线，见于慢性粒细 胞性白血病，骨髓纤维化等。,98,脾脏触诊及大小测量,99,触诊,（3）胆囊触诊：方法：单手滑行触诊法或钩指触诊法 肿大时见于急性胆囊炎，壶腹周围癌，胆囊结石，胆囊癌。Murphy征检查方法。（4）肾脏触诊：方法：双手触诊法 正常肾一般不能触及，有时可触及右肾下 极，肾肿大见于肾积水或积脓，肾肿瘤，多囊肾。（5）输尿管点压痛,100,Murphy征检查,101,输尿管压痛点,102,触诊,4、腹部包块：注意：形态，大小，质地，压痛，博动，移动度与邻近的关系。正常腹部可触及的包块有：腹直肌肌腹和腱划：腰椎椎体和骶骨岬：乙状结肠粪块：横结肠：盲肠：右肾下极：腹主动脉,103,触诊,5、液波震颤：冲击触诊法 方法：常见于大量腹水者（3000-4000ml左右）6、振水音：冲击触诊法 正常人在餐后或饮大量液体后可有振水 音。清晨空腹或餐后6-8小时后仍有振水音则提示幽门 梗阻或胃扩张。,104,液波震颤,105,叩诊,方法：常用间接叩诊法正常：鼓音（除肝、脾等所在位置外）肝上界：右锁骨中线第5肋间，矮胖者可高1肋 间，瘦长型可低1肋间。肝下界：不易叩准。多以触诊确定 肝浊音界：扩大肝癌，肝脓肿，肝炎，多囊肝。缩小：暴发性肝炎，急性肝坏死，肝硬化，胃肠 胀气等。消失：急性胃肠穿孔。,106,叩诊,：胃泡鼓音区 明显扩大见于胃扩张及幽门梗阻。明显缩小见于心包积液，左侧胸腔积液。：移动性浊音 腹腔游离腹水1000ml：肋脊角叩诊 1、方法：2、主要检查肾脏病变，肋脊角叩痛见于肾炎、肾结石、肾结核、肾周围炎等。(七)：膀胱叩诊：尿液充盈时，耻骨上方呈浊音区，排 尿后转为鼓音。,107,移动性浊音检查,108,肋脊角叩诊,109,听诊,1、肠鸣音 正常：4-5次/分 肠鸣音活跃：10次/分，见于急性胃肠炎，胃 肠道大出血。肠鸣音亢进：次数多且响亮、高亢或金属音，见于机械性肠梗阻。肠鸣音减弱：肠鸣音少于正常或数分钟才听到一次，见于低钾，老年性便秘等。肠音消失：3-5分钟未听到一次肠鸣音，见于急 性腹膜炎，麻痹性肠梗阻等,110,听诊,2、血管杂音 主动脉杂音：腹主动脉瘤，腹主动脉狭窄，肾动 脉狭窄等。静脉杂音：见于肝癌，门静脉高压有侧支循环形 成时。3、摩擦音 正常：无 异常：脾梗塞，脾周围炎，肝周围炎等，可于深 呼吸时在相应部位吸到。4、搔弹音,111,四肢,112,(一)形态异常 1.匙状甲(koilongchia)又称反甲，其特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄、表面粗糙、干脆有条纹。常为组织缺铁或某些氨基酸紊乱所致的营养障碍。多见于缺铁性贫血、高原疾病，偶见于甲癣及风湿热。2.杵状指(趾)手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵状膨大称为杵状指。其特点为末端指(趾)节明显增宽增厚，指(趾)甲从根部到末端呈拱形隆起，使指(趾)端背面的皮肤与指(趾)甲所构成的基底角等于或大于180 机理：肢体末端慢性缺氧，代谢障碍，细菌毒素。,113,杵状指(趾)、匙状指,114,常见病1、呼吸系统疾病 支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、脓胸。2、某些心血管疾病 发绀性先天性心脏病、感染性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎。3、营养障碍性疾病 吸收不良综合症，Crohn病，溃疡性结肠炎、肝硬化。4、锁骨下动脉瘤可引起同侧的单侧杵状指。,115,3.肢端肥大症：在青春发育成熟之后(骨髓端已愈合)发生垂体前叶功能亢进，如垂体前叶嗜酸细胞瘤或垂体叶嗜酸细胞增生等使生长激素分泌增多，因骨髓已愈合、躯体不能变得异常高大，而造成骨末端及其韧带等软组织增生，肥大，使肢体末端异常粗大，称为肢端肥大症。,116,4.足内、外翻：正常人当膝关节固定时，足掌可向内翻、外翻均达35。若足掌部活动受限呈固定性内翻、内收畸形，称为足内翻。足掌部呈固定性外翻、外展，称为足外翻。足外翻或内翻畸形多见于先天性畸形及脊髓灰质炎后遗症。,117,膝内、外翻，足内、外翻,118,5.骨折与关节脱位：骨折可使肢体缩短或变形，局部可有红肿、压痛。有时可触到骨擦感或听到骨擦音。关节脱位后可有肢体位置改变、关节活动受限，如伸屈、内翻、外展或旋转功能发生障碍。,119,6.肌肉萎缩：某一肢体的部分或全部肌肉的体积缩小，松驰无力，为肌肉萎缩(muscle atrophy)现象。常见于脊髓灰质炎后遗症，偏瘫，周围神经损伤，双下肢的部分或全部肌内萎缩多为多发生神经炎、多肌炎、横贯性脊髓炎、外伤性截瘫、进行性肌萎缩。,120,7.下肢静脉曲张：多见于小腿，主要是下肢的浅静脉(大、小隐静脉)血液回流受阻所致。特点：静脉如蚯蚓状怒张、弯曲、久立者更明显。严重者有小腿肿胀感，局部皮肤暗紫、色素沉着，甚者溃疡经久不愈。常见：从事站立性工作或栓塞性静脉炎。,121,8.水肿：全身性水肿时双侧下肢水肿较上肢明显，常为压陷性水肿。双下肢非压陷水肿：甲减粘液性水肿。单侧肢体水肿多由于静脉回流受阻：血栓性静脉炎 淋巴液回流受阻：丝虫病。(非凹陷性 水肿)Lymphedema.或者象皮肿elaphantedema,122,神经系统,123,浅反射,角膜反射（corneal reflex）被检查者向内上方注视，医师用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。正常时，被检者眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。刺激一侧角膜对侧出现眼睑闭合反应间接角膜反射。直接与间接角膜反射皆消失见于患者三叉神经病变(传入障碍)直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪（传出障碍）角膜反射完全消失：见于深昏迷病人。,124,浅反射,腹壁反射 方法：病人仰卧，两下肢稍屈，腹壁放松，然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。反应：受刺激的部位可见腹壁肌收缩。上部腹壁反射消失定位于胸髓78节病损中部腹壁反射消失定位于胸髓810节病损下部腹壁反射消失定位于胸髓11 12节病损上、中、下腹壁反射消失昏迷或急腹症、肥胖、老年人，经产妇。一侧腹壁反射消失 见于同侧锥体束病损。,125,浅反射,提睾反射：用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。双侧反射消失见于：腰髓1 节病损。一侧反射减弱或消失见于锥体束损害、老年人及局部病变(腹股沟疝、阴囊水肿、睾丸炎)。,126,深反射,刺激骨膜、肌腱引起的反应是通过深部感觉器完成的，故称深部反射。,127,深反射,1.肱二头肌反射：医师以左手托扶病人屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤叩击拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢在颈髓56节。2.肱三头肌反射：(triceps reflex)医师以左手托扶病人的肘部，嘱病人肘部屈曲，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱，反应为三头肌收缩，前臂稍伸展。反射中枢在颈髓78节。,128,二.深反射,3.桡骨骨膜反射：医生左手轻托腕部，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎实，正常反应为前臂旋前，屈肘。反射中枢在颈随5 节。4.膝反射：坐位检查时，小腿完全松驰，自然悬垂。卧位时医师用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈、用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌腱。正常反应为小腿伸展。,129,深反射,跟腱反射：方法：仰卧、髋、膝关节屈曲、下肢外旋外展位，医生用左手托病人足掌，使足呈过伸位，然后以叩诊锤叩击跟腱。反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。临床意义：深反射的减弱或消失多系器质性病变，如未梢神经炎，神经根炎，脊髓前角灰质炎可使反射弧遭受损害。,130,深反射检查,131,病理反射,椎体束病损时，失去了对脑干和骨髓的抑制功能，而释放出的足和趾背伸的反射作用。1岁半的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可以出现上述反射现象。成人患者出现为病理反射。,132,病理反射,133,babinski,oppenheim,Gordon,Chaddock,病理反射,Babinski 征：病人仰卧，髋及膝关节伸直，医生手持病人踝部，用钝头竹签由后向前划足底外側，阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开。见于锥体束损害。Oppenheim征：拇指及示指沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压，(+)同Babinski征。Gordon:拇指和其它四指分置腓肠肌部位，以适度的力量捏，(+)同babinski征。Chaddock征：竹签在外踝下方由后向前划至趾跖关节处为止，(+)同babinski征。,134,二.深反射,Hoffmann 征：医生左手持病人腕关节。右手中指及示指夹持病人中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然后以拇指迅速弹刮患者中指指甲，由于中指深屈肌受到牵引而引起其余四指的轻微掌屈反应。称为阳性，为上肢锥体束征，多见于颈髓病变。阵挛：阵挛是在深反射亢进时，用一持续力量使被检查的肌肉处于紧张状态，则该深反射涉及的肌肉就会发生节律性收缩。,135,脑膜刺激征,膜脑受刺激的表现，脑炎、脑膜出血、脑脊液压力增加1颈项强直：病人仰卧，以手托扶病人枕部作被动屈颈动作，以测试颈肌抵抗力。抵抗力增加：颈椎病、骨折、也可阳性。2.Kernig征：病人仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135以上，伸膝受限，疼痛、屈肌痉挛为阳性。3.Brudzinski:病人仰卧，下肢自然伸直，医生左手托住病人枕部，一手置于病人胸前，然后使头部前屈，两侧膝关节、髋关节屈曲为阳性。,136,四、脑膜刺激征,137,Kernig征,Brudzinski,