郑州市医疗保险政策大全.ppt

第一部分：社会保险法,第二部分：城镇职工基本医疗保险,三个阶段1、探索阶段2、建立阶段3、完善阶段,改革的原则：基本保障广泛覆盖双方负担统帐结合属地管理,筹资（一）用人单位缴费率为工资总额的8%，职工个人缴费率为本人工资收入的2%（二）退休人员较多的单位要为超过30%（退休人员占在职人员的比例）以上的退休人员，按上年度全市职工平均工资的80%一次性缴纳过渡性基本医疗保险费。（三）个体劳动者按上年度全市职工平均工资的6（5.6）%缴纳基本医疗保险费，不建立个人帐户，取消体检规定，六个月待遇等待区改为缴费慢三个月后可享受医保待遇。,统筹基金和个人帐户：（一）个人帐户：1、职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。2、用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分按不同年龄段以不同比例划入个 人帐户：A、45岁以下的在职职工按本人缴费工资的1%划入；B、45岁以上（含45岁）的在职职工按本人缴费工资的2%划入；C、退休人员按本人基本养老金或退休费的4.5%划入。3、个人帐户归个人所有，可以结转使用和继承（二）统筹基金：单位缴费划入个帐户后的剩余部分（三）支付范围：统筹基金主要用于支付住院医疗费用，个人帐户用于支付门诊医疗费用。分别核算，不得互相挤占。,基本医疗保险待遇（一）门诊医疗待遇（二）住院医疗待遇（定点医疗机构）：1、起付标准：一、二、三类定点医疗机构起付标准分别为300元、600元、900元）。参保人员在一个年度内第二次及其以后住院，起付标准降低50%。2、统筹基金最高支付限额：60000元。3、统筹基金支付比例：参保人员在一、二、三类定点医疗机构住院，在职人员统筹基金支付比例分别为95%、90%、85%；退休人员统筹基金支付比例分别为97%、95%、93%。4、超过统筹基金最高支付限额：参保人员每人每年缴费80元，在一个保险年度内商业保险公司最高赔付额为18万元，赔付比例在定点为90%，在非定点为85%。年总支付额由21万元，提高到24万元,门诊规定病种管理办法（一）为什么要制定“门诊规定病种”管理办法（二）“门诊规定病种”范围、报销比例、报销定额标准 限二类以下定点医疗机构,门诊规定病种管理办法“门诊规定病种”范围、报销比例、报销定额标准 郑州市职工医疗保险门诊规定病种共有22个，每人最多可申报两个病种，报销比例为75%，每个门诊规定病种每月报销标准如下：1、恶性肿瘤门诊放化疗无定额标准2、慢性肾功能不全（失代偿期）2500元。3、异体器官移植抗排异治疗术后01年，统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额4900元。术后13年，统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额3500元。术后3年以上，统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额2800元。4、急性脑血管病后遗症100元。5、伴严重并发症的糖尿病150元。6、肝硬化（肝硬化失代偿期）150元。7、心肌梗塞型冠心病140元。8、高血压病期100元。9、慢性支气管炎肺气肿80元。10、类风湿性关节炎100元。11、慢性心功能不全（心功能级）100元。12、结核病100元。13、精神分裂症100元。14、再生障碍性贫血140元。15、系统性红斑狼疮140元。16、甲状腺亢进100元。17、强直性脊柱炎150元。18、肺间质纤维化150元。19、帕金森氏症150元。20、慢性肺源性心脏病100元。21、血友病1200元。22、慢性丙型肝炎2000元。（治疗期最长12个月）,申报门诊规定病鉴定时间安排表,医疗服务管理：（两个定点三个目录）（一）两个定点：1、数量及分布 定点医疗机构239家 定点零售药店638家 2、目的：规范医疗服务行为 引入竞争机制：三个自主权，三个竞争,（二）三个目录：1、药品目录：分甲类、乙类及丙类（自费）2、诊疗项目：分准予支付、部分支付及不予支付 3、医疗服务设施范围及支付标准：分准予支付、部分支付及不予支付 基本医疗保险医疗服务设施费主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。床位费最高支付标准分别为25元/床日。参保人员的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费按基本医疗保险的规定支付；高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付，超出部分由参保人员自费。医疗收费标准由省物价和省卫生行政部门确定。为了使参保人员在使用药品和诊疗项目方面享有充分的自主权和知情权，我市规定，定点医疗机构使用药品目录以外的药品和“乙类目录”药品、支付部分费用的诊疗项目和不予支付费用的诊疗项目，应经患者本人或家属签字同意，否则，发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。4、部分医疗康复项目纳入医疗保障范围：个人支付比例40后统筹基金按规定支付（居民医保个人支付50）。九个康复项目分别是：运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、语言训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定。,国有破产困难企业退休人员大病统筹医疗保险（一）范围和对象1、市属国有（集体）破产企业的退休人员。2、市属国有（集体）困难企业的退休人员。3、在失业保险经办机构办理退休手续的原国有企业的失业人员。4、郑政文2011113号，补充规定：曾在市属国有（集体）破产、困难企业工作，与企业解除劳动关系，截至2007年12月31日男职工满50岁、女职工满40岁，在上述企业工作满15年，在职介中心、人才交流中心、失业中心、养老保险经办机构办理退休手续时无用人单位，未参加职工医保的人员，由档案存放单位负责初审申报,（二）筹资标准和渠道破产、困难企业退休人员大病统筹医疗保险筹资标准，按郑州市上年度在岗职工平均工资的6%筹集，个人账户按上年度退休费发放标准的4.5%筹集。资金来源渠道为：破产企业退休人员大病统筹医疗保险费由市财政提供；困难企业退休人员大病统筹医疗保险费企业无力解决的，可由企业提出申请，经市国资委审核同意后，向市财政部门借款，待企业经营好转时由企业归还。（三）享受待遇*建立个人帐户：按照上年度退休费的4.5%划入*在住院、门诊规定病种治疗及家庭病床、外地就医等医疗费用，按照郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定享受基本医疗保险统筹基金支付待遇。,个体劳动者医疗保险（一）范围和对象 1、参加养老保险并按时缴费，未达到退休年龄的个体从业或无业人员 2、有工作单位但单位没有办理医疗保险，养老金按时缴纳的从业人员（二）筹资标准和渠道 个体劳动者医疗保险筹资标准，按郑州市上年度在岗职工平均工资的6(5.6)%筹集。（三）享受待遇 1、不建立个人帐户，一般门诊医疗费用由个人负担。2、在住院、门诊规定病种治疗及家庭病床、外地就医等医疗费用，按照郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定享受基本医疗保险统筹基金支付待遇。3、办理退休时实际缴费年限须达到：男25年，女20年，不足缴费年限要一次补足缴费年限，享受退休人员统筹基金支付待遇。,农民工医疗保险办法 郑人社201023号关于印发郑州市农民工参加基本医疗保险办法的通知。农民工：是指具有农村户籍，在国家规定的劳动年龄内且有劳动能力，与本市城镇用人单位形成劳动关系的劳动者。原则：低费率、保大病、保当期、以用人单位缴费为主 费率：本市上年度在岗职工年平均工资的0.8%待遇：1、不建个人账户，缴纳的医保费全部纳入统筹基金；2、住院起付线同职工医保，统筹基金支付比例：一类80%、二类75%元、三类70%元；3、一个年度内最高限额10万元。失业人员医疗保险办法：根据人社部发201177号关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知，郑人社失业20115号规定，从2011年7月1日起，失业人员在领取失业金期间由经办机构统一办理参加职工医疗保险，单位和个人应缴医保费由失业保险基金承担，个人不再享受失业保险医疗待遇。,外地就医、急诊、转诊1、外地就医人员：指在外地居住一年以上退休人员和用人单位委派在外地工作一年以上的在职人员。在省、市、县级定点医疗机构住院的，统筹基金支付比例在职职工分别为70%、75%，80%，退休人员分别为78%、80%、82%；超过统筹基金最高支付限额的符合规定的医疗费用，商业补充医疗保险赔付比例为75%。统筹基金最高支付限额、商业补充医疗保险最高赔付限额按有关规定执行。,2、急诊（1）参保人员在定点医疗机构经：门诊紧急诊治后不需要住院的，其急诊费用由个人负担；经门诊紧急诊治后入院治疗的，其急诊费用可并入住院费用结算；经门诊紧急抢救无效死亡的，其符合基本医疗保险规定的急诊费用，统筹基金支付80。（2）参保人员在非定点医疗机构（或外地医疗机构）急诊住院的，应在住院一周内告知医疗保险经办机构；住院费用起付标准按三类医疗机构执行，乙类药品的首付比例费用和支付部分费用的诊疗项目的首付比例费用纳入统筹基金支付范围，自费费用仍由个人负担。统筹基金支付比例在职职工为70%退休人员为78%，超过统筹基金最高支付限额的符合规定的医疗费用，商业补充医疗保险赔付比例为75%。在非定点医疗机构（或外地医疗机构）发生的门诊费用和非急诊住院费用，由个人负担，个人账户和统筹基金不予支付。3、转诊：指转外地、定点医疗机构之间、定点与非定点（包括外地）之间（1）转外地及非定点：经三类或二类专科定点医疗机构检查、会诊仍不能确诊治疗的，由经治医师填写转诊申请表，转出科室主任、医疗机构医保办签字，医保中心审批，一般治疗期不超过两个月。（危重病人可先转诊，转诊后3日内按上述办法办理手续），住院7日内办理转院的视为连续住院（2）定点转定点：住院3日内办理转院手续的，视为连续住院，不在支付起伏标准，支付标准同急诊支付比例。上述情况除定点医疗机构之间转院外，其他均需个人垫支，每季度末月20日前将相关材料报送到医保中心，次月的18至22日领取报销费用，与休息日向后顺延。,（十）不属基本医疗保险的范围情况：,1、出国或港、澳、台地区期间发生的医疗费2、交通肇事及医疗事故发生的医疗费3、因违法犯罪为打架、斗殴、酗酒、自杀、自残发生的医疗费社会保险法第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。,第二部分：生育保险,一、有关法律、法规、规定 1、劳动法 2、人口与计划生育法 3、中国妇女发展规划纲要 4、河南省人口与计划生育条例 5、劳动部关于发布企业职工生育保险试行办法的通知（劳部发1994504号）6、郑州市城镇职工生育保险暂行办法（郑政200222号）7、河南省职工生育保险办法（2008年河南省人民政府令第115号）二、统筹层次：市区统筹和县（市）统筹，以后逐步过渡到全市统筹,二、筹资原则及比例：（一）原则：生育保险：以支定收，收支平衡。（医疗保险：以收定支，收支平衡。）（养老保险：以支定收，略有节余，留有部分积累。）（工伤保险：以支定收，收支平衡，差别费率，浮动费率。）（二）比例：1、机关及财政全供事业单位每月按本单位职工工资总额的0.6(0.5)%缴纳职工生育保险费。2、其他用人单位每月按本单位职工工资总额的1%缴纳职工生育保险费。3、职工个人不缴纳生育保险费。4、保底封顶。,三、享受生育保险待遇的条件（同时具备三个）（一）所在单位参加生育保险并按照规定履行了缴费义务；（二）符合国家计划生育政策；（三）在定点医疗机构生产，或在定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构实施计划生育手术。,四、生育保险待遇：主要有三大项 一是生育津贴 二是生育医疗费 三是计划生育手术费,（一）生育医疗费和计划生育手术费支付标准,（二）生育津贴（按1缴费比例的单位）,就医登记卡：女职工怀孕5个月内到医疗保险经办机构办理登记手续，领取生育保险登记卡。办理登记手续应提供以下材料：（一）准生证原件和复印件；（二）身份证原件和复印件；（三）社会保障卡；（四）一寸彩色照片一张。不支付范围：下列生育、计划生育手术医疗费用，生育保险基金不予支付：（一）不符合计划生育政策规定的；（二）不符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目规定的；（三）治疗生育合并症的医疗费用；（四）因医疗事故造成的医疗费用；（五）治疗不孕症发生的医疗费用；（六）婴儿发生的各项费用；（七）实施辅助生殖术（如试管婴儿）发生的医疗费用；（八）在国外及港、澳、台地区发生的医疗费用；（九）不属于生育保险医疗服务范围内的医疗费用。,服务范围 生育保险基金按照项目付费方式支付的生育医疗费，参照郑州市城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的规定执行。其他待遇 1、参加生育保险1年以上不满3年的女职工，与用人单位依法解除或者终止劳动关系后，在24个月未就业期间生育或者实施计划生育手术的，生育或者实施计划生育手术的医疗费用从生育保险基金中支付。参加生育保险3年以上的女职工,与用人单位依法解除或者终止劳动关系后未就业,生育或者实施计划生育手术的医疗费用从生育保险基金中支付。2、男职工的配偶无工作单位,符合国家和省计划生育规定生育的,从生育保险基金中支付一次性生育补助金。生育补助金标准为男职工所在统筹地区生育保险基金上年度按规定支付的人均生育医疗费用的50%。,城镇居民医疗保险,一、城镇居民医疗保险制度的原则“低费率、广覆盖、保基本、多渠道、多层次、可持续”,二、关于参保对象和条件 1、具有郑州市城镇户籍不在城镇职工基本医疗保险和新农合覆盖范围内的居民。主要包括学龄前儿童、中小学生、职工家属、无业人员、转为城镇户籍的被征地农民、享受城市最低生活保障的人员、丧失劳动能力的残疾人、无收入的孤寡老人、孤儿等。2、郑州市城区全日制在校大中专学生。包括市属、省属、部属全日制在校大中专学生。3、2007年1月1日后，男60周岁女55周岁及以上户籍迁入本市的人员参加居民基本医疗保险，应当满二年且其子女具有本市户籍。（异地享受养老金或退休金待遇，退休后户籍迁入本市的人员，不属于本办法的参保范围。）4、农民工在郑上学子女。与郑州市市区单位签订劳动合同的农民工，其在郑州市市区上学的子在原籍未参加新型农村合作医疗的，可以自愿在郑州市参加城镇居民医疗保险，由所在学校到市医疗保险经办机构统一办理。,三、城镇居民医疗保险基金筹集城镇居民医保筹资标准、财政补助标准、个人缴费一览表,四、门诊医疗费用报销,自2012年1月1日起，50元/人、年的标准建立居民门诊统筹基金（不划拨个人账户），居民持医保卡在我市定点社区卫生服务中心（站）、一类、二类定点医疗机构发生的门诊费用可直接在医院报销（未持卡发生的门诊费用不予报销），报销比例分别为社区卫生服务中心（站）60%、一类50%，二类40%。门诊最高报销限额为200元/人、年，不设起付线，限当年使用，下年度不结转、不累计。,五、关于医疗保险待遇 1、门诊待遇一般居民门诊医药费由个人帐户支付，个人帐户资金用完后由个人负担。对大学生建立门诊医疗费统筹制度。2、住院待遇郑州市城镇居民基本医疗保险住院待遇一览表,3、建立缴费年限与待遇水平挂钩机制1）参加城镇居民基本医疗保险和补充医疗保险的居民,连续缴费每满3年,其住院和门诊规定病种范围内发生的符合规定的医疗费用,城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额在原来的基础上增加5000元,补充医疗保险基金的最高支付限额在原来的基础上增加5000元;2）以后,每连续缴费满3年,基本医疗保险和补充医疗保险的最高支付限额再各增加5000元;3）以此类推,但基本医疗保险和补充医疗保险的最高支付限额最高只能分别增加20000元；4）中断缴费的,中断缴费年限不得超过3年,否则,再次参保时连续缴费年限重新计算。,4、三个“门诊规定病种”待遇恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能不全（失代偿期）门诊透析治疗、异体器官移植门诊抗排异治疗的医疗费用，统筹基金支付60%，其中对慢性肾功能不全（失代偿期）透析治疗和异体器官移植抗排异治疗的门诊费用实行定额管理。慢性肾功能不全（失代偿期）门诊透析治疗月统筹基金最高支付限额为1500元；异体器官移植门诊抗排异治疗月统筹基金最高支付限额：术后01年为2000元；术后13年为1400元；术后3年以上为1000元。5、享受医疗保险待遇时间每年7月1日至12月20日缴纳下年度医保费，按时足额缴费的新参保居民，元月一日起享受住院医疗保险待遇和门诊规定病种待遇，没有等待期；6、外地和非定点报销问题在外地医疗机构就医发生的住院医疗费用和除急诊外在本市非定点医疗机构发生的住院医疗费用，统筹基金不予支付。但在基本医疗保险有效期内，全日制在校大中专学生放假回原籍及实习地发生的住院费用，按本市三类定点医疗机构支付标准结算。,婴儿出生当年参加城镇居民医疗保险 凡具有郑州市城镇户籍的、在参保时不满一周岁的新生儿可随时参加当年的居民医保，个人缴费金额不变，出生当年参保的各级财政补助由市、区两级财政负担。本年度出生的婴儿，本年度参保且足额缴纳医保费后，医疗保险待遇从出生之日起开始享受。参保居民符合计划生育政策可享受生育医疗补助参加城镇居民医疗保险的妇女，符合计划生育政策并在定点医疗机构住院分娩的，生育医疗费用实行定额补助，补助标准为：顺产800元；剖宫产1500元。,目前我市医疗保险制度建设及实施中存在的问题及思考,一、医疗保险政策完善问题医疗保险制度建设和实施循序渐进-从无到有、从少到多、从低到高。当前，医疗保险制度存在的突出问题：一是在保障公平性方面，二是在适应流动性方面，三是在保障可持续性方面。二、参保率问题1、职工医保（非公有制企业、私营企业）2、个体医保3、居民医保三、信息系统建设问题四、满足基本医疗需求与控制医疗费用不合理支出相统一的问题1、医疗费用支出情况2、控制医疗费用不合理支出的措施,1.住院率,全国9.9%全省职工9.6%,全省5.9%,全省22.4%,2.次均住院医疗费,第三部分：城镇医疗保险制度改革的主要任务,（一）明确医疗保障制度建设的目标和框架体系 1、目标-人人享有基本医疗保障，即用3年的时间，基本实现城镇职工基本医保、城镇居民基本医保和新农合覆盖城乡全体居民，参保率均达到90%以上；到2020年，建立比较健全的医疗保障体系。2、医疗保障体系的整体构架-即“三纵三横”的主干结构。“三纵”，即城镇职工基本医保、城镇居民基本医保和新农合，分别覆盖不同群体，是基本医疗保障体系的主体部分。“三横”，即主体层、保底层和补充层。三项基本医疗保险制度构成了主体层；城乡医疗救助和社会慈善捐助等制度对困难群众参保和个人负担给予帮助，构成保底层；对于群众更高的、多样化的医疗需求，通过补充医疗保险和商业健康保险来满足。这一基本框架具有鲜明的中国特色，明确了医疗保险制度是我国医疗保障体系的主体，着眼于实现基本保障，也兼顾不同人群的需求。,（二）明确扩大医疗保险保险覆盖面的措施 一是增加财政投入。3 年内各级财政总计投人8500 亿元，其中很大部分是直接投入基本医疗保险领域。如中央财政对困难地区的国有关闭破产企业退休人员参保给予适当补助，帮助地方将关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入城镇职工医保；政府对符合就业促进法规定的就业困难人员参加城镇职工基本医疗保险的参保费用给予补贴；2010 年，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120 元，等等。二是全面开展城镇居民医疗保险工作。2009 年全面建立城镇居民基本医疗保险制度，比原定计划提前了一年，并将在校大学生全部纳入城镇居民医保范围。这样，3 项基本医疗保险制度构成的医疗保险网，将真正实现在制度上、地域上覆盖城乡全体居民。三是打通各项医疗保障制度的衔接通道。做好城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡医疗救助之间的衔接；灵活就业人员可选择参加城镇职工医保或城镇居民医保；参加城镇职工医保有困难的农民工，可自愿选择参加务工所在地的城镇居民医保或户籍所在地新农合。这些政策，增加了制度的灵活性和可选择性，有利于尽快实现人人享有医疗保障的目标。,（三）明确提高保障水平、减轻群众负担的政策 当前基本医疗保障水平总体不高，一些患重大疾病的人民群众医药费用负担还比较重；城镇居民医保和新农合基金不支付普通门诊医疗费用，部分慢性病患者尤其是老年患者反映门诊医疗费用负担重。针对这些问题，中央的医改文件提出要从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障水平。一是提高医疗保险基金最高支付限额。有效减轻大病重病患者的负担，充分发挥医疗保险的保障功能。二是逐步提高政策范围内的住院费用报销比例。在认真测算、充分考虑基金承受能力和福利刚性特点的基础上，稳步提高。三是逐步扩大门诊费用报销范围，提高支付比例。将常见病、多发病等普通门诊纳入基本医疗保险支付范围，要认真进行制度设计，提出有效的管理措施。另外，中央的医改文件还提出，要随着经济社会发展，逐步缩小各项制度之间保障水平的差距，最终实现制度框架的基本统一。,（四）明确探索医保事业可持续发展的管理运行机制 医疗保障作为覆盖全民、伴随终生的一项基本保障制度，要保证待遇水平的稳定和基金平稳运行，必须加强医疗服务管理和基金管理，建立有利于可持续发展的管理运行机制。对此，中央的医改文件明确3 方面内容：一是探索建立新的医疗服务价格和成本控制机制。针对部分医药服务价格虚高的情况，提出要鼓励地方积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，合理确定药品、医疗服务和医用材料支付标准，控制成本费用。这就赋予了医保经办机构可以代表参保人与医药服务提供方进行谈判的责任，有利于发挥集团购买优势，得到质量优良、价格合理的产品或服务。二是完善科学有效的付费结算机制。针对部分医疗服务不规范、成本控制不力的问题，提出要完善医疗保险支付办法，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，进一步建立有效的激励约束机制，调动医疗机构和医生控制医疗服务成本的主动性和积极性。三是建立医保基金有效使用和风险防范机制。针对部分地方医保基金结余总量较大、医保统筹层次低、共济能力不强等情况，提出各类医保基金要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则；要合理控制城镇职工医保基金、城镇居民医保基金的年度结余和累计结余，结余过多的地方要采取提高保障水平等多种有效的办法，把结余逐步降到合理水平；要提高统筹层次，建立基本医疗保险基金风险调剂金制度；基金收支情况要定期向社会公布。,探索与实践,九江市实行的是“动态管理，均值结算，监控质量，违规扣罚，重奖结余，少补超支”的结算办法。具体内容是：将所有的定点医院按其等级、规模划分为不同类别。对每一类别的医院，每月由计算机计算出同类医院平均门诊、急诊人次费用，平均住院床日费用和平均住院天数，以此作为动态定额结算标准。医疗保险经办机构按下列方法对每一家医院结算医疗费用：门诊费用本医院门诊人次同类医院平均门诊人次费用住院费用本医院住院人次同类医院平均床日费用平均住院天数 医疗保险经办机构对医疗机构的医疗费用采取后付制，医疗费用是一个每月末才能由计算机统计出来的动态数值，在结算期内是一个未知数。对各医院发生的实际医疗总费用高出定额标准的部分，由医疗保险经办机构承担30，医院承担70；低于定额标准的差额部分，由医疗保险经办机构奖励其70。,镇江市使用的是“总量控制，定额结算，预算拨付，弹性决算，考核奖励”的单元定额（平均费用）结算同费用总额预算控制相结合的支付方式。主要内容是：（1）以收定支，确定总量。将实际筹集的医疗保险基金，除提取一定比例的综合调节金外，其余作为当年的医疗费用总量。（2）总量控制，按块分配。将总量基金按市区医院、企事业单位医疗机构及外地费用分成三块，并分别对其进行总量控制。（3）把定额结算与总量控制结合起来。在总量控制的前提下，定额结算，并实行浮动定额结算办法。医院实际发生费用低于定额（平均门诊或住院费用）的，按实际费用结算；实际费用高于标准定额的，按标准定额结算。（4）预算拨付。平时按医院当年总控指标的一定比例拨付，医院实际发生费用达到总量指标时，停止预算拨款，年终统一决算。（5）弹性决算。年终决算时，由医保部门按总控指标与各定点医院确定决算比率，实结医疗费用。在实行平均人次标准定额的同时，对疑难杂症和应用新技术、新项目的医疗费用定额适当放宽。（6）考核奖励。对医疗机构执行总量控制、定额结算计划的医疗行为进行考核奖励。,海南省是采用总额预付制的典型代表，并且取得了较好的效果。海南省从1997年起实行以总量控制为核心的共济基金预付制，社会保障机构对承担医疗保险业务较多的海口市六家医院，实行新的共济基金结算方法，即共济账户医疗费用总额预付制。对其他一些规模较小、费用不大的医院仍然采用事后报账、审核支付的服务项目后付制。总额预付制的主要内容是：（1）社保机构与定点医院在每年年初签订当年的预算合同。合同根据医疗需要和基金承受能力，综合考虑影响医疗费用变动的各种因素，合理确定共济账户的支付预算指标，下达到定点医院。（2）根据医疗费用预算指标的完成情况，实行“结余奖励，超支分担，总量封顶”的结算办法。共济账户医疗费用预算每年一定，按月结算，年终决算。社保机构按月向定点医院分配额度，定点医院每月定期将上个月的医疗保险患者住院治疗情况报社保机构，社保机构再将上月分配额度资金划拨给定点医院，年终如有结余，结余部分的90归医院用于医疗事业的发展。符合医疗保险规定的合理超支，在年度定额10以下的部分，医院分担30，医保机构负担70；合理超支1020的部分，由医院和医保机构各承担50；超支 20以上的部分，完全由医院承担。（3）建立医疗服务质量考核办法。规定医院必须完成基本的医疗业务量，对执行医疗费用预算指标过程中的医疗服务质量，实行十项三级百分制考核，直接与医院费用预算资金兑现挂钩。例如，制度规定，医院只能在共济账户支付的收治入院人次达到上年度实际收治人次90以上，并且实际发生支出达到预算指标90以上时，才能兑现结余奖励。这样做的目的是防止医院过度控制医疗服务而损害患者的利益。,上海市实行的是以“总量控制，结构调整”为基础的按项目付费制。其基本要点是：确定医院医疗费用的增长总量，医院超出总量的收入全部上缴，同时，处以5倍10倍的罚款；提高技术劳务收费标准；规定药品收入在总收入中的比重。深圳市针对不同的医疗服务项目、病种和医疗机构，使用不同的费用支付办法。对门诊和住院分别使用门诊人次定额、住院床日平均费用和住院天数的付费制。对某些专科医院和专科疾病试行按病种付费的方法，如对结核病医院的结核病和心血管专科医院的七种心脏外科手术采用病种结算办法，对每个病例定额包干，多余留用，超支不补。医疗费用结算方式的选择，对有效控制医疗费用，保证统筹基金收支平衡，规范医疗服务行为，保障参保人员的基本医疗，都具有十分重要的作用。,（五）明确提高医疗保险管理服务水平的具体措施 中央的医改文件着眼于提高医疗保险管理服务效率，降低服务成本，方便群众，明确了几项措施：一是进一步完善基本医疗保险管理体制。针对目前城乡基本医疗保险管理资源分散，社会保险经办服务能力难以适应事业发展的需要等问题，提出探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，并逐步整合基本医疗保障经办管理资源，实现城乡基本医疗保险行政管理的统一。二是适应流动性增强的社会结构，完善医疗保险管理服务办法。要建立异地就医结算机制，探索异地安置退休人员就地就医、就地结算的办法。制定基本医疗保险关系转移接续办法，解决农民工等流动就业人员基本医疗保障关系跨制度、跨地区转移接续问题。三是完善医疗保障信息系统。信息系统应包括基金管理、费用结算与控制、医疗行为管理与监督、参保单位和个人管理等业务功能，加强医疗保险和医疗救助信息系统建设，实现与医疗机构信息系统的对接，积极推广“一卡通”，实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算。四是探索管理服务的新途径。中央的医改文件明确提出，政府要提供必要的资金，保证相关经办机构正常经费；同时，医疗保险管理机构积极探索购买服务的方式，委托有资质的商业保险机构、社区、社会中介组织等社会组织承担部分管理服务内容。这为解决医保经办能力不足的问题提供了新思路。另外，中央的医改文件着眼有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题，对公共卫生服务体系、医疗服务体系和药品供应保障体系建设也提出了一揽子政策措施。比如说要逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊；要加快建立以国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系；要推进医药分开，逐步改革以药补医机制；要完善医疗服务和药品价格形成机制等等。这些政策措施都涉及医疗保险的医疗服务管理。医保战线工作人员要从维护参保人权益的角度，积极参与各项政策的贯彻落实，同时要充分利用这些政策，完善医疗保险医疗服务管理措施。,第四部分：美国医疗保险制度及改革,一、美国医疗保险制度简介美国没有全民的医保体系。根据医保资金的来源其医保体系大致可以分为三个组成部分：1、政府医疗保险计划 政府医疗保险计划主要包括Medicare、Medicaid、以及现役军人、退伍军人及家属和少数民族享受的免费医疗，这部分保险费用的部分或全部由政府提供。Medicare：联邦医疗照顾计划。为65岁以上的老人和65岁以下某些残疾或肾衰竭的病人及接受社会救济部门与铁路工人退休计划救济的人提供的全国统一医疗保险计划。由联邦政府负责管理，各州间政策统一。Medicare目前承担了大约4400万人的医疗保险，随着二次大战后婴儿潮中出生的人步入老年，估计在25年后美国享受这一保险计划的人将上升至7700万人。Medicaid：联邦医疗救济计划。政府向收入低于贫困线的65岁以上老年人、残疾人和有幼儿的家庭提供医疗服务的救济措施。联邦政府提供一部分项目经费，各州根据本州居民的收入水平来确定获得医疗援助的资格、标准及保险的覆盖范围。CHIP：联邦儿童医疗保险计划。向低收入家庭的儿童提供的基本医疗保障。其目标人群是那些家庭收入不符合医疗援助准入条件但又不能负担私人医疗保险的家庭的儿童。现役军人、退伍军人及家属和少数民族享受的免费医疗，这部分保险费用全部由联邦政府提供。2、雇主为雇员提供的医疗保险 美国法律规定，全职雇员超过7人的公司，雇主必须为全职雇员及其家属购买医疗保险，雇员本身也要负担比较少的一部分费用。这是第二次世界大战遗留下来的产物。当时由于工资管制，雇主们通过提供医疗保险做为额外的福利以吸引员工，从而使这一方式逐渐普及。从目前来看，雇主提供的医疗保险覆盖了美国四分之三的工薪阶层，包括其配偶及亲属，共1.6亿美国人口。3、个人投保 没有雇主也没有资格享受政府计划的人可以花钱加入保险公司提供的医疗保险计划。在美国大约有1000万人是通过个人购买的形式来拥有医疗保险。然而，个人投保不享有税收优惠，而且保费根据个人的年龄和健康状况有很大的差别。那些健康状况很差，预计会有较大医疗支出的申请人往往会被保险公司拒之门外。总体特点：美国的医疗服务和医疗保险都是由市场主导的，专家们称之“双市场”，完全的市场机制必然会出现市场失灵，因此存在以下问题：,2010年3月23日，在美国首都华盛顿白宫，美国总统奥巴马签署医疗保险改革法案，美国民主党人努力多年的全面医改目标终于将实现。新华社记者张军摄美国总统奥巴马3月23日在白宫签署了医疗保险改革法案，这标志着奥巴马历经一年多来推动的内政重头戏成功收场，为美国实现医疗保障的全民覆盖铺平了道路。该法案被称为美国社会保障体系45年来最大变革，将对个人、企业和政府产生深远影响，以下为法案核心要点：,三、美国医疗保险制度改革的主要内容 2010年3月21日，美国国会众议院当日以220票对211票的结果通过“预算协调”议案，完成医改立法“两步走”中的第二步。至此，最终版本医改法案已在众议院获得通过。在美国历史上，医疗改革是个不可轻触的雷区。从上世纪30年代以来，历届美国总统从罗斯福、杜鲁门，到肯尼迪、克林顿都曾信誓旦旦要实现全民医保，可无一不是以失败告终。因此，分析人士认为，奥巴马政府医改方案的通过是“历史性”的，改写了美国“百年医改”史。改革核心 高支出、低效率、欠公平是美国医疗体系的三大积弊。奥巴马医改的核心是实现“全覆盖”和“低成本”，即通过适当的政府干预实现全民覆盖，改善医疗体系作为公共产品的公平性；通过调整医保支出结构，削减不必要开支，提高医保体系运行效率，在实现低成本的同时提升效率。覆盖范围 向中产阶级提供税收减免，扩大针对低收入群体救助计划覆盖范围，使目前4600万没有医疗保险的美国人获保，医保覆盖率升至95%左右。这一规定将于2014年生效。对于年收入低于43320美元个人和低于73240美元三口之家，联邦政府将给予医保补贴。保险商与雇主 加强监管，规定保险公司不得以投保者过往病史为由拒保或者收取高额保费；不得在投保人患病后单方面终止保险合同；不得对投保人终身保险赔付金额设置上限等。雇佣超过50名员工的企业必须向员工提供医保；子女可以享用父母的医保服务至26岁。将建立以州为基础的医疗保险交易所，小企业和个人可在交易所里通过联合议价，享受与大公司员工或联邦政府雇员同样优惠保险费率。政府干预 创设“医疗保险费率管理局”，监管保险公司保费政策，监督和评估各保险公司保险费率调整，有权否决不合理的保费上调计划。政府将对为员工购买医疗保险的小企业减免税收。向各州提供资金，帮助它们改革医疗事故处理体系；采取措施防止医疗体系内的浪费、欺诈和渎职行为等。很多有工作的穷人赖以生存的社区医疗中心也会得到更多的资金支持。资金问题 政府将对高收入群体加征个人所得税并对高额保单加征消费税。其中，政府对年收入超过20万美元的个人和年收入超过25万美元的家庭加征个人所得税，税率从原来的1.45%提高至2.35%。征收“豪华保单”税，对保单超过1.02万美元的个人和超过2.75万美元的家庭征收40%消费税，这一规定暂定从2013年开始执行。医改实质 医保作为特殊的公共产品，首先要通过制度安排保证其对民众的公平性和适宜性，也要通过引入市场竞争提升质量。正因如此，大部分发达国家采用了社会医保为主、商业保险为辅的体系，兼顾公平与效率。奥巴马力推新医改，实质上是在反思和定位政府和市场在医保体系中的地位和作用。,第五部分：神木医保-绝不是全民免费医疗,神木医保绝不是全民免费医疗 自2009年3月以来，许多媒体（报纸、电视、广播、网络）报道了陕西省神木县的医保制度，有真有假、有虚有实,或半真半假、半虚半实，特别是有些媒体不理解国家的大政方针政策，不了解神木医保的实质，曲解神木模式，认为神木医保是“全民免费医疗”，混淆视听，扰乱了人们的思想，误导了人们的行动，危害极大。如：健康报2009年6月5日标题为全民免费医疗的神木版本。文中报道：“今年3月1日，陕北诞生了全国第一个全民免费医疗县榆林市神木县，免费医疗为彻底解决老百姓看病贵问题提供了政策保障，所以有人欢呼它是新医改的标杆”。那么神木医保究竟是什么情况？今天我想给大家展示一个“真实的神木”。一、既不是全民医疗 在神木工作、居住的非神木户籍人员，非参保人员（个人不愿意参保），中央、省、市驻该县企、事业工作人员，均不在“全民”之列。二、更不是免费医疗（一）进口不是免费（参保时）参保时个人必须交费，公务员为10+2；企业为8+2；合作医疗个人缴纳10元（城镇居民、农民政策统一）。（二）出口不是免费（享受待遇时）1.有起付线。起付线乡级医院200元，县级医院400元，外地医院3000元。2.有报销比例，不是100%全报。2009年乡镇卫生院的报销比例平均78%，县级医院84%。研究数据表明，医保报销比例在 70%80%比较适宜，再高了，分担机制就会失灵。3.有封顶线（有限责任政府）。封顶线为30万元，2009年超过此封顶线的只有1人，该县人口42万人，占1/420000。4.门诊费用报销。（1）普通门诊：费用包干，结余归已。居民每年最高报100元，职工建立个人账户。（2）大病门诊：23个慢性病，限额报销。5.实行“三二一”管理。也就是说有明确的报销范围，付费方式为多元复合式付费方式，按病种付费、按收费项目付费、按项目付费、按人头付费。因此，神木医保就其制度框架和基本内涵而言，就是基本医疗保险制度，根本不是“全民免费医疗”。之所以出现这个名词，一是