辛散法与外感发热证治分享版.ppt
外感发热的范畴,此处指呼吸道感染所引起的发热；全呼吸道上、中、下；不仅仅指上呼吸道感染所引起。病毒性，或细菌性，或混合性。,外感发热的范畴,以外感论发热恶寒；寒重热轻；寒热并重；寒轻热重；只热不寒。,表证和解表的本质是什么？,表证-发热恶寒（寒短热长，重在清热）解表-清除发热解表-清除恶寒,炎症汤炎症的外周介质恶寒发热的形成,关于寒热的治则治法,寒者热之、热者寒之热因热用、寒因寒用用热远热、用寒远寒真热假寒、真寒假热治热以寒，温以行之治寒以热，凉以行之,几个解表清热方剂的评价,葱豉汤桂枝汤 小柴胡汤 败毒散 麻杏石甘汤,二个方剂的启示,羚角钩藤汤桂苓甘露饮,葱豉汤的诞生（肘后方卷二）,组成：葱白1虎口，豉1升。主治：伤寒初起，头痛身热，脉浮大。利兼吐逆及呕者；妊娠热病；服乳石，固食仓米臭肉发动者；酒病。用法用量：上以水3升，煮取1升，顿服取汗。不汗复更作，加葛根2两，升麻3两，水5升，煎取2升，分再服，必得汗；若不汗，更加麻黄2两，又用葱汤研米2合，水1升，煮之，少时下盐、豉，后纳葱白4物，令火煎取3升，分服取汗。各家论述：医方集解：此足太阳药也。葱通阳而发汗，豉升散而发汗，邪初在表，宜先服此以解散之。,通脉四逆汤-伤寒论,组成：甘草2两（炙），附子（大者）1枚（生，去皮，破8片），干姜3两（强人可4两）。功效：回阳通脉，散阴胜寒。主治：少阴病，阴盛隔阳。下利清谷，里寒外热，反不恶寒，手足厥逆，脉微欲绝。用法用量：上以水3升，煮取1升2合，去滓，分温再服。其脉即出者愈。加减：面色赤者，加葱9茎；腹中痛者，去葱，加芍药2两；呕者，加生姜2两；咽痛者，去芍药，加桔梗1两；利止脉不出者，去桔梗，加人参2两。,白通加猪胆汁汤-伤寒论,组成：葱白4茎，干姜1两，附子1枚（生、去皮、破）8片，人尿5合，猪胆汁1合。主治：少阴病，阴盛格阳，下利不止，厥逆无脉，面赤干呕而烦躁；及寒湿腰痛;久坐湿地伤肾，肾伤则短气腰痛，厥逆下冷，阴脉微者;少阴中寒，阴盛格阳，热药相拒不入。用法用量：以水3升，煮取1升，去滓，纳胆汁、人尿，和令相得，分2次温服。若无胆亦可用。,究竟是什么发挥退热作用？,退热的本质是-辛味,与中药的寒热属性无关寒热是药理结果、是药效，而非机理,已知的热敏通道激动剂,已知的TRPV1激动剂,生姜、干姜（比生姜强20-300倍）、大蒜、葱、洋葱、辣椒、白芷、全蝎、蜈蚣、菊花、豆蔻、百里香、丁香、牛至、樟脑、吴茱萸、胡椒、荜茇 等。在中国生产的风油精、万金油中发现。风油精、万金油是经典的止痛止痒药。,理解脱敏-连续8次，每次5秒给药。b可以看出，图形迅速缩小，表明电流明显减少，脱敏迅速,足够量的含有TRPV1激动剂的温热药,富含感觉神经的炎性组织,温 热 感,脱 敏,TRPA1通道,不再受该寒通道的激动剂（比如引起神经炎性冷痛的缓急肽）的活化,散 寒 效 应,致 敏,辛味中药的退热原理,极高剂量,常规剂量,常规剂量,脱敏剂量,全身降温,引起数天的内热（所谓Tb）升高,慢性抗热能力下降,抗寒能力下降,热敏感性增加,短期升热效应,干姜（极高剂量）,干姜,生姜干姜（少量）,干姜（脱敏剂量）,全身降温,引起数天的内热（所谓Tb）升高,慢性抗热能力下降,抗寒能力下降,热敏感性增加,短期升热效应,TRPV1拮抗剂（自然界似乎没有，大剂量干姜相当于本效应）,Structural model of RTX(A)and capsaicin(B)interacting with transmembrane helices TM3 and TM4 of TRPV1.,Gavva N R et al.J.Biol.Chem.2004;279:20283-20295,2004 by American Society for Biochemistry and Molecular Biology,辛味中药作用的靶位,关于寒热的治则治法,寒者热之、热者寒之热因热用、寒因寒用用热远热、用寒远寒真热假寒、真寒假热治热以寒，温以行之治寒以热，凉以行之,为什么是姜、葱？,时间和加热破坏。,表证和解表的本质,表证-发热恶寒表证的本质是一种警戒。解表-清除发热、清除恶寒解表的本质是阻断警戒，“重启”报警系统。,不难理解其他方剂,桂枝汤小柴胡汤败毒散麻杏石甘汤,桂枝汤,组成：桂枝3两（去皮），芍药3两，甘草2两（炙），生姜3两（切），大枣12枚（擘）。功效：解肌发表，调和营卫，实表散邪，滋阴和阳。主治：外感风寒，汗出恶风，头痛发热，鼻鸣干呕，苔白不渴，脉浮缓或浮弱；杂病、病后、妊娠、产后等见时发热，自汗出，微恶风，属营卫不和者。现用于感冒、流行性感冒见上述症状者。用法用量：若不汗，更服依前法，又不汗，后服小促其间，半日许令3服尽。若病重者，1日1夜服，周时观之。服1剂尽，病证犹在者，更作服，若不汗出，乃服至2-3剂。,小柴胡汤,前人之述备也。略谈。组成：柴胡半斤，黄芩3两，人参3两，半夏半升（洗），甘草（炙）3两（切），生姜3两（切），大枣12个（擘）。关于大枣。,败毒散,组成：柴胡、前胡、川芎、枳壳、羌活、独活、茯苓、桔梗、人参、甘草功效：解毒。主治：憎寒壮热而无汗，头项强痛，肢体酸痛。风寒犯肺，肺气不宣，故鼻塞声重，咳嗽有痰。胸膈痞满，舌苔白腻，脉浮。用法用量：生姜、薄荷为引。,败毒散与流感,四大症：发热、咳嗽、疲劳、疼痛四症皆重。,麻杏石甘汤（以小儿肺炎为例）,组成：麻黄4两（去节），杏仁50个（去皮尖），甘草2两（炙），石膏半斤（碎，绵裹）。功效：清宣肺热平喘。主治：邪热壅肺，发热喘急，烦渴，汗出，苔黄，脉数。现用于肺炎、猩红热（烂喉痧）、过敏性哮喘等。用法用量：上以水7升煮麻黄，减2升，去上沫，纳诸药，煮取2升，去滓，温服1升。用药禁忌：脉浮弱、沉紧、沉细，恶寒恶风，汗出而不渴者，禁用。,特征：内外热并重,对内外的理解陷入困惑，一定要准确理解内外的相对性。内外热的转化。更年期的热、虚劳的热。,小儿外感发热处理的相关技巧,口服药：服药技巧如桂枝汤法，少量多次，50毫升/次；物理降温法：冰水还是温水？措施；衣着：减衣的困惑；与激素降温法的对照；预测降温时间与信心。,二个方剂的启示,羚角钩藤汤桂苓甘露饮二方的启发是麻杏石甘汤的加减法,关于桑菊饮、银翘散,咽痛问题与局部敏化。,女4岁2015年3月14日午后畏寒发热2天，退热药，退而复升，来时体温39.5度，无咳嗽、头痛、无身体疼痛。舌淡，薄白苔，脉沉细。麻黄6细辛3制附子101剂愈。,男43岁2015年1月10日骨髓增生异常综合症，高热39.5-40度3天，无关节肌肉疼痛，精神可，饮食可，大小便无异常，口不渴，口腔溃疡，抗生素、激素治疗发热不退。制附子30干姜30炙甘草20一剂愈。,男32岁2013年7月24日咳嗽、黄痰并发热（体温38.5-39.5）、口渴、全身疼痛1周，在外静脉用抗生素无效。刻诊，舌稍红，薄黄苔，脉细数。麻杏石甘汤加味2剂。一剂热退身凉，只是还有些咳嗽。,
