《血栓与止血检查》PPT课件.ppt

血栓与止血检查,正常的止血机制,血管壁（vessel wall)血小板(platelet)凝血系统(coagulation system)抗凝血系统(anti-coagulation system)纤维蛋白溶解系统(fibrinolytic system),血管壁,1).血管壁的完整性 与血小板及vitC有关 炎症（免疫因素）可破坏其完整性2).其他：管腔收缩；分泌、释放促凝物；暴露内皮下胶原,2.血小板在止血中起重要作用,1)维持血管壁的完整性，毛细血管通透性 2)粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 3)释放活性物质，促进血小板聚集(ADP,ATP,PF4 等)，增强血管收缩（TXA2,5-HT等）4)提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反应介质 5)促使血块收缩（血栓收缩蛋白），形成稳固血 栓,12个经典因子I-XIII（FVI=Va）高分子量激肽原(HMWK)和前激肽释放酶(PK)除IV（Ca+）外，均为蛋白质。大多数由肝脏产生。FIII广泛存在。II、VII、IX、X 合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子,3 凝血系统,内凝途径 外凝途径,凝血活酶 生成期,凝血酶生成期,纤维蛋白 生成期,a a,aa Ca2+PF3,aa Ca2+PF3,正常的止血机制-3个时相,血管破损后：1.血管收缩2.一期止血-血小板血栓(血小板黏附、聚集于血管破损处)3.二期止血 血浆凝固，纤维蛋白网加固血 小板血栓，(凝血系统启动，纤维蛋白生成),（1）细胞抗凝机制:单核-巨噬细胞吞噬清除凝血过程中的有关物质和产物,4.抗凝血机制,（2）抗凝血酶系统：抗凝血酶（Antithrombin,AT）灭活、a、a、a、a；体内最重要的抗凝物质，其抗凝作用占体内总抗凝血功能的5067，在肝素介导下起作用。肝素辅因子（Heparin cofactor,HC）灭活，a（肝素和硫酸皮肤素促进，1000倍）注意：病理性抗凝物,（3）组织因子途径抑制物 Tissue Factor Pathway Inhibitor TFPI,TFPI抑制“TF-Fa”复合物和a,TF-Fa,Fa,TFPI,PS,PC,APC,APCI,凝血酶 凝血酶调节蛋白(TM),灭活Va、VIIIa，激活纤溶系统（活化蛋白C抵抗现象-因子V Leiden 突变：DVT）,（4）蛋白C/蛋白S系统,5.纤维蛋白溶解系统,纤维蛋白单体,交联纤维蛋白,纤维蛋白原,原发性纤溶亢进：凝血瀑布没有形成，无凝血酶生成，纤溶酶活性，导致纤溶亢进，纤维蛋白原被降解；FDP 继发性纤溶亢进：继发于凝血酶生成后，有纤维蛋白单体生成及交联的纤维蛋白形成，而后发生的纤溶。FDP,D-D二聚体,FXIIa,FII,t-PA u-PA,纤溶酶,纤溶酶原,纤溶酶原激活过程,止、凝血功能的实验检查,止、凝血障碍出血性疾病的发病机制,血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常 凝血因子质与量异常 循环中抗凝物质增加 纤溶系统综合因素,一期止血缺陷,二期止血缺陷,纤溶系统缺陷,（一）血管壁/血小板检查,1.毛细血管抵抗力试验(Capillary Resistance Test,CRT),方 法血压计袖带上臂加压8min 在前臂直径5cm 圆圈内计数新出血点参考值男性0-5个 女性0-10个 10个为异常,意 义 本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用 出血点增多提示：毛细血管脆性、通透性 常见于：血管壁结构与功能异常（vitC缺乏，遗传性毛细血管扩张症）血小板质与量异常,2、出血时间（Bleeding Time,BT）,方 法 用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2-3mm 深，观察出血自然停止的时间参考值 Duke法 1-3 min 4min为延长 Ivy 法 2-6min 7min为延长 BT测定器法 6.92.1min 9min为延长,临床意义 主要反映血管壁和血小板的综合止血功能。BT延长见于：血小板减少；血小板功能异常（如血小板无力症）；VWD、DIC等；遗传性毛细血管扩张症；药物作用（Aspirin,潘生丁）,其他有关血管方面的检测：,血管性血友病因子（抗原检测）免疫火箭电泳法 减低：VWD 增高：血栓性疾病,3、血小板计数（plt count）,正常值（100-300）109/L临床意义 血小板减少：血小板生成障碍：再障、急性白血病、MDS等；血小板破坏或消耗增加：ITP、SLE、TTP、DIC以及 药物、感染等 血小板分布异常：脾大、脾亢,血小板增多 一过性增多(反应性）：急性大出血、溶血或脾切除术后,感染等。持续性增多：骨髓增生性疾病：慢粒、真红、原发性血小板增多等。,4.血块退缩试验（Clot Retraction Test,CRT）,原理 血小板的血栓收缩蛋白促使血凝块纤维蛋白网收缩，血清被挤出，血块体积缩小。方法 全血标本注入试管中，静置，观察析出的血清占原有全血量的百分比 了解血块退缩的程度。,参考值30min-1h 开始退缩 18h-24h 退缩完全：析出的血清/全血量 40-50%,30min-1h,18h-24h,意义主要用于血小板功能测定的初筛退缩不良见于：a)血小板功能异常或量b)纤维蛋白原严重减少,5.血小板相关免疫球蛋白（pAIg）测定方法：ELISA pAIg增高：见于免疫性血小板减少紫癜（如ITP）；特异性不高,6 血小板粘附、聚集功能检查粘附：玻璃柱法Plt粘附功能减低：血小板无力症，VWD等聚集：比浊法.血小板聚集仪Plt聚集功能减低：1)血小板无力症 2)VWD（Plt对Ristocetin反应）3)服用抗血小板药物，如aspirin,（二）凝血/抗凝血功能检查A 筛选试验,aa,外凝途经,aCa2+,纤维蛋白原 纤维蛋白（）（a）,凝血酶原（）,a，Ca2+，PF3,a，Ca2+，PF3,凝血酶（a）,PT,内凝途径,APTT,原理与方法 XII因子活化剂 Ca+磷脂（代替PF3）启动血浆内原性凝血途径观察血浆凝固时间（normal:32-43s，正常对照10s为延长。),血浆,XII因子活化剂,Ca+磷脂（代替PF3）,1.活化的部分凝血活酶时间（Activated Partial Thromboplastin Time,APTT）,意义 主要检测内凝途径凝血因子缺陷 APTT延长见于：,1.内源性途径的凝血因子缺陷（、）：血友病A、B，因子XI缺乏症。,2.共同途径凝血因子缺陷：如 FV、FX、凝血酶原、纤维蛋白原,3.严重肝病、DIC.4.循环中抗凝物质增多5普通肝素应用的首选监测指标使APTT延长倍。（肝素通过AT抑制因子,，,，内凝和共同途径),缩短：高凝状态（脑血栓、心梗、DIC高凝期）,2.血浆凝血酶原时间（Prothrombin Time;PT）,原理与方法 血浆+Ca+TF 血浆凝固 通过外源性凝血系统Normal:11-13s;应有正常对照，超过对照3s为延长,血浆,TF,Ca+,意义 主要检测外凝途径凝血因子缺陷 PT延长:,1遗传性 VII缺乏2.遗传性共同途径因子I、II、V、X、缺乏3Vitk缺乏症、严重肝病,缩短：高凝状态（hypercoagulation state）,4纤溶亢进（如DIC后期）5循环中抗凝物质增加，如 SLE 6口服抗凝剂首选监测指标：PT延长 23倍，（PTR=PTp/PTc,2-3）,（INR:国际标准化比值=PTRISI,正常：1.0+/-0.1；口服抗凝：2-3),3.血浆凝血酶时间（Thrombin Time TT）,原理：血浆+凝血酶纤维蛋白形成；（1618s)超过正常对照3s为延长。,血浆,标准凝血酶,临床意义延长见于：低纤维蛋白原血症；异常纤维蛋白原血症；FDP（FDP有抗凝血作用，DIC）血浆中存在肝素样抗凝物质,B 相关诊断试验,1、简易凝血活酶生成试验及纠正试验STGT原理（Simple Thromboplastin Generation Test)待测全血溶液(溶血）正常基质血浆（内源性凝血活酶）（含凝血酶原和纤维蛋白原）测定基质血浆凝固时间检测内源性凝血系统凝血活酶生成有无障碍。（X因子以上的凝血因子）,PT-APTT,纠正试验原理：STGT延长的全血溶液中分别加入Baso4吸附血浆（提供FVIII、XI、XII)，正常血清（提供FIX、XI、XII)，正常血浆（提供FVIII、IX、XI、XII）观察凝血活酶生成是否纠正，以检查内源性凝血活酶生成缺陷的因子。,STGT延长+Baso4吸附血浆不能纠正：IX因子缺乏血友病B STGT延长+正常血清不能纠正：VIII因子缺乏血友病A STGT延长+正常血浆不能纠正循环抗凝物Baso4吸附血浆或正常血清均能纠正STGT：XI缺乏,2.血浆凝血因子VIII、IX、XI活性测定3.血浆凝血因子II、V、VII、X活性测定4 AT,HCII 活性测定 5.PC,PS 抗原含量测定,6.血浆纤维蛋白原(Fibrinogen)测定：,原理 凝血酶比浊法,双缩脲法正常值 2-4克/L 临床意义 降低：DIC 纤溶亢进；严重肝病、低纤维蛋白原血症；,增高：病理性高凝状态,血栓性疾病，急性炎症、手术创伤(急性时相反应蛋白）、恶性肿瘤等 生理性：部分正常老人，妊娠晚期,（三）纤溶系统检查,2.血浆纤维蛋白原(Fibrinogen),1.血浆凝血酶时间（Thrombin Time;TT）,3.血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验（Plasma Procamine Paracoagulation Test,3P试验）,FDP,纤维蛋白单体,FDP,纤维蛋白,纤维蛋白单体,硫酸鱼精蛋白,原理与方法,3P试验的意义,阳性：提示血中存在纤维蛋白单体、增多的FDP。,1 继发性纤溶亢进(DIC)（原发性纤溶阴性）,2溶栓治疗后；3假阳性：大出血（创伤、手术、咯血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等。,4.血浆纤维蛋白（原）降解产物 Fibrin(ogen）Degradation Products,FDP,原理、方法：“抗原抗体”反应（乳胶凝集法）临床意义：FDP见于DIC/原发性纤溶等,5.血浆D二聚体（D-Dimer,D-D)测定：,原理：抗原抗体反应；方法：乳胶凝集法意义：交联的纤维蛋白的特异性标志阳性 1.DIC（继发性纤溶亢进）2.血栓形成 原发性纤溶：阴性,止、凝血检查的选择和应用,1、皮肤、粘膜自发性出血（出血点瘀斑）：一期止血缺陷（血小板、血管）？血小板计数血小板功能（或加BT检查）血管因素：直观，毛细血管脆性试验，,2、血小板正常/大面积瘀斑，皮下、深部、关节血肿 凝血功能（二期止血缺陷）？APTT PT-内凝途径因子缺陷：血友病A,B,XI因子缺乏症循环中抗凝血因子（获得性血友病）APTT-PT 外凝途径因子缺陷：遗传性VII因子缺乏症（病理性抗凝物，较少见）APTT PT 共同途径因子缺乏（FX,V,II,I);DIC，肝病 抗凝剂治疗（病理性抗凝物，较少见）。APTT PT-XII因子缺乏,STGT纠正试验/凝血因子测定,3、广泛出血：血小板、血管壁、PT、APTT 正常 纤溶亢进所致出血？TT,Fb FDP,D-D,3P，（原发纤溶少见，继发纤溶伴有PT、APTT异常）若纤溶指标也正常,XIII因子?尿素溶解试验,4.广泛出血：血小板PT、APTT 纤溶亢进（Fb FDP，D-D，3P 阳性）,DIC？,4.DIC,CASE1,男，16岁，近两月反复双下肢对称性出血点，成批出现，可自行隐退。余正常。,检查：血小板（），,凝血功能检测（）,诊断：过敏性紫癜,CASE,岁男孩，右膝关节肿痛月入儿童医院，数次穿刺抽出红色液体，伴发热,拟作膝关节镜。BR：WBCHbPlt,APTT，PT,STGT纠正试验：血清 硫酸钡吸附血浆,诊断：F VIII缺乏 血友病,