《药物常识定》PPT课件.ppt

药 物 常 识概 述,前 言,药物是防治疾病和战伤救护的重要物质，是人类与疾病斗争的武器。药物与毒物之间没有绝对的界限，它的质量如何，使用是否得当，会直接关系到伤病员的生命安全。是药三分毒,国内外严重药物不良反应事件,非那西丁引起严重的肾脏损害二硝基酚、三苯乙醇引起白内障孕激素与女婴外生殖器男性化畸形己烯雌酚与少女阴道癌沙利度胺与海豹肢畸形甲喹酮（安眠酮）和双氢埃托菲的药物依赖性药物致耳聋中草药的不良反应,FDA的一个女医生凯西的极力反对，Thalidomid没有被批准进入美国，正因为如此使美国人民避免了一场惨剧，凯西后来也因此被总统肯尼迪授予荣誉勋章,国家食品药品监督管理局药品不良反应监测中心2009年和2010年分别接到的药品不良反应的数字是65万和69万，而两年报告的死亡病例加起来是1100例。,2009年，全国共发生道路交通事故238351起，造成67759人死亡、275125人受伤,药物的发展,神农本草经埃及埃伯斯医药籍明朝李时珍的本草纲目,药品的定义,药品，是指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应症或者功能主治、用法和用量的物质，包括药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、血清、疫苗、血液制品和诊断药品等,一、药物的作用,药物的作用是指药物对人体或病原体产生影响或机体对药物的反应。就其对人体的作用，有防治疾病的一面，也有发生不良反应的一面。,药物的反应,(1)量反应：Graded response:药理效应可用数量单位表示 HR:次 血压:mmHg 尿量:ml等 效能：代表药物产生最大效应的能力(efficacy)，取决于药物本身的内在活性 效价：(potency)：产生相等效应1/2Emax时所需的剂量与药物的效价成反比,(2)质反应:(quntal response)药理效应是用阳性或阴性，有或无 来表示的结果以阳性率或阴性率作为统计量 半数效量：使实验动物总体的半数产生某种效应的剂量 有效：ED50；死亡：LD50(半数有效量),安全范围：最小有效量和最小中毒量之间的距离,(3)治疗指数：(therapeutic index,T1)用来估计药物的安全性，T1越大越安全,一、药品的防治作用1调节人体的功能 疾病发生中，往往会引起人体某些功能的失调，表现为功能过高或过低。此时，用药就是为了调整失调的功能，恢复相对的平衡，用药后，使机体功能增强，称为兴奋作用，引起兴奋的药为兴奋药，若能使机体功能减弱，称为抑制作用，此类药物为抑制药。,一、药品的防治作用2杀灭病原体 对生物病原体（细菌、病毒、寄生虫等）所引起的疾病，可以用抗病原体的药物进行防治，比如抗生素；,一、药品的防治作用3补充物质 由于营养不足或其他原因造成的机体所必需的物质（铁、维生素、激素、电解质）缺乏引起的疾病，可以用相应的物质作补充治疗。,复方氨基酸注射液,L-异亮氨酸 0.660 必需氨基酸L-亮氨酸 1.000 必需氨基酸L-盐酸赖氨酸 1.920 必需氨基L-苯丙氨酸 0.960 必需氨基酸L-蛋氨酸 0.680 必需氨基酸L-苏氨酸 0.700 必需氨基酸L-缬氨酸 0.640 必需氨基酸L-色氨酸 0.300 必需氨基酸L-盐酸精氨酸 1.090 半必需氨基酸L-盐酸组氨酸 0.470 半必需氨基酸甘氨酸 0.600 非必需氨基酸L盐酸半胱氨酸0.100 非必需氨基酸亚硫酸氢钠 0.050注射用水(ml)ad 1000ml,维生素输液,人体所需维生素共13种：水溶性9种：B1、B2、B6、B12、C、H、泛酸、烟酸、PP维生素。脂溶性4种：A、D、E、KVX1：维生素B25mg、维生素B63mg、烟酰胺20mg、泛酸12mgVX2：维生素B15mgVX3：维生素C110mgVX4：叶酸2mg、VH200ugVX脂溶性：VA2500iu、VD200iu、VE15iu、VK2mg,微量元素,人体内需要的微量元素共14种：Cu、Zn、Mn、I、Fe、Co、Mo、Sn、Se、Cr、Ni、Si、V、F；每种元素都有一定的功能，缺乏或过多对人体健康均不利。,代血浆,定义血浆代用液又称血容量扩充剂（Plasma exteuders）是指与血浆等渗而无毒的、用以代替来源受到限制的人血浆的胶体溶液。目前临床上应用的有：糖类蛋白质类合成高分子化合物类,在治疗疾病过程中，有些药物主要是减轻或消除疾病的症状，称对症治疗（解热镇痛药使发热病人体温降到正常），有些药物是消除病因，称对因治疗（抗生素杀灭细菌）,用药后，根据药物作用部位的不同，又分为局部作用（无需药物吸收而在用药部位发挥直接作用）和全身作用（吸收作用、系统作用药物吸收进入血循环后分布到机体各个组织）另外，根据药物对机体各组织、器官的作用强度不同，可分为选择作用和普遍细胞作用。,1副作用（副反应）药物用治疗量出现的与治疗无关的不适反应。副反应一般都比较轻微，是可逆的功能变化。其产生的原因是药物的选择性低，作用范围广，治疗时利用了其中一种或二种作用其他作用则成为了副作用。,二、药物的不良反应,2.毒性反应 用药剂量过大或用药时间过长而引发的不良反应.毒性反应一般在超过极量时才会发生。但有时也会因病人的遗传缺陷、病理状态或合用其他药物而引起敏感性增加，在治疗量时出现中毒反应。,3、变态反应 机体受药物刺激，发生异常的免疫反应，而引起生理功能的障碍或组织损伤。,4、继发性反应 由于药物治疗引起的不良后果，又称治疗矛盾。如人体胃肠道内有许多寄生菌，这些菌群之间可以相互制约，维持着相互平衡的共生状态，如长期服用四环素等广谱抗生素，由于许多敏感菌株被抑制，而使肠道内菌群相对的平衡状态被打破，以致于一些不敏感的细菌如耐药性的葡萄球菌大量繁殖，则可引起葡萄球菌伪膜性肠炎；或白色念球菌等真菌大量繁殖，引起白色念球菌等继发感染，此称二次感染。,5、后遗效应 指停药后血药浓度虽已降到最低有效浓度以下，但仍残存生物效应，称后遗效应。如服用长时间作用的巴比妥类催眠药后，次晨仍有困倦、头晕、乏力等后遗作用。,6、停药反应 是指突然停药后原有疾病加剧，又称回跃反应。长期服用可乐定降血压，停药次日血压将激烈回升。,7、药物依赖性 指长期使用麻醉药品、精神药品所致的机体对药物的依赖。8、其他 致畸（如反应停引起的胎儿畸形）、致癌、致突变等,药物不良反应的分级,将ADR分为轻、中、重度轻度：不需要治疗，不会使原有疾病加重或复杂化，可不必停药。中度：症状明显，但对重要器官系统只有中度损伤，需要治疗或延迟出院大于1天。重度：致命或危及生命使病人预期寿命缩短，有严重的生命器官系统损害（含一过性），反应持续存在大于1月。,药物不良反应的分级,将ADR分为三度六级 轻度：l级：症状轻微，无不适感，无功能改变，不影响正常工作和生活，无须治疗。2级：有不适感或一过性功能紊乱，症状不发展，不引起其他并发症，可自然恢复，需要或不需要治疗。中度：l级：症状明显，有功能障碍，有轻度病理改变，临床检查呈轻度异常改变，需要治疗。2级：器官系统损害达到该疾病中度标准，临床检查呈中度异常改变，但可逆。重度：l级：有严重影响生命体征的指征存在，或某一器官系统功能严重受损，不可逆。2级：器官系统功能衰竭，临床病危。,药物不良反应的分级,将ADR分为7级：l级：轻微疾病作用，症状不发展（如轻微头痛、枯草热）。2级：比一级稍重（如严重头痛）3级：慢性作用，可防碍正常工作或暂时性的功能丧失（如支气管哮喘）4级：慢性疾病，功能丧失，但不会危及生命、缩短寿命。5级：可能缩短寿命，但无生命威胁（如高血压）。6级：会危及生命（l2年内），但不告临床病危。7级：告临床病危，可能在1年内或更短时间死亡（如心律不齐、急性过敏性休克等）。,国外药物不良反应监测简况,美国 1962年 修改食品药品管理条例英国 1964年 建立了“黄卡系统”澳大利亚 1963年 成立药物评价委员会 1964年 建立“蓝卡系统”WHO药物不良反应监测中心 1971在瑞士日内瓦正式成立，后该中心迁至乌普萨拉（现称为乌普萨拉监测中心，UMC）。,我国不良反应监测的现状,1986年卫生部拟定了“药品不良反应监测报告制度”1989年11月卫生部成立了国家一级的药物不良反应监测中心1998年中国成为WHO药物不良反应监测中心第48位正式成员国1999年11月25日，国家药品监督管理局与卫生部联合颁布了药品不良反应监测管理办法,药物不良反应监测范围,我国药品不良反应监测管理办法对药物不良反应的报告范围有明确规定：上市5年以内的药品和列为国家重点监测的药品，应报告该药品引起的所有可疑不良反应；上市5年以上的药品，主要报告该药品引起的严重、罕见或新的不良反应。,药物不良反应报告内容,1病人的一般情况；2药品不良反应的表现、临床检查、处理与结果；3引起不良反应的药物；4因果关系分析判断。,药物不良反应因果关系的评价,1用药与不良反应的出现有无合理的时间关系；2所出现的不良反应是否符合该药物已知的不良反应类型；3停药或减量后,反应是否消失或减轻；4再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应；5所出现的不良反应能否用合并用药作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释。,反复用药的影响,耐受性：连用后，药效渐减弱，加大剂量才出现原有药效。抗药性：化疗中，病原体对药物产生抗药性，药物依赖性：指某些麻醉药品或精神药品，躯体依赖性：即生理依赖性，成瘾性。反复用麻醉药品造成的身体适应状态，中断用药，出现强烈的戒断症状精神依赖性：即心理依赖性，习惯性。用精神药品后产生愉快满足的感觉，在精神上有连续用药的欲望。,药源性疾病,在临床用药过程中，因药物或药物相互作用所引起的与治疗目的无关的不良反应，致使机体某器官或局部组织产生功能性或器质性损害而出现各种临床表现，称为药源性疾病（drug-induced disease)。,二、药物作用影响因素,（一）药物方面,1、药物的剂量 最小有效剂量 出现疗效的最小剂量；治疗量 大于最小有效量，能使机体产生显著效应又不至于中毒的剂量，为临床所常用；极量 能产生最大效应而不至于中毒的剂量，又称最大治疗量中毒量和致死量 分别为引起中毒和致死的剂量最小有效量和极量之间的距离称为安全范围，有人用1致死量与99有效量的比值或5致死量与95有效量之间的距离来衡量药物的安全性。,水杨酸血药浓度与疗效和毒性的关系,苯妥英血药浓度与疗效和毒性的关系,常见药物的治疗浓度范围及其高低剂量比,g/L,药物治疗浓度范围的确定,治疗窗（therapeutic window）的概念,什么情况下进行治疗药物监测,确立新药群体给药方案时具有非线形药动学的药物药动学个体差异大的药物治疗指数窄、毒性反应大药物中毒症状与疾病症状易混淆的药物临床效果不易被察觉、特别是某些预防性用药,常规剂量下未见疗效时常规剂量下出现毒性反应时药物的消除器官受损时怀疑由于合并用药而出现异常反应时核实患者是否尊医嘱时诊断和处理过量中毒时,下列情况不必测定有客观而简便的观察药物作用的指标毒性很低，不需要个体化给药者下列情况不宜测定作用不可逆的药物、作用于局部的药物血药浓度的动态变化不能反映药效的动态变化时,目前认为有临床意义的监测品种,一般所的药物剂量，是指1860岁成人的平均治疗量，儿童和老年人对药物的反应与成年人不同，用药剂量也不一样。,2、联合用药 两种或两种以上药物同时或先后应用，目的是为了提高疗效和减少不良反应，但有时会产生一定的相互影响，如使药效增强，称为协同反应，若使药效减弱，称为拮抗作用。两种或两种以上的药物配伍在一起，引起物理化学方面的变化，如沉淀、中和、分解等，使其失去原有的药效甚至影响病人的安全，称为配伍禁忌。,药物相互作用,一种疾病多药联用一名患者患多种疾病服药与保健品服药与食物,药物配伍应用,静脉给药的溶媒（品种、体积）选择多种静脉输液的给药顺序静脉输液的保存条件和时间静脉输液配伍不当造成的不良反应,3、给药方式 不同的给药途径，对药物的吸收、分布、代谢和排泄均有影响，从而引起药物作用的快慢、强弱，甚至作用性质上的不同。,给药部位对药物作用的影响,消化道：方便，慢，生物利用度低，首过效应。注射部位：不方便，快，生物利用度高，避开首过效应。呼吸道：方便，快，生物利用度高，避开首过效应。皮肤粘膜：方便，慢，生物利用度低，避开首过效应。可随时终止用药，易控，可局部用药或全身发挥作用。,药物剂型的影响 药物可制成各种不同剂型，如溶液剂、糖浆剂、片剂、胶囊、颗粒剂、注射液、气雾剂、栓剂等。由于剂型不同给药途径亦不同。不同给药途径的药物吸收速度不同，一般规律是静脉注射(快于)吸人肌肉注射皮下注射直肠贴皮。,如硝酸甘油常用量为静脉注射510ug，舌下台锭0.20.4mg，口服255mg，贴皮10mg,剂量相差很大。援释制剂利用无药理活性的基质或包衣阻止药物迅速溶出以达非恒速缓慢释放的效果。口服缓释片剂或胶囊每日一次可维持有效血药浓度一天。控释制剂可以控制药物按零级动力学恒速或近恒速释放，以保持恒速吸收。例如茶碱控释胶囊每日二次，硝酸甘油贴皮剂每日一次。毛果芸香碱眼片置结膜囊内每周一次。子宫内避孕剂每年放置一次。不仅保证长期疗效，也大大方便了病人。,药物的体内过程 吸收 药物由给药部位进入血液循环的过程分布 药物由血液向脏器和组织转运的过程代谢 药物摘体内吸收分布的同时伴随着药物化学结构的变化，称为药物的代谢排泄 药物在从体内排除体外的过程,转运方式,被动转运：passive transport,主动转运：逆流转运active transport,简单扩散：脂溶扩散(simple diffusion)滤过：水溶扩散(filtration)易化扩散：载体转运(facilitated diffusion),膜动转运：cytosis,脂溶性越大，越容易扩散；解离型药物极性大，脂溶性小；非解离型药物的极性小，脂溶性大；弱酸性药在碱性环境中易解离；弱碱性药在酸性环境中易解离;pKa是弱酸性或弱碱性药物50解离时溶液的pH值。,影响药物分布的因素,与血浆蛋白结合：可逆，不转运，无效应，不代谢排泄。局部器官血流量：流量大，分布多。硫喷妥钠重新分布。组织的亲和力：甲状腺一碘；硫喷妥钠脂肪。体液pH和药物的理化性质体内屏障：血脑屏障：脑膜炎通透性增加 胎盘屏障：营养物进入，有害物挡住。,药物与血浆蛋白结合,可逆性结合：药物血浆蛋白 复合物,结合型药物是一种贮存形式：不能跨膜转运，无生物效应，不能被代谢排泄,饱和性：药物浓度过高、血浆蛋白都被占领时达饱和具有 竞争性置换：磺胺类置换出甲磺丁脲，诱发低血糖,易化扩散,与简单扩散相同点：顺浓度梯度，不消耗能量与简单扩散不同点：需载体蛋白,载体蛋白,通透酶：permease(如：葡萄糖通透酶)离子通道蛋白：ion channel protein(如：Ca2通道蛋白),代谢：metabolism,更活：Inactivation意 义：改变药理活性 活化：Activation 水溶性加大，利于从肾脏排出,场 所：肝脏，肝微粒体药物代谢酶，即肝药酶,药物对肝药酶的影响：药酶诱导：induction 使肝药酶合成加速或降解减慢 活性增强 药物的代谢加速 连续用药产生耐受性(Tolerance)如：苯巴比妥、苯妥英钠、利福平等药酶抑制：inhibition 抑制肝药酶活性 使其他药物的代谢减慢 血药浓度升高 易引起毒性反应 如：氯霉素、对氨水杨酸、异烟肼等,肾脏影响排泄的方式：,肾小球滤过：对药物排泄的影响不大肾小管分泌排出：易化扩散，可发生竞争性抑制 如：丙磺舒与青霉素合用肾小管重吸收：简单扩散，弱酸性药物在酸性溶液 中非解离型多,图 肌内注射给药的药-时曲线,表现分布容积：(Apparent Volume of distribution，Vd),Vd 指药物在体内达到动态平衡时，按照血药浓度C(mg/L)推算体内药量 D(mg or mg/kg)在理论上占有的体液容 积(L/kg or L),速率过程：rate process,一级动力学：First-order kinetics 药物的转运或消除速率与血药浓度成正比，即单位时间内转运或消除恒定比例的药物,血浆半衰期：plasma half-life：t1/2 血药浓度降低一半所需要的时间,零级动力学：Zero-order kinetics 指单位时间内转运或消除的药量是相等的，即恒量转运或消除。原因是饱和现象。,吸收 空腹服药吸收快，饭后服药吸收较平稳。促进胃排空的药如甲氧氯普胺能加速药物吸收，抑制胃排空药如各种具有抗M胆碱作用的药物能延缓药物吸收。吸收缓慢的灰黄留素能加快胃排空反而减少其吸收，而在胃中易被破坏的左旋多巴可减慢胃排空反而使吸收减少。,血浆蛋白结合 与血浆蛋白结合率高的药物易受其他药物置换与血浆蛋白结合而使作用加强，如双香豆素类抗凝药易受阿司匹林等解热止痛药置换，结合型药物减少，游离型药物增加，作用增强，分别产生出血及低血糖反应。,肝脏生物转化 肝药酶诱导药如苯巴比妥、利福平、苯妥英钠及香烟、洒等通过诱导肝药酶活性能增加在肝脏转化药物的消除而使药效减弱。肝药酶抑制药如异烟阱、西眯替丁等则相反，能减慢在肝脏转化药物的消除而使药效加强。,肾排泄 酸化尿，弱酸性药解离增多，肾小管重吸收减少，排泄加快 碱化尿，弱碱性药解离减少，肾小管重吸收增多，排泄减慢,（二）机体方面,1、年龄、性别、体重小儿 特别是新生儿与早产儿，各种生理功能，包括自身调节功能尚未充分发育，与成年入有巨大差别，对药物的反应一般比较敏感。加之新药临床试验一般不用小儿进行试验，缺少小儿的药动学数据，故对小儿临床用药尤应谨慎。,新生儿体液占体重比例较大，水盐转换率较快；血浆蛋白总量较少，药物血浆蛋白结合率较低；肝肾功能尚未充分发育，药物清除率低，在半岁以内与成人相差很多；小儿的体力与智力都处于迅速发育阶段，易受药物影响等都应引起用药注怠，予以充分考虑。,例如新生儿肝脏葡糖醛酸结合能力尚未发育，应用氯霉素或吗啡将分别导致灰婴综合征及呼吸抑制。新生儿肾功能只有成人的20，其庆大霉素的血浆半衰期长达18小时，为成人(2小时)的9倍。中枢兴奋药安非他明在小儿科却用于治疗学龄儿童多动症，作用性质也有所改变。儿童服用同化激素影响长骨发育，服用四环素可使牙齿变灰褐色。,老人 老人实际年龄与其生理年龄并不一致即老人生理功能衰退的迟早快慢各人不同，因此没有按老人年龄计算用药剂量的公式，也没有绝对的年龄划分界线，在医学方面一般以65岁以上为老人。老人对药物的吸收变化不大。,老人血浆蛋白量较低，体内水较少、脂肪较多，故药物血浆蛋白结合率偏低，水溶性药物分布容积较小，而脂溶性药物分布容积较大。肝肾功能随年龄增长而自然衰退，故药物清除率逐年下降，各种药物血浆半衰期都有程度不同的延长,性别 除大白鼠外，一般动物对药物反应的性别差异不大，男人对乙酰氨基酚及阿司匹林的清除率分别高于妇女40及60。妇女月经期不宜服用峻泻药和抗凝药以免盆腔充血月经增多。50年代末期在西欧因孕妇服用(沙利度胺又称反应停，催眠镇静药)而生产了一万余例海豹畸形婴儿，引起了对孕妇用药的警惕。,遗传异常 先天性遗传多态性对药物效应的影响近年来日益受到重视，至少已有一百余种与药物效应有关的遗传异常基因被发现。过去所谓的特异体员药物反应多已从遗传异常表型获得解释，现在已形成一个独立的药理学分支遗传药理学，它是研究机体遗传因家对药物反应的影响的药理学分支学科。遗传因素对药动学的影响主要表现在对药物体内转化的异常，可分为快代谢型及慢代谢型。前者使药物快速灭活，后者使药物灭活较设，因此影响药物血浆浓度及效应强弱久哲。遗传因素对药放学的影响是在不影响血药浓度的条件下，而使机体对药物的反应异常，如6磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏者对伯氨哇、磺胺药、矾类等药物易发生溶血反应，这两种遗传异常的人在我国都不鲜见，这些遗传异常只有在受到药物激发时方出现异常，故不是遗传性疾病。,病理情况 疾病的严重度固然与药物疗效有关，同时存在的其他疾病也会影响药物的疗效。肝肾功能不足时分别影响在肝转化及自肾排泄药物的清除率，可以适当延长给药间隔及(或)减少剂量加以解决。神经功能抑制时，如巴比妥类药物中毒时能耐受较大剂量中枢兴奋药而不致惊厥，惊厥时却能耐受较大剂量苯巴比妥。,注意患者有无潜在性疾病影响药物疗效，例如氯丙嗪诱发癫痫，非甾体抗炎类药诱发或加重溃疡病，抗M胆碱药诱发青光眼等。,心理因素 患者的精神状态与药物疗效关系密切安慰剂是不具药理活性的剂型(如含乳糖或淀粉的片剂或含盐水的注射剂)，但对于头痛、心绞痛、手术后痛、感冒咳嗽、神经官能症等却能获得3050的疗效，这就是通过心理因素取得的。,安慰剂对心理因素控制的自主神经系统功能影响较大，如血压、心率、胃分泌、呕吐、性功能等。它在病人信心不足时还会引起不良反应。在新药临床研究时，采用双盲法安慰剂对照试验极其重要，可用以排除假阳性疗效或假阳性不良反应。,机体对药物反应的变化 在连续用药一段时间后机体对药物的反应可能发生改变致敏反应 产生变态反应已如前述。,快速耐受性 药物在短时间内反复应用数次后药效递减直至消失。例如麻黄碱在静脉注射三四次后升压反应逐渐消失，临床用药两三天后对支气管哮喘就不再有效。这是由于其作用机制之一是促进神经末梢释放儿茶酚胺，当释放耗竭时其作用即减弱或消失。,耐受性 连续用药后机体对药物的反应强度递减，程度较快速耐受性轻也较慢，不致反应消失，增加剂量可保持药效不减。这种现象叫做耐受性。,有些药物在产生耐受性后如果停药病人会发生主观不适感觉，需要再次连续用药。如果只是精神上想再用药，这称为习惯性，万一停药也不致对机体形成危害。另一些药物，称为麻醉药品，用药时产生欣快感，停药后会出现严重酌生理功能的紊乱，称为成瘾性。由于习惯性及成瘾性都有主观需要连续用药，故统称依赖性。,药物滥用是指无病情根据的大量长期的自我应用麻醉药品，是造成依赖性的原因。麻醉药品的滥用不仅对用药者危害极大，对社会危害也大。吗啡、可卡因、印度大麻及其同类药都属于麻醉药品。苯丙胺类、巴比妥类、苯二氮草类等亦被列入国际管制的成瘾性精神药物,耐药性 病原体及肿瘤细胞等对化学治疗药物敏感性降低称为耐药性，也称抗药性。,妊娠、哺乳期临床药理 妊娠期母体体内过程特点：吸收：胃排空减少、经肠时间增加、吸收增加 分布：分布容积增加、浓度下降、蛋白浓度下降 消除：药物代谢增加 胎儿体内过程特点 吸收：羊水肠道循环、首过效应 分布：肝、脑分布多、血脑屏障差、易进入CNS 代谢：主要经胎盘转运后由母体消除 母体用药对胎儿产生不良影响 表,特殊生理病理条件下的临床药理 1,老年人临床药理 老年人体内过程特点 吸收：消化道血液循环减少、胃液pH升高 分布：Vd减少、白蛋白减少 代谢：肝脏代谢能力下降、肝血流量改变 排泄：肾血流量下降 老年人药效学改变 对中枢抑制药敏感性增加 对-肾上腺能受体激动剂及阻滞剂反应降低 其它：凝血因子,特殊生理病理条件下的临床药理 2,肾功能不全时的临床药理 吸收：尿毒症、血高磷低钙、酸血症、循环灌注不良 分布：体液pH改变、低蛋白血症、蛋白结合率、Vd 代谢：排泄：肾小球滤过率、肾小管功能改变,特殊生理病理条件下的临床药理 3,肝功能不全时的临床药理 药物在肝脏内的生物转化 药物对肝脏的不良反应 肝脏病对药物的影响,特殊生理病理条件下的临床药理 4,三、药 物 的 制 剂,各 种 片 剂,素片（裸片）,包衣片,异型片,包 装 好 的 片 剂,胶 囊 剂,颗粒剂,颗 粒 与 片 剂,软 胶 囊 剂,口 服 液,混 悬 剂,软 膏 剂,注射剂（水针）,注 射 剂（粉 针）,注 射 剂（大型输液）,药物剂型的分类(一)按形态分类1液体剂型：溶液剂、注射剂等2固体剂型：丸剂、片剂、胶囊剂等3半固体剂型：软膏剂、糊剂等4气体剂型：气雾剂、粉雾剂等,(二)按给药途径分类1经胃肠道给药剂型：溶液剂、混悬剂、散剂、冲剂、片剂、丸剂、胶囊剂等。2非肠道给药剂型（注射、皮肤、黏 膜等）：注射剂、软膏、贴剂,（三）按分散系统分类1.溶液剂：溶液剂、糖浆剂、注射剂、酊剂等。2.溶胶剂：胶浆剂、涂膜剂、高分子溶液等。3.乳 剂：口服、外用、注射乳剂。4.混悬剂：合剂、洗剂、混悬剂。5.气体分散型：气雾剂、粉雾剂。,（四）按制备方法分类1灭菌法制备：灭菌制剂（注射剂、口服液、滴眼剂）2非灭菌法制备：普通制剂（各种口服和外用制剂）,第一代传统剂型：丸、散、膏、汤(-1843年)第二代普通释药系统：片剂、胶囊、注射剂等(1843年-)第三代-缓释和控释给药系统:即具有延时释药或按零级速率释药的制剂(1970年-)第四代-靶向给药系统:脂质体、微球、微囊等(1970年-)第五代-脉冲自动调控式给药系统(1980年-),四、处方知识,医院 处方笺 姓名 沈 亮 性别 男 年龄 29 住院号 科号 眼 病室床号 日期 R 1呋麻滴鼻液 8ml2 支 用法：滴鼻 3/日 Vit.B1片 10mg100片 用法：20mg 口服 3/日 Vit.B6片 10mg100片 用法：20mg 口服 3/日 西比灵胶囊 20粒 用法：1粒 口服 1/日 军医 陶应仟 调配者 药价,处方是医生为预防和治疗疾病而给病人开写的取药凭证，也是医药护人员共同对病人健康负责的医疗文件。处方具有法律上、技术上、经济上的意义。,法律意义：因开写处方后调配处方而引起的差错以及造成的医疗事故，医师和药师都负有法律责任。经济意义：是药品消耗及药品经济收入结帐的凭据和原始依据。,处方内容,处方前记：医疗单位全称、病人基本资料、就诊（就住）科室名称、病历号和开方日期正 文：R、药名、规格、剂型、数量、用法签 名：医生、药师调配及发药人等,处 方 书 写,1、填写完整准确：中文、蓝黑或黑墨水、不得涂改。药剂人员无权修改处方。2、专业术语规范：现行中国药典等规定的标准名称不使用缩写：单位除国际标准单位外，一律用中文：粒、支、片，g可以省略,处 方 书 写,3、用法用量准确：写明给药途径与方法；外用药写明用药部位；药典收载的品种应以临床用药须知剂量，新药剂量以法定说明书所示剂量为准。,4、每张处方仅限一人。5、特殊管理药品使用专用处方，外用药品 与内服药品不得同开一张处方。6、处方当日有效。7、中药处方的书写，按医疗护理技术操作常规的要求书写。,处 方 书 写,处 方 限 量,指每张处方允许的药品最大总量。普通药品：以三日量为限，最多不超过七日量；超此剂量需经药剂科主任或医务部领导批准。特殊管理药品：麻醉和精神药品每日处方不超过2日常用量,医院 处方笺 姓名 沈 亮 性别 男 年龄 29 住院号 科号 眼 病室床号 日期 R 1呋麻滴鼻液 8ml2 支 用法：滴鼻 3/日 Vit.B1片 10mg100片 用法：20mg 口服 3/日 Vit.B6片 10mg100片 用法：20mg 口服 3/日 西比灵胶囊 20粒 用法：1粒 口服 1/日 军医 陶应仟 调配者 药价,五、处方药与非处方药,处方药（Prescription Drug，Ethical Drug）:是必须凭执业医师或执业助理医师处方才可调配、购买和使用的药品。,非处方药（Nonprescription Drug）非处方药是不需要凭医师处方即可自行判断、购买和使用的药品。,处方药与非处方药分类管理制度,处方药和非处方药分类管理制度是依照国家特定的法规和程序，根据药品品种、规格、适应症、剂量及给药途径不同，对药品分别按处方药和非处方药进行管理，控制药品发售和使用的管理制度。,Rx药与OTC药分类管理制度的基本出发点:,确保人民用药安全有效、使用方便。,遴选对象,西药,中药,活性成分,限复方制剂活性成分,复方制剂,品种,非处方药遴选原则,应用安全疗效确切质量稳定使用方便,OTC药安全性的具体要求是：,现有资料和临床使用经验证实安全性可靠。药物无潜在毒性，长期或无意过量使用不易蓄积中毒。在正常用法与正常剂量时，不产生或很少产生不良反应或虽有一般的不良反应，用药者可自行觉察，可以耐受，而且为一过性的，停药后可迅速自行消退。用药前后不需要进行特殊试验，如皮肤过敏试验。,病人不至于对药物产生精神或肉体的依赖性，进而导致药物滥用；无潜在所致畸形、致突变和致癌作用。不掩盖其它疾病，不会诱导病原体产生耐药性或抗药性。与其它药物或食物同时服用时不会产生有害的药物药物相互作用或药物食物相互作用。,疗效确切应体现在：,药物作用针对性强，适应症明确，易为使用者掌握。治疗期间不需要经常调整剂量，更不必进行特殊监测。经常、普遍应用不会引起疗效降低（如机体对药物产生耐受性）。,质量稳定应体现在：,质量可控 即要求有可控制的检测质量标准。物理化学性质稳定 一般贮存条件下较长时间不会变质。应明确标出贮存条件、有效期及生产批号。,使用方便应体现在：,便于给药 剂型以口服、外用、吸入等便于普通人自行应用的为主。分剂量简单明了。,治疗脚气、疥疮和体癣的外用抗真菌OTC药应当具备的特点包括：抗皮肤真菌谱广，疗效确切；为杀真菌剂；低浓度有效；在真菌感染部位渗透性良好；治疗指数较宽；不良反应发生率低。,强止咳剂：联邦止咳露、菲迪克、佩夫人止咳露分别含磷酸可待因0.10%、0.10%和0.09%，美可糖浆含有氢溴酸右美沙芬，复方甘草合剂含有阿片酊、神奇止咳冲剂含有罂粟壳（含吗啡、那碎因、可待因、那可丁、罂粟碱等）。1961年麻醉药品单一公约规定：清单中的药品与其他一种或数种成分调配时，每剂量单位此种药品的含量不得超过计划100mg。,国际通用原则：,1、管理 国际规定的控制药品均为处方药；2、剂型 非肠道给药制剂均列为处方药；3、用途 OTC药大多针对个人轻微病症；4、药理学 抗生素、心血管疾病用药、激素基本上列入处方药。,自我保健与自我药疗,自我检测(self-testing)自我保健 自我诊断(self-diagnosis)(self-care)自我药疗(self-medication)自我治疗(self-treatment)自我理疗,标识非处方药标签和说明书除符合规定外，用语应当科学、易懂，便于消费者自行判断、选择和使用。非处方药的标签和说明书必须经国家药品监督管理局批准。非处方药的包装必须印有国家指定的非处方药专有标识。,非处方药专用标识甲类,OTC,非处方药专用标识乙类,OTC,以对乙酰氨基酚为例：,【注意事项】当本品性状发生改变时禁止服用。儿童必须在成人监护下使用，将此药及其他药品放在儿童不易触及的地方。三岁以下儿童应慎用。万一发生服药过量的现象，应立即求助专业人员。大剂量长期使用此药可引起肝、肾损害，肝肾功能不全者应慎用。出现皮疹、荨麻疹等过敏反应时，应立即停止使用。因疼痛服用此药时，不得连续使用5天以上，因发烧则不得超过3天。因疼痛使用5天或因发烧使用3天后，如果疼痛或发烧持续不退或加重，或有新症状出现或出现红斑或水肿，则可能是严重病症的先兆，要立即请医生诊治。,以对乙酰氨基酚为例：,8、交叉过敏反应：对阿司匹林过敏者对本品一般不发生过敏反应。9、本品可通过胎盘，故应考虑到孕妇用本品后可能发生的问题。10、哺乳期妇女使用本品后在乳汁中可达一定浓度。11、对诊断的干扰，如对血糖测定，应用葡萄糖氧化酶/过氧化酶法测定时可得假性低值。12、以下情况应慎用：a)乙醇中毒、肝炎病毒性肝炎时，有增加肝脏毒性作用的危险 b)肾功能不全者慎用13、若大量用药或长期治疗期间应定期作造血功能及肝功能检查。,以对乙酰氨基酚为例：,【不良反应】一般用较少引起不良反应。个别病例可发生正血红蛋白血症及皮疹、荨麻疹等过敏反应。长期大量用药可发生血小板减少症及肝脏损害，甚至出现黄疸，在原有功能不全的患者，可使肾功能损害进一步加重，突然出现少尿，氮质血症等肾功能衰竭的表现。服用超量（包括中毒量）可很快出现恶心、呕吐、胃痛或胃痉挛、腹泻、厌食、多汗等症状。2-4天内出现明显的肝功能损害，表现为肝区疼痛、肝肿大、黄疸。第3-5天肝功能异常可达到高峰，第4-6天可出现明显的肝功能衰竭，表现为肝性及病（精神、神志障碍、躁动、嗜睡），抽搐、呼吸抑制、昏迷等及水肿症状，以及凝血障碍、胃肠道出血、弥漫性血管内凝血、低血糖、酸中毒、心率不齐、循环衰竭、肾小管坏死。,以对乙酰氨基酚为例：,【禁忌症】乙醇中毒，肝病或病毒性肝炎患者禁用。肾功能不全者禁用。【药物相互作用】大量或长期应用本品时，因减少凝血因子在肝内的存在，若与抗凝药并用可增强抗凝作用，故抗凝药的剂量应根据凝血酶原时间进行调整。长期或大量应用本品，若与肝药酶诱导剂，尤其是巴比妥类并用时，发生肝脏毒性瓜的危险更多。本品与氯霉素并用，或延长后者的半衰期，增强其毒性。,六、特殊药品管理,麻醉药品精神药物管制历史,1909年 上海万国禁烟毒会议。1912年 国际鸦片公约。1961年 1961年麻醉品单一公约。1971年 1971年精神药物公约。1988年 禁止非法贩运麻醉药品和精神药物公约。,国际管制机构,麻醉药品委员会(http:/)commission on narcotic drugs,CND国际麻醉品管制局(http:/)international narcotics control board,INCB联合国禁毒计划署(http:/)united nations international drug control programme,UNDCP,Section 1 麻醉药品管理一、麻醉药品的概念：,指连续使用后易产生身体依赖性，能成瘾癖的药品。身体依赖性（physical dependence）：大多数具有耐受性的药物经过反复使用所造成的一种适应症状，其特点是用药者一旦断药，将出现戒断症状如狂躁不安、打呵欠、流鼻涕眼泪、怕冷出汗，恶心呕吐、肢体疼痛、血压升高，严重者呼吸衰竭而死亡。,Section 1 麻醉药品管理二、品种范围：,阿片类、可卡因类、大麻类和合成药类以及卫生部指定的其它易成瘾癖的瘾癖药用植物及其制剂。,麻,麻醉药品品种目录,罂粟壳 Poppy Shell阿片 Opium 吗啡 Morphine 可待因（甲基吗啡）Codeine 蒂巴因 Thebaine 二氢埃托啡 Dihydroetorphine 可卡因 Cocaine哌替啶（度冷丁）Pethidine 地芬诺酯（苯乙哌啶）Diphenoxylate 芬太尼 Fentanyl 阿法罗定（安那度尔）Alphaprodine 美沙酮 Methadone 右丙氧芬 Dextropropoxyphene 乙基吗啡 Ethylmorphine 吗啉乙基吗啡（福尔可定）Pholcodine,三、管理,麻醉药品购用印鉴卡和麻醉药品专用卡处方要求注射剂不超二日常用量、其他不超三日常用量连续使用不超过七天五专专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记,癌症三级止痛阶梯疗法,癌症疼痛是国际医学领域存在的共性问题 WHO癌症综合规划四项重点:实际、客观、现实、人道 WHO和许多国家提倡对癌症病人实施三阶梯止痛治疗，基本策略：政策、培训和药物,原则：,口服给药按需给药按阶梯给药用药个体化,三阶梯止痛疗法,癌症止痛阶梯疗法转变观念对晚期癌症的态度,基本上放弃 应认真关心病人无任何工作可做 有大量止痛和姑息治疗即使工作也无意义 医疗照顾能提高生活质量道德概念上的错误 应提高道德观念和精神文明,癌症止痛阶梯疗法转变观念对癌痛的认识,认为疼痛不能完全缓解 可完全缓解不可避免 90以上可以完全缓解满足于部分缓解 应得到满意的控制,癌症止痛阶梯疗法转变观念对病人疼痛主诉的态度,医护人员不完全相信 要相信病人主诉疼痛程度由医护人员判定 应以病人主诉为依据对照用量表,癌症止痛阶梯疗法转变观念对吗啡的一些看法,易产生“成瘾”用吗啡治疗癌症成瘾罕见视生理依赖为“成瘾”严格区分身体依赖和精神依赖怕流入非法渠道而管制过严 应切实保证临床的需要给药剂量不足，不顾患者痛苦 必须调节剂量至充分缓解,四、戒毒药品管理,定义：控制并消除滥用阿片类药物成瘾者的急剧戒断症状与特征的戒毒治疗药品，和能减轻消除稽延性症状的戒毒治疗辅助药品。,受不了啦,稽延性戒断症状,脱