血液灌流[1]1.ppt
血液灌流Hemoperfusion,长海医院血液净化中心 张国兆,血液灌流（Hemoperfusion，HP）是将患者血液引入装有吸附剂的灌流器中，通过吸附剂的吸附作用，清除外源性或内源性毒素；将净化了的血液回输体内的一种血液净化方法。目前临床上主要用于药物逾量和毒物中毒抢救，亦用于尿毒症心包炎、尿毒症神经病变、急性肝性脑病、牛皮癣及多种免疫性疾病治疗。,一、血液灌流发展史,1948年1858年1964年1966年1970年以后,Muirhead ReidSchreinerYatzidis张明瑞,离子交换树脂离子交换树脂未包裹活性炭白蛋白火棉胶超薄半透膜包裹活性炭作HP吸附剂及包裹技术有很大发展,吸附狗血中BUN巴比妥中毒尿毒症及药物中毒,二、血液灌流吸附剂,（一）HP吸附剂要求,1.无毒无过敏反应2.与血液接触不发生理化反应3.有一定机械强度,不发生微粒脱落4.有强大吸附作用5.生物相容性好,（二）常用吸附剂,1.活性炭（Charcoals）制备：椰子壳石油木材骨骼,高温蒸馏、炭化、酸洗及活化活性炭,结构及性能：球状、柱状、纤维状 大表面积（1000m2/g）、多孔（大孔径500A0）中孔（20 500A0）、小孔，20 A0 吸附谱：肝酐、尿酸、中分子毒物、胍类、酚类、氨、药物及芳香族氨基酸,吸附原理：非特异性吸附，对无极性、疏水分子吸附力强 包裹材料：白蛋白火棉胶、丙烯酸水凝胶、醋酸纤维素、明胶、硅、尼龙等 活性炭之生物相容性及炭粒脱落,包裹材料要求,1.膜厚0.055，强度高，不易破损2.膜微孔0.54.5nm，溶质易通过3.血液相容性好4.易消毒,表1 常用包裹材料性能比较,2.树脂：,高分子合成树脂是由苯乙烯与二乙烯苯聚合制成的环球形共聚体,(2)结构及性能 大孔径环球形共聚体，表面积500m2/g，吸附性稍逊于活性炭，生物相容性较活性炭好。(3)吸附谱 极性树脂：极性大，带亲水基团物质 非极性树脂：脂溶性物质(4)吸附原理 物理化学性吸附：电荷相斥、相吸；(5)包裹问题 树脂也需包裹,3.免疫吸附剂,将特异性免疫活性物质加入吸附剂中，以吸附血液中特异致病因子 吸附柱：由常用吸附剂做成 配体：是固定在吸附柱上的免疫吸附物 由HE演化而来,载体与配体,1载体：能固定配体的吸附材料 琼脂糖凝胶、丙烯酰胺凝胶、聚羟乙基异丁烯酸脂凝胶、活性炭、硅胶2 配体：抗原、抗体或有特定物理化学亲和力的物质，蛋白A,（三）免疫吸附原理,免疫吸附原理：免疫吸附抗原抗体结合补体Fc免疫复合物结合静电结合疏水结合,抗原固定型 抗体固定型 补体固定型 蛋白A固定型 静电结合型 疏水结合型,免疫吸附剂类型：,三、HP灌流器及灌流机,造型：圆柱形、腰鼓形、梭形等 活性炭：100300g 树脂：NK107 XAD-4 250350g,（一）HP灌流器,表 常用HP灌流器,（二）血液灌流机,1专用血液灌流机：内有报警、加温系统，可按需设定温度等；2亚太HP、HE两用机：有加温及报警系统；,3普通血透机（1）HP时将V回路水浴于400C温水中；（2）与血透器串联使用：透析液加温，HP灌流器在HD透析器前；,四、HP操作技术,（一）血管通路,临时通道，要求血流量达200mlmin以上 1颈内静脉股静脉双腔留置导管；2桡动脉贵要静脉穿刺；,（二）HP灌流器装置及冲洗（见图）,1HP器V端垂直向上，A端向下放置于架上，连接导管V端于HP器V端上（上口）；2将运血导管A端连接冲洗吊瓶，导管充满液体后再连接于HP器A端上（下口）；,3开动血泵用NS冲洗HP器，流量200-300 mlmin；总量5000ml；4冲洗结束前的500ml NS中加入肝素20mg（4mgdl），循环冲洗20分钟，使HP器充满肝素盐水；,图1,（三）肝素化方法 用量较HD大,1首剂负荷量：0.81.6mg/kg；2追加维持量：812mg/h，维持CT在2030分钟WBPTT 120秒,（四）HP开始阶段注意事项,1血流量从50ml/min开始，每5分钟增加5080 ml，1520分钟后可增加至200ml/min。流量与吸附关系（150200ml/min）2初20分钟内极易发生低血压等生物不相容反应:（1）每35分钟测血压一次或心电、血压监护；（2）在HP20分钟左右静脉注入地米10mg；,（五）结束HP措施,1结束HP前，将HP 灌流器调正方位使A端在上，V端向下；2用NS250ml/空气回血；3鱼精蛋白中和肝素，用量为肝素总量之2/31/2；,（六）总灌流时间,1HP一般23小时结束，3小时后需更换HP器；2HP结束后如有药物反跳可在数小时/1天后再次HP；3总疗程以中毒/疾病情况而不同；,五HP前后检查及术中监护,（一）HP前后检查,1病人一般情况、中毒情况；2术前后查血常规、CT/APTT，药物中毒者HP前及每半小时查药物血浓度；3其它疾病：查HP前后有关指标以对比，如血氨、胆红素、甲状腺素等；,（二）术中监护,1观察生命体征：呼吸、心率、血压及神志，观察效果；2灌流情况：血流量、动静脉压力、有无凝血情况（CT/APTT）；3副反应情况：发冷、发抖、低血压、WRC/血小板下降，出血现象，胸闷、气急、碳粒脱落等；,六、HP之副反应,（一）低血压：中毒过深、血容量不足、生物相容性不良、过敏等，大多出现于半小时内；（二）发冷、发抖及发热：生物相容性不良/致热原反应；,（三）对血小板、白血球及凝血因子影响,1血小板及白血球有不同程度下降。2出血或凝血：凝血因子被吸附、破坏而消耗。,（四）碳粒脱落 冲洗/包裹不良（五）空气栓塞 技术事故（六）其它 低血钙、低血糖、吸附氨基酸、激素及药物吸附,七血液灌流的临床应用,（一）药物或毒素中毒1药物/毒物中毒时HP的指征：（1）血浆浓度已达致死浓度。（2）有继续吸收，经内科治疗无效，病情加重。（3）严重中毒、长时昏迷、已发生心肺肾等脏器损害。（4）原有肝/肾功能不全，对毒物排泄不利者。（5）具有产生代谢障碍或有延缓效应的药物中毒。2HP对药物清除谱及清除效果,表 HP清除的药物或毒物,表 HP与HD对某些药物清除率比较,续表 HP与HD对某些药物清除率比较,表 血液透析、活性炭、树脂对某些药物的清除率,药物名称 标准血液透析 活性炭 XAD-4树脂 acetaminophen 0.4 0.5 0.7异戊巴比妥 0.26 0.3 0.9乙酰水杨酸 0.5 0.51 二乙基溴比乙酰脲 0.31 0.55 1.0地高辛 0.2 0.3-0.6 0.4 ethchlorynol 0.32 0.7 1.0 苯乙呱啶酮 0.16 0.65 0.8paraquate 0.5 0.6 0.9戊巴比妥 0.27 0.5 0.85茶碱 0.5 0.7 0.75tricyclics 0.35 0.35 0.8,3HD与HP选择：上表已涉及原则：（1）HD与HP效果相似者选HD；（2）醇类锂及水杨酸中毒选HD（HDHP）；（3）脂溶性药物与蛋白结合率高及有机磷中毒选HP；（4）有低温状态下选HD+HP；,4HP治疗药物中毒之评价（1）对脂溶性、有机磷、某些安眠药HP效果明显优于HD；（2）HP仅能清除药物和毒物，不能清除药物已产生之效应；有机磷阿托品、胆碱脂酶复活剂（3）对毒物引起的呼吸、心血管抑制、酸碱平衡等作相应治疗；,HP治疗药物中毒之非适应症,1.毒物作用迅速/代谢清除率HP清除率2.HP效果HD效果3.药物产生酸中毒且能被HD清除4.药物分布容积极大，或不可逆5.药物无严重毒性,（二）HP对尿毒症之治疗,1HP对肌酐、尿酸及中分子物质有良好清除作用2h HP=610hHD；2HP对改善病人消化道症状、神经系统症状及心包炎有效；,3HP与HD应串联应用（1）HP对尿素、酸中毒、电解质无纠正作用。（2）串联使用可减少1/3透析时间，提高效果。（3）对心包炎治疗 HD 1628天 1435次透析 HP+HD 620天 414次透析,（二）HP对尿毒症之治疗（续）,（三）HP对肝性脑病治疗,1肝昏迷发病机理：血氨升高、假神经递质及芳香族氨基酸增高；2HP能降低血氨、清除假神经递质，Na+-K+-ATP酶抑制物下降，使芳香族氨基酸下降；肝昏迷患者有凝血障碍，HP时应注意。,一些报道令人鼓舞，但缺乏对照Gelfand：度肝昏迷9例：4例存活，血氨23%芳香族氨基酸29-44%Gazzard：-度肝昏迷31例：生存率39%，昏迷恢复率48%Agishi 急性肝衰13例：神智恢复13例（72.2%），存活4例（22.2%）慢性肝衰2例：有效22例（95.5%），存活7例（30.4%）,表HP治疗重症肝性脑病效果观察,表HP治疗重症肝性脑病效果观察(续),B/A ratio=branched chain-aromatic acid ratio BTG=beta-thromboglobulin,（四）HP与其它疾病,1HP与肿瘤化疗结合：区域灌流、减低全身毒性及副反应；2感染性疾病：HP/免疫吸附内毒素、TNF、IL1及中分子物质；3HP用于牛皮癣、甲状腺危象、精神分裂症治疗；,（五）免疫吸附临床应用,免疫吸附法适应症,吸附器种类,疾病名称,胆红素吸附器活性炭吸附器免疫吸附剂LDL吸附器,重症肝炎、肝衰、原发胆汁性肝硬化肝性昏迷、药物中毒SLE、重度RA、重症肌无力、格林巴利综合症、多发行硬化、多发行肌炎、DM、慢性炎性脱髓性多发性神经炎家族性高脂血症、闭塞性动脉硬化症,图2 血浆吸附流程示意图,免疫吸附优缺点,优点,1.无血浆丢失，无需置换液2.能迅速有效去除多种自身抗体3.避免非选择性丢失血浆中固有成分，如凝血因子4.减少过敏，减少感染,缺点及局限性,1.生物相容性较差2.效果尚不很理想3.配体部分离解入血可引起过敏反应/血清病或使原发病恶化,Thanks for listening!,
