风险筛查评估统计样表.docx

年月建册机构妊娠风险筛查月报表建册机构建册转诊评估追踪转诊评估追踪转诊评估追踪转诊评估追踪建册数风险筛查阳性数K市二级及以上机才勾本市急救中心南通市区机构省、南通市级救治中心黄橙红紫黄橙红紫黄橙红紫黄橙红紫不宜妊娠合计上报单位：上报人：上报日期:分管主任审核：说明：1、此表由建册机构填报，每例建册后筛查阳性孕妇转至二级机构评估，需在转出后两周内追踪评估结果。于每月20日将上月数据上报至辖区妇计中心，县（市、区）妇计中心每月25日前汇总上报至市妇幼保健院群体保健科。2、风险筛查阳性数：指在筛查机构所筛的孕妇数中阳性的人数。3、评估追踪：指转至评估机构的评估结果。4、本市二级及以上机构：指除外本市救治中心（市人民医院）的评估机构。5、市区机构：指市二院、市三院、市六院、和美家医院、瑞慈医院五家市区的助产机构。6、电子上报同时上报加盖公章的纸质报表。年月评估机构妊娠风险评估月报表评估机构本月接诊评估例数本机构评估分级例数转至本市救治中心转至南通市区机构转至省、南通市级救治中心黄橙红紫不宜妊娠橙红紫橙红紫橙红紫不宜妊娠合计上报单位：上报人：上报日期:分管主任审核：说明：1、此表由评估机构填报，评估超过本机构管理范围的转上级机构的，需在转出后两周内追踪上级评估结果。于每月20日将上月数据上报至辖区妇计中心，县（市、区）妇计中心每月25日前汇总上报至市妇幼保健院群体保健科。2、转出后追踪：分转至哪家机构统计上报