药理学利尿药.ppt
第28章 利尿药及脱水药(Diuretics and Dehydrants),第一节利尿药,定义：指作用于肾脏，通过抑制肾小管电解质的重吸收，并进而减少水的重吸收，促进水、电解质的排泄，使尿量增加的药物。,一、利尿药作用的生理学基础,尿生成的过程示意图,目前的利尿药不是作用于肾小球，而是直接作用于肾小管，通过减少对水、电解质的重吸收而发挥利尿作用球管平衡：近端小管对肾小球滤过液的定比重吸收。其生理意义在于使尿量不至于因肾小球的滤过增减而出现大幅度的变动,肾小球滤过,肾小管集合管的再吸收及分泌,85%NaHCO340%NaCl60%H2O100%葡萄糖,35%NaCl,10%NaCl,25%NaCl,Ca2+,PTH,H2O+CO2 H2CO3,CA,H+HCO3-,HCO3-+,H2CO3 H2O+CO2 CA,近曲小管吸收机制,(顶质膜),(基质膜),K+,K再循环,管腔正电位10mv,髓袢升支粗段吸收机制,远曲小管近端吸收机制,醛固酮（保钠排钾）,管腔负电位钠离子减少,远曲小管远端和集合管吸收机制,二、常用利尿药,高效(袢利尿药),中效,噻嗪类噻嗪样利尿药：,低效,呋噻米(速尿)布美他尼(丁苯氧酸)依他尼酸(利尿酸),氢氯噻嗪(双氢克尿噻)氢氟噻嗪，苄氟噻嗪环戊噻嗪(利钠素),氯噻酮、吲达帕胺(寿比山),保钾利尿药,碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺,螺内酯(安体舒通)氨苯蝶啶及阿米洛利(氨氯吡咪),远曲小管,髓袢升支粗段,近曲小管,集合管(皮质部),集合管(髓质部),Na/K,Cl-,Na/Cl,HCO3-/H+/Na+,渗透性利尿药,碳酸酐酶抑制剂,噻嗪类利尿药,留钾利尿药,袢利尿药,利尿药作用部位示意图,（一）高效能利尿药,代表药：呋塞米（furosemide，速尿）依他尼酸(etacrynic acid)布美他尼(bumetanide),K+,K再循环使管腔正电位，促使Ca 2+、Mg2+重吸收。高效利尿药引起低Mg2+血症(对血Ca 2+影响不大，因远曲小管重吸收增加),K再循环,管腔正电位10mv,药理作用,袢利尿剂（呋噻米）,利尿作用：于髓袢升支粗段，特异性抑制Na+-K+-2Cl-共转运子，抑制Na+、Cl-重吸收，降低肾的稀释与浓缩功能，排出大量近等渗溶液。促进肾脏前列腺素合成扩张血管：扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾血流量；扩张小静脉，降低心衰时左室充盈压，减轻肺淤血。,药理作用,口服30分钟，静注5分钟起效，维持23h。消除经近曲小管有机酸分泌机制排泄或肾小球滤过。反复给药不易蓄积。,体内过程,急性肺水肿和脑水肿：高效利尿药甘露醇其它严重水肿：心、肝、肾性水肿急慢性肾衰竭：冲洗肾小管，但不延缓肾衰进程。高钙血症：高效利尿药生理盐水。加速毒物排泄：长效巴比妥类等，配合输液。,临床应用,水电解质紊乱：低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯碱血症，可致肝昏迷。耳毒性：剂量依赖性，眩晕、耳鸣、听力减退，暂时性耳聋甚至永久性耳聋（依他尼酸）。高尿酸血症：近曲小管再吸收增多和与利尿药分泌途径竞争，可至痛风（发生率低）。其它：胃肠道症状、血细胞减少，过敏等。,不良反应,常用强效利尿药作用比较,（二）中效能利尿药,常用药：噻嗪类:氯噻嗪(chlorothiazide)、氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)、氢氟噻嗪(hydroflumethiazide)、苄氟噻嗪(bendroflumethiazide)、环戊噻嗪(cyclopenthiazide)非噻嗪类（含磺胺结构）:氯酞酮(chlortalidone)、吲达帕胺(indapamide)、美托拉宗(metolazone)、奎乙宗(quinithazone),药理作用,利尿作用：竞争Cl-结合部位，抑制远曲小管近端Na+-Cl-转运载体，减少Na+、Cl-重吸收而利尿。(促远曲小管K+排泄，Ca 2+重吸收）抗利尿作用：降压作用：,PDE,噻嗪类,cAMP,5-AMP,远曲小管水通透性,NaCl排出血浆渗透压口渴减轻，饮水,加压素,药理作用,利尿药降压作用的临床应用,1948年开始，但汞利尿剂毒性大，必须肌注；1957年氢氯塞嗪问世，开始应用于高血压；氢氯塞嗪良好应用30多年，一致认为利尿药（或合并受体阻断药）作为降压首选；近年来，新型利尿药吲达帕胺（寿比山，尚有钙拮抗作用而扩管）临床广泛用于高血压的治疗，使利尿药用于降压有了新的提高。,水肿原发性高血压尿崩症高尿钙性肾结石,临床应用,电解质紊乱：低血钾、低血镁、低氯碱血症。高尿酸血症：痛风者慎用代谢变化：高血糖（糖耐量降低）、高血脂。过敏反应：与磺胺药有交叉过敏反应。,不良反应,（三）低效能利尿药,保钾利尿药：螺内酯(spironolactone)氨苯蝶啶(triamterene)阿米洛利（amiloride）碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺(acetazoamide),作用于远曲小管后部和集合管保钾排钠：螺内酯：竞争醛固酮 Na+-K+交换(对肾上腺切除的动物无效)氨苯蝶啶、阿米洛利：抑制Na+通道 Na+再吸收管腔负电位K+分泌(并非通过竞争性拮抗醛固酮起作用,故对肾上腺切除的动物仍有效),保钾利尿药药理作用,水肿充血性心力衰竭：螺内酯,保钾利尿药临床应用,H2O+CO2 H2CO3,CA,H+HCO3-,HCO3-+,H2CO3 H2O+CO2 CA,碳酸酐酶抑制剂(乙酰唑胺),乙酰唑胺药理作用,临床应用青光眼急性高山病其它：碱化尿液、纠正代谢性碱中毒等不良反应：(磺胺衍生物)过敏反应其它毒性：代谢性酸中毒、尿结石、失钾等,乙酰唑胺临床应用及不良反应,第二节脱水药,常用药：20%甘露醇（mannitol）25%山梨醇（sorbitol）50%葡萄糖（glucose）,静注后不易透过毛细血管进入组织易经肾小球滤过不易被肾小管再吸收在体内不被代谢,脱水药特点,脱水作用：提高血浆渗透压，组织脱水(脑水肿的首选药)利尿作用：增加血容量和肾小球滤过率排尿速率增加，电解质重吸收减少，降低髓质渗透压，水再吸收,甘露醇药理作用,脑水肿、青光眼急性肾功衰（尤其是预防）,甘露醇临床应用,小 结,利尿药的分类和作用部位比较,思考题：下表是5种利尿药治疗剂量范围内对尿中离子浓度的影响结果，其中，最有可能是呋噻米、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶的药物分别是：,+，增加；-，降低；0，无变化；，剂量依赖性增加。,
