温州市基本医疗保险定点零售药店签约申请书.docx

温州市基本医疗保险定点零售药店签约申请书申请单位（印章）：申请日期:填写说明一、本表用黑色水笔填写，要求字迹工整，内容真实。二、零售药店提交本申请书时，要附加以下材料（加盖单位公章）：1 .药品经营许可证、企业营业执照副本、药品经营质量管理规范认证（GSP认证）证书及复印件；2 .法定代表人、主要负责人身份证及复印件；3 .社会保险登记证副本、所有工作人员工资册、劳动合同、社保缴费记录及复印件；4 .执业（中）药师注册证、从业（中）药师资格证、其他专业技术人员及营业人员资格证（上岗证）、所有工作人员名册和健康证明及复印件；5 .市场监管、物价等行政部门的检查材料；6 .营业用房产权、使用权证明材料（租赁合同）及复印件,营业用房平面图（注明面积、功能区分）；7 .近一年度财务报表及主营业务开展情况表；8 .纸质和电子版药品目录；9 .处方药销售登记记录和管理岗位设置及管理制度；10 .购进（配送）、使用、存货等环节信息系统录入、查询数据情况的数码截图打印件至少6张；11信息系统开发商名称、使用时间、接口类型、服务协议等内容资料及书面的管理岗位设置材料；12 .医保经办机构所需的其他材料。三、栏目如填写不下，请另附页。药店名称药店地址统一社会信用代码药品经营许可证证号GSP认证证书编号参加社会保险人数法定代表人身份证号码申报联系人联系电话是否连锁是否正式开业时间年月营业面积m2拟设医保专用区域m2开户银行及帐号是否独立法人是否是否24小时提供售药服务是否医保药品备药率西药中成药人员构成合计人其中：执业（中）药师一人从业（中）药师人坐堂医师人其它营业人员人执业（中西）药师姓名：性别：资格证书号：执业（中西）药师姓名：性别：资格证书号：坐堂医师姓名：性别：资格证书号：营品种况经药品情类另处方药品种数非处方药品种数品种数合计医保药品自费药品销售情况年度药品销售额保健品销售额其它销售额合计20年计算机设备服务器PC机打印机网络路由器刷卡器型号数量型号数量型号数量型号数量型号数量定点零售药店资格申请所附证件清单序号证件名称证件编号发证单位是否原件123456789101112131415161718说明：所附证件是指：经市监、人力社保行政部门核准的“药品经营许可证、营业执照、GSP认证证书、社会保险登记证、执业（中）药师注册证、从业（中）药师资格证、其他专业技术人员及营业人员资格证（上岗证）”等复印件（申请人应确保复印件与原件核对无误,并加盖核对章）。所提供的药店人员迎件持有人应目本药店存在事实劳前夫系。申请内容法定代表人签字（章）：（申请单位公章）年月日辖区经办机构审核意见医保经办机构负责人签字（章）：年月日评估小组意见评估小组组长签字：年月日