消化性溃疡的诊疗规范 诊断 实用总结全.docx

消化性溃疡的诊疗规范诊断实用总结:定义：消化道黏膜发生炎性坏死脱落后形成溃疡，黏膜坏死缺损穿透黏膜肌层，可深达固有肌层或更深。发生于食管、胃或十二指肠，胃、十二指肠最常见。（内镜下：胃炎在黏膜层最多到黏膜下层，而溃疡深达肌层）。二:病因与发病机制：黏膜损伤因素和防御-修复因素失平衡。主要损伤因素包括：Hp感染.NSAID和阿司匹林（包括其它药物）、胃酸和（或）胃蛋白酶等。HP感染：Hp菌具有鞭毛能穿过黏液层移向胃黏膜并释放尿素酶分解尿素产生氨气从而保持细菌周围中性环境。不同感染部位引起溃疡机制不同，胃窦部感染抑制D细胞活性致高促胃液素血症致胃酸分泌增加，同时直接作用于肠嗜铭样细胞,后者释放组织胺引起壁细胞泌胃酸酸增加，诱发十二指肠溃疡。胃体部感染时Hp直接作用于壁细胞并引起炎性反应、萎缩，致胃酸分泌减少和胃黏膜防御能力下降致溃疡。Hp感染仅15%发生消化性溃疡，说明除了细菌毒力，遗传易感性也作用。NSAID和阿司匹林：消化性溃疡主要病因同时在上消化道出血中起重要作用。黏膜损伤机制包括局部和系统两方面。局部作用为NSAlD和阿司匹林透过胃肠道黏膜上皮细胞膜进入胞体，电离出大量氢离子损伤线粒体对胃黏膜细胞产生毒性,促使上皮糜烂、溃疡形成；系统作用是NSAID和阿司匹林抑制环氧合酶1减少对胃黏膜具有保护作用的前列腺素的合成引起胃黏膜血供减少，上皮细胞屏障功能减弱，氢离子反向弥散增多，进一步损伤黏膜上皮，导致糜烂、溃疡形成。其他药物：如糖皮质激素、部分抗肿瘤药物和抗凝药广泛使用也可诱发溃疡及上消化道出血，尤其重视已广泛使用的抗血小板药如口塞吩口比碇类药氯口比格雷亦能增加消化道出血风险。应激心理因素/吸烟/饮食因素（包括饮酒）：在消化性溃疡发生中也起一定作用。胃酸：对消化道黏膜损伤一般只在正常黏膜防御和修复功能遭受破坏时发生。但过多的胃酸成为溃疡形成的起始因素：许多十二指肠溃疡都存在基础酸排量、夜间酸分泌、最大酸排量、十二指肠酸负荷等增高的情况。胃溃疡者除幽门前区溃疡外，其胃酸分泌量大多正常甚至低于正常。神经内分泌肿瘤胃泌素瘤大量分泌促胃液素致高胃酸分泌状态成为溃疡起始因素。三：临床表现：1：症状：包括中上腹痛和反酸，中上腹痛与进餐时间关系是鉴别胃与十二指肠溃疡重要依据，胃溃疡多发生于餐后0.5-LOh,十二指肠溃疡腹痛常发生于空腹时。症状表现不典型原因：因NSAID和阿司匹林有较强镇痛作用故NSAlD-溃疡以无症状者居多，部分以上消化道出血为首发症状或表现为恶心/厌食/纳差/腹胀等消化道非特异性症状；抗酸和抑酸剂广泛使用也致症状不典型者日益增多。2:并发症：上消化道出血：为消化性溃疡尤其是NSAID-溃疡最常见并发症。穿孔多见于老年者，可能与老年患者临床症状较隐匿，以及NSAID类药物应用率较高等因素有关。幽门梗阻已较少见,可能与临床上早发现、早治疗、早期根除H.pylori和PPl广泛应用有关。胃癌与消化性溃疡关系争议仍较多，普遍认为十二指肠溃疡不增加胃癌发生甚至呈负相关，胃溃疡与胃癌尤其是非贲门部位胃癌则呈正相关，但从病理组织学角度而言胃溃疡是否发生恶变尚无定论。3:辅助检查：胃镜检查诊断最主要方法,检查过程中注意溃疡部位、形态、大小、深度、病期，及溃疡周围黏膜情况，因镜下溃疡形态对良恶性鉴别仅有参考价值故胃溃疡应常规做活检，治疗后应复查胃镜直至溃疡愈合。不典型或难以愈合溃疡必要时应做进一步检查如胃肠X线钢餐、超声内镜.共聚焦内镜等明确诊断。近年来有以胃镜下黏膜缺损大小来区分溃疡和糜烂的方法。幽门螺杆菌检测：常规做尿素酶试睑、组织学检测，或核素标记13C或14C呼气试验等明确是否存在H.pylori感染。细菌培养用于药敏试验和细菌学研究。血清抗体因其不能分辨是否为现症感染只适用于人群普查,故亦不能用于判断H.pylori根除治疗是否有效。国际共识认为粪便抗原检测的准确性与呼气试验相似。应用抗菌药物、锄剂和某些有抗菌作用中药者，应停药至少4周后；用抑酸剂者停药至少2周后进行检测。假阴性情况：消化性溃疡活动性出血和PPI使用、严重萎缩性胃炎、胃恶性肿瘤可能会导致尿素酶依赖的试验呈假阴性。胃黏膜肠化生组织中H.pylori检出率低（病理提示存在活动性炎性反应时高度提示H.pylori感染）;活动性消化性溃疡排除NSAlD-溃疡后H.pylori感染可能性95%。如H.pylori检测阴性要高度怀疑假阴性。隔期复查、采用多种方法或采用非尿素酶依赖试验方法检测可取得更可靠结果。四：诊断及鉴别诊断：对有溃疡症状者行胃镜检查确定诊断（注意常规活检与胃癌、淋巴瘤、克罗恩病、结核病、巨细胞病毒感染等继发上消化道溃疡相鉴别）。不典型或难以愈合溃疡必要时应做进一步检查如胃肠X线钢餐、超声内镜、共聚焦内镜等明确诊断。五：治疗：1：一般治疗避免长期的应激紧张（提倡慢节奏生活）、戒烟、戒酒、避免胃损伤药物、纠正不良饮食习惯。2 :抑酸治疗是缓解症状且愈合溃疡最主要措施。质子泵抑制剂PPI是首选药物。降低胃内酸度与溃疡尤其是十二指肠溃疡愈合存在直接关系。如胃PH值升高3,每天维持1820h,可使大多数十二指肠溃疡4周内愈合。治疗通常采用标准剂量PPI,每日1次,早餐前0.5h服药。十二指肠溃疡疗程为46周，胃溃疡为68周,通常胃镜下溃疡愈合率均>90%。对于存在高危因素和巨大溃疡者适当延长疗程。PPl可降低上消化道出血等并发症。合并H.pylori感染者常规根除治疗后仍应继续PPI至疗程结束。推荐PPI用于治疗胃泌素瘤或G细胞增生等致促胃液素分泌增多而引起的消化性溃疡。对于胃泌素瘤治疗通常用双倍标准剂量PPL分为每日2次用药。若BAO>10mmol/h,则还需增加剂量，以达到理想抑酸效果。对行胃泌素瘤根治性术者，因术前长期处于高促胃液素血症状态，故术后仍需采用抑酸治疗维持一段时期。其他抑酸药与抗酸药亦有助于缓解消化性溃疡的腹痛.反酸等症状，促进溃疡愈合。H2受体拮抗剂抑酸效果逊于PPI,常规采用标准剂量，每日2次，对十二指肠溃疡的疗程需要8周，用于治疗胃溃疡时疗程应更长。（BAO指胃基础胃酸分泌量测定：是在无食物药物刺激状况下，1小时内身体分泌的全部胃液量，正常值为3.9±1.98mmolh,可以联合MAO即最大胃酸分泌量测定、PAO即高峰胃酸分泌量测定，判断十二指肠球部溃疡、复合性溃疡等胃部疾病的概率。BAO升高常见于十二指肠球部溃疡、复合性溃疡、出血、穿孔、胃泌素瘤等情况，BAO降低常见于胃大部切除术、十二指肠溃疡术后等情况。如果发生十二指肠球部溃疡、复合性溃疡,一般BAOsPAO均增高,当BAO高于5mmolh时，有诊断意义,若PAO超过40mmolh,常提示并发出血、穿孔。BAO常用于胃酸过多、胃酸过低、胃肠道疾病等人群判断胃肠功能，能够为制定治疗方案提供依据，需要结合胃镜检查等协同判断。而测定BAO时需要连续抽吸胃内的胃液，患者的舒适度较低。）3 :根除H.pylori感染是溃疡愈合和预防复发有效措施。根除治疗方案推荐：锄剂÷PPI+2种抗菌药物组成的四联疗法（见表2）。有研究提出我国H.pylori耐药率呈上升趋势；克拉霉素和氟噬诺酮类药物的耐药率较高，已经达到了限制其经验性使用的阈值，原则上不可重复应用；甲硝理的耐药率也很高,治疗时应予足够剂量和疗程。四环素味喃理酮.阿莫西林耐药率低，治疗失败后不易产生耐药，可为根除治疗方案中优先选择药物，必要时可重复应用。经2次正规方案治疗失败时，应评估根除治疗的风险-获益比，对于根除治疗后可有明确获益的患者，建议由有经验的医师在全面评估已用药物、分析可能失败原因的基础上谨慎选择治疗方案。建议至少间隔36个月，如有条件，可进行药物敏感试验，但作用可能有限。另外，抑酸剂在根除方案中起重要作用，选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPIz可提高H.pylori根除率。根除治疗后的判断应在根除治疗结束至少4周后进行。复查最好采用非侵入方法，包括尿素呼气试验和粪便H.pylori抗原试验。残胃者用呼气试验检测H.pylori的结果并不可靠，推荐至少采用两种检测方法来验证。加用益生菌是否有助于根除H.pylori尚待更多研究结果证实。有些研究发现，益生菌能改善H.pylori相关性胃炎的组织病理学改变，并能提高H.pylori的根除率，减少一些治疗相关的胃肠道不良反应，但这些论点尚待更多研究结果证实。4:胃粘膜保护剂联合应用胃黏膜保护剂可提高消化性溃疡的愈合质量，有助于减少溃疡的复发。对于老年人消化性溃疡、难治性溃疡、巨大溃疡和复发性溃疡，建议在抑酸、抗H.pylori治疗的同时,联合应用胃黏膜保护剂。5:中医药治疗消化性溃疡也是一种有效方法报道证实中医药是治消化性溃疡有效方法之一，可参见消化性溃疡中西医结合诊疗共识意见（2011年天津）。六：溃疡的预防消除溃疡病因：H.pylori再感染、长期服用NSAID和阿司匹林是导致消化性溃疡复发的主要原因,其他原因尚有吸烟、饮酒、不良生活习惯等。1：NSAlD-溃疡的预防方案口服NSAID（非笛体消炎药）和阿司匹林约15%30%致消化性溃疡，其中2%4%可能发生溃疡出血或穿孔，容易发生溃疡的危险因素如下：年龄65岁。有溃疡病史但无并发症。采用高剂量NSAlD、阿司匹林治疗。合并应用NSAlD和阿司匹林、抗凝剂或糖皮质激素。低风险者（无危险因素）可用非选择性NSAIDo中风险者（12个危险因素）用非选择性NSAID时加用PPI;或单独选用选择性环氧合酶2o高风险者（存在2个以上危险因素或曾有特别是近期发生溃疡并发症）停用非选择性NSAID和阿司匹林，如不能停用则选用选择性环氧合酶2抑制剂+高剂量PPIo如因原发病需要不能停用NSAID和阿司匹林者可更换为选择性环氧合酶2抑制剂，并同时服用PPI预防溃疡复发。从药理机制上讲选择性环氧合酶2抑制剂可避免NSAID和阿司匹林对环氧合酶的非选择性抑制，减少消化道黏膜损伤的发生，但研究表明仍有1%3%高危人群使用选择性环氧合酶2抑制剂后发生溃疡，因此对此类患者仍建议同时使用PPI维持治疗。氯毗格雷与PPI联用利大于弊:可显著下降消化道出血风险无需过分担心心血管不良反应和缺血事件。2 :H.pylori感染也溃疡复发主要因素应定期监测并根除：H.pylori感染会增加NSAID和阿司匹林相关的消化道并发症的风险,在接受长期NSAID和阿司匹林治疗前应检查并根除H.pylorio3 :对非H.pylori感染、H.pylori根除失败，及其他不明原因复发性消化性溃疡预防，建议PPI或H2受体拮抗剂维持治疗。七：消化性溃疡并发出血的治疗PPl的止血效果显著优于H2受体拮抗剂，其起效快并可显著降低再出血的发生率,尽可能早期应用PPl可改善出血病灶在胃镜下的表现，减少胃镜下止血的需要。对胃镜下止血治疗后的高危患者，如Forrest分级Ia至11b的溃疡、胃镜下止血困难或胃镜下止血效果不确定者、合并服用抗血小板药物或NSAID者,给予静脉大剂量PPI72h（如奥美拉哩80mg后再持续静脉输注8mgh）,并适当延长大剂量PPI的疗程，然后改为标准剂量PPI静脉输注，每日2次，使用35d,此后口服标准剂量PPI直至愈合。胃镜治疗：尽可能24h内做急诊胃镜检查，有循环衰竭征象先迅速纠正循环衰竭后再行胃镜检查。最新欧洲胃肠内镜协会关于急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南中更提出，对于存在高风险临床特征者，可考虑行极早期（12h内）胃镜检查，包括在充分液体复苏治疗后仍存在血流动力学不稳定者，呕血或胃肠减压持续出血者。对Forrest分级Ia至Ub的出血病变行胃镜下止血治疗。而对于严重大出血或急性活动性出血患者，在行胃镜检查前30120min可予静脉注射红霉素（单剂量为250mg）,可以改善这部分患者在胃镜下的视野，降低再次行胃镜的可能，并可减少住院天数。对溃疡出血者早期行H.pylori检查并尽早根除：根除治疗应在出血停止后尽早开始。因胃内出血和PPl使用，可使急性期患者H.pylori组织学检测的假阴性率升高，故而对于急性期检测H.pylori阴性的溃疡出血患者，建议出血停止4周后重复行H.pylori检测。接受低剂量阿司匹林治疗用于心血管二级预防的消化性溃疡出血者：ESGE推荐对胃镜评估为再次出血风险低的患者（ForreSt分级IIC和田）行胃镜检查后，可即刻恢复阿司匹林治疗；而对于胃镜评估为高风险溃疡的患者（ForreSt分级Ia,Ib,11a,11b）,在充分止血3d后，亦可恢复阿司匹林治疗。而我国的专家共识（2012更新版）中提出,发生消化道损伤后是否停用抗血小板药物需平衡患者血栓和出血的风险，出血控制稳定后尽早恢复抗血小板治疗，但尚未给出恢复治疗具体时间，应据具体情况进行具体分析。