《腹部查体》PPT课件.ppt

腹 部 检 查(abdominal examination),齐鲁医院李文捷,目 的 及 要 求,1：熟悉腹部检查视、触、叩、听 的内容及方法 2：掌握腹部触诊的内容、手法及 临床意义,腹部检查的特点,1：内容多但互相联系相互补充 如腹壁静脉曲张？2：系统多且脏器交错重叠容易混淆 如右上腹包块？3：手法难且经验性强难以掌握 如肝脏触诊？,腹部检查 范 围,腹部检查前应作好哪些准备？,问 题：,嘱病人解小便，排空膀胱。,病人取仰卧位，小枕置于头下，使 双腿弯曲腹肌松弛。,正确暴露腹部，从乳房至耻骨联合，对女病人应盖住乳头。,腹 部 检 查 内 容,一、腹部体表标志及分区 二、视诊 三、触诊 四：叩诊 五：听诊 六：腹部常见病变的主要症状和体征,体 表 标 志,1 肋弓下缘：810肋 软骨和11、12 浮肋构成 2 剑突：通过软骨连 接于胸骨下端的骨 性三角 3 髂前上棘：髂嵴前 上方突出点 4 另外：腹上角；脐；腹直肌外缘；腹中线；腹股沟韧 带；肋脊角等,腹股沟韧带,腹部前面体表标志示意图,肋弓下缘,髂前上棘,剑突,中线,脐,腹直肌外缘,耻骨上缘,腹部分区,为了便于描述腹部器官的病变，借助腹部天然标志及几条人为画线将腹部划分成几个区。1.四区分法 2.九区分法 3.七区分法,左下腹,四区分法,右上腹,右下腹,左上腹,通过脐划一水平线与一垂直线，将腹部分为四区。,九区分法,右上腹部,右下腹部,右侧腹部,上腹部,中腹部,下腹部,左侧腹部,左上腹部,左下腹部,由两条水平线和两条垂直线将腹部分为九区,上水平线为：两侧肋弓下缘连线下水平线为：两侧髂前上棘连线,两条垂直线为：通过左右髂前上棘 至腹中线连线的中点,视 诊(Inspection),注意事项：,光线充足、柔和，从头侧或足侧射来。,医生站于患者右侧,病人仰卧位、充分暴露腹部、注意 避免受凉。,视 诊,视诊内容:1、腹部外形 2、呼吸运动 3、腹壁静脉 4、胃肠型和蠕动波 5、腹壁其他情况（皮疹、疝、腹纹、斑、痣等）,低 平:消瘦者腹部下凹低平,正常,平 坦:平卧位时腹前面处于肋 缘至耻骨联合平面或略低凹,饱 满:小儿及肥胖者腹部较圆，略高于肋缘及耻骨平面。,正常 平坦,异常,1、腹部膨隆（abdominal bulge）:明显高于肋缘耻骨平面,(1).全腹膨隆：呈球形或扁园形，见于：,腹内巨块:(足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤),腹腔积液：呈蛙腹(frog belly)尖腹（apical belly）,腹内积气：呈球形(不随体位变化),异常 全腹膨隆,腹部外型,蛙状腹,异常,(2).局部膨隆：见于脏器肿大、肿瘤、炎性包块,视诊应注意：膨隆的部位、外形、与体位、呼吸的关系、博动等,异常,2、腹部凹陷（abdominal retraction）:前腹壁明显低于 肋缘至耻骨平面,(1).全腹凹陷：见于消瘦、脱水、各种 慢性疾病所致的恶病质(舟状腹 scaphoid abdomen)(2).局部凹陷：手术后腹壁瘢收缩所致。,舟状腹,正常人:男性及小儿以腹式呼吸为主 女性以胸式呼吸为主,腹式呼吸增强：见于癔病、胸水。,腹式呼吸减弱消失：见于腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。,呼吸运动正常和异常,检查其血流方向有鉴别意义,正常人：不显露，瘦者或皮肤白皙 者略可见。,腹壁静脉曲张：见于门静脉高压；上、下腔静脉梗阻。,腹壁静脉曲张,检查静脉血流方向,检查静脉血流方向方法：指压法 门静脉阻塞静脉血流方向分布：方向正 常，即脐上向上，脐下向下 下腔静脉阻塞静脉血流方向分布：均向上 上腔静脉阻塞静脉血流方向分布：均向下,检 查 静 脉 血 流 方 向 示 意 图,甲,丙,乙,门静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向,下腔静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向,胃肠梗阻时：可见胃肠轮廓自左肋缘向右的蠕动波。,胃肠型和蠕动波,腹壁其他情况,皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部、腹部体毛、上腹异常搏动,皮 疹：充血性或出血性皮疹，常见于高 热性疾病或某些传染病如(麻疹、猩 红热、斑疹伤寒)、及药物过敏等。,正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡,散在点状深褐色素沉着可见于血色病,皮肤皱摺处(如腹股沟及腰带部位)有 褐色素沉着可见于Addison病,色 素：,左腰部皮肤蓝褐色斑，为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁皮下所致(GreyTurner征)、脐周或下腹蓝褐色斑(ullen征），见于急性出血坏死性胰腺炎。,瘢 痕外伤、手术、皮肤感染的遗迹,腹 纹：白纹肥胖、妊娠,紫纹皮质醇增多症,紫纹,婴儿脐疝,疝：由于腹内压增高，腹腔内容物 经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱 部分向体表突出而形成。,成人腹股沟斜疝、股疝,脐疝,脐部异常情况:脐分泌物为浆液性、脓性有臭味炎症 水样有尿臊味脐尿管未闭 脐部溃烂结核 脐部溃疡坚硬、固定而突出癌,腹部体毛：男性阴毛分布呈正三角形尖端向上 女性阴毛分布呈倒三角形尖端向下 女性阴毛呈男性分布皮质醇增多症,上腹部搏动：,正常搏动：多由腹主动脉传来，瘦者可见。,异常搏动：上腹明显搏动可见于:右室肥大，主动脉瘤，肝血管瘤。,触 诊(Palpation),触诊注意事项 1、低枕仰卧，两腿屈曲，两手平放于身体 两侧，张口腹式呼吸。2、医师立于右侧，两手温暖，动作轻柔。3、转移注意力，减少腹肌紧张。4、检查顺序：健侧患侧、左右、下上、浅深（逆时针方向）5、触诊可在听诊后进行,触诊步骤,触诊方法,浅部触诊法(下压腹壁1cm)深部触诊法（下压腹壁2cm以上）:深部滑行触诊,双手触诊,深压触诊,冲击触诊,浅部触诊法,以右手的平展部分或指腹，而不用指尖施行，手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁，检查每个区域后，检查 者的手应提起并离开腹壁，不能停留于整个腹壁上移动。用于发现腹壁的紧张度、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物,深部滑行触诊法,医师用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的包块上作上下左右滑动触摸。,双手触诊法,用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。,深压触诊法,用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。检查反跳痛时，在手指深压的基础上迅速将手抬起，并询问病人是否感觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情。,冲击触诊法,又称为浮沉触诊法。一般只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。以3-4个并拢的手指取70-90角，置于腹壁上拟检查的相应部位，作数次急速而有力的冲击动作，此时指端下可有腹腔脏器浮沉的感觉,触诊内容,1、腹壁紧张度 2、压痛、反跳痛 3、脏器触诊 4、腹部包块 5、液波震颤 6、振水音,腹壁紧张度减低或消失：见于慢性消耗性疾病，经产妇，瘦弱的 老年人，或刚放过大量腹水的病人。,正常人：腹壁柔软(触之柔软，虽稍有阻 力但易压陷)。,腹壁紧张度增加:揉面感(dough kneading sensation）-结核性腹膜炎或癌性腹膜炎 板状腹（board-like rigidity）胃肠穿孔所致的急性弥漫性腹膜炎,腹壁紧 张度,反跳痛：如触诊腹部出现压痛后，迅速将手抬起，腹痛加重，称反跳痛(rebound tenderness)-腹 膜壁层受炎症累及。,正常腹部触诊时：不引起疼痛，如由浅入 深触诊发生疼痛，称压痛（tenderness）。一般 表示该区域的脏器有病变（炎症、瘀血、肿瘤、破 裂、腹膜的刺激等）。,压痛点：局限于一点的压痛如阑尾点（脐与右髂 前上棘连线中外1/3交界处）、胆囊点（右锁骨中 线与肋缘交界处）,腹部常见部位的压痛点,胃炎或溃疡十二指肠溃疡 胰腺炎或肿瘤 胆囊 阑尾炎 小肠疾病 膀胱或子宫病变 回盲部炎症、结核 乙状结肠炎症或肿瘤 脾或结肠脾曲病变 肝或结肠肝曲病变 胰腺炎的腰部压痛点,脏器触诊,肝脏触诊：单手、双手触诊法及钩指触诊法 触诊要点：a、用食指前外侧指腹触肝 b、沿腹直肌外缘，平脐水平开始 c、腹式呼吸配合，稍前下压，稍后抬起 d、避免肝上摸肝（估计肝下缘下方开始）e、注意双线触诊（右锁骨中线、前正中线）f、大量腹水时可冲击触诊,肝脏触诊示意图,肝脏触诊,注意：肝脏大小、质地、表面状态和边缘、压痛、搏动、肝区摩擦感、肝-颈静脉回流征正常：大小：右肋下1cm，剑突下3cm，质地：质软（三级：软如唇；韧如鼻；硬如额）表面状态和边缘：光滑，整齐；压痛：无 搏动：无 肝区摩擦感：无 肝-颈静脉回流征：无,肝脏触诊,肝界下移：肺气肿、胸腔积液、内脏下垂 肝脏肿大：a：弥漫性肿大：肝炎、肝淤血、脂肪肝、血液病、寄生虫病、布加综合征等 b：局限性肿大：肝脓肿、肝肿瘤、肝囊肿 肝脏缩小：肝硬化、肝坏死,肝颈静脉回流征,肝颈静脉回流征阳性：右心衰引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更加明显，停止压迫后迅即下降（至少4cm水柱）检查方法：右手掌面贴于肝区，逐渐加压，持续 10秒 临床意义：右心衰致静脉回流障碍,肝脏触诊的要点是什麽？如何评价肝脏肿大？,问 题：,方 法：单手、双手触诊法 平卧位:医生的左手绕过病人前腹壁，将 手掌置于左腰部第7-10肋处，试将脾从后 向前托起。右手平放于腹壁，方向与肋缘 垂直，自脐平面由下至上逐渐向肋缘方向 移动，并配合呼吸，触诊要领与触诊肝脏 方法相同。右侧卧位：如仰卧位未能触及脾脏，可嘱 病人右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲 再如前法检查。,脾脏触诊示意图,脾脏触诊,正常：仰卧、侧卧均触不到脾 可触及脾脏：内脏下垂或左胸腔积液、积气时膈肌下降脾大者应注意：大小，质地，表面情况，压痛，摩擦感，切迹。,脾脏肿大测量法,第测量（甲乙线）：左锁骨中线与左肋 缘交点至脾下缘的距离。第测量（甲丙线）：左锁骨中线与左肋 缘交点至脾脏最远点的距离。第测量（丁戊线）：脾右缘与前正中线 的距离。,脾脏肿大测量法,脾脏肿大及临床意义,脾脏肿大分度：轻度：肋下2cm。见于急慢性肝炎、伤寒、粟 粒性结核、疟疾、败血症等。中度：肋下2cm,但在脐水平线以上。见于肝硬 化、疟疾后遗症，慢性溶血性黄疸等。高度：超过脐水平线或前正中线。见于慢性粒 细胞性白血病，慢性疟疾，骨髓纤维化，恶性组织细胞病等。,脾脏肿大常见于哪些疾病？怎样测量记录肿大的脾脏？,问 题：,胆囊触诊,方法：单手滑行触诊法或钩指触诊法 正常：无法触及 胆囊肿大：右肋下，腹直肌外缘触及，呈梨形或 卵圆形，可随呼吸上下移动，质地视病变 性质而定 见于急性胆囊炎、壶腹周围癌、胆囊结 石，胆囊癌,胆囊触诊,Murphy征：胆囊触诊时，在吸气过程中发炎的胆囊下移碰到钩压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止，称为Murphy征阳性Courvoisier征：由于胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞、黄疸进行性加深，胆囊显著肿大但无压痛，称为无痛性胆囊增大征,胆囊触痛检查示意图,医生以左手掌放于病人的右肋下部,将左手拇指指腹钩压于腹直肌与肋弓交界处(胆囊点),Murphy征检查示意图,用力按压腹壁，然后嘱病人缓慢深吸气，如在吸气过程中因疼痛而突然停止，称Murphy征阳性，可见于急性胆囊炎,肾脏触诊,一般双手触诊法 医生以左手掌托住右腰部并向上推起，右 手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行 于右肋缘，于患者吸气时双手夹触肾脏。如 触及光滑钝圆的脏器，可为肾下极。此 时患者常有 酸疼或恶心不适感。,肾脏触诊,肾脏肿大见于：肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。,正常肾脏：一般不易触及。身材瘦长者、肾下垂、游走 肾或肾代偿性增大时，肾较易被触到。,肾、输尿管压痛点,季肋点（前肾点）：第10肋骨前端肾盂 位置 上输尿管点：脐水平线上腹直肌外缘 中输尿管点：髂前上棘水平腹直肌外缘 肋脊点：第12肋与脊柱夹角（肋脊角）的顶 点 肋腰点：第12肋与腰肌外缘夹角的顶点,中输尿管点,肋腰点,(1).腹面,(2).背面,季肋点,上输尿管点,肋脊点,肾脏疾病压痛点示意图,腹部包块,腹部包块：多由肿大或异位的脏器、肿瘤、囊 肿、炎性肿块或肿大的淋巴结等所形成。正常腹部可触及的包块：腹直肌肌腹及腱划 腰椎椎体和骶骨岬 乙状结肠粪块 横结肠 盲肠异常包块注意：位置、大小，形态，质地，压痛，搏动，移动度与邻近的关系。,当触及腹部包块时，为了鉴别包块性质，应了解哪些内容？,问 题：,液波震颤（fluid thrill）,大量腹水时，用冲击触诊法触诊腹部可感到波动感(fluctuation)。常见于大量腹水者：游离腹水大于 30004000ml方 法：令病人平卧，医生用一手掌面轻贴病人一侧腹 壁（可让助手将其手掌尺侧缘压于脐部正中线上），另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，所产生的震动波，即可通过液体传至对侧，贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉。,液波震颤检查方法,液波震颤检查法示意图,检查方法：让患者仰卧，医生以一耳靠近 患者上 腹 部，同时用冲击触诊法振动胃部，亦 可用双手 扶着患者腰部，左右摇晃，此时 即可听到液、气 撞击的声音。意义：正常人在餐后或饮大量液体后可有振水音。清晨空腹或餐后6-8小时以上仍有振水音则 提示幽 门梗阻或胃扩张,原理：当胃内有大量液体及气体存留，用手振动上 腹部，使液体和气体相互撞击，即可产生振水音。,振水音（succussion splash）,腹部叩诊音：正常情况下，除肝脾区、增大的膀胱 和子宫、两侧腹部近腰肌处为浊音外，其余均为鼓 音。,叩诊（percussion）腹部叩诊：可以验证和补充视诊和触诊所得的结果，可了解腹腔某些脏器的大小和叩痛、充气情况、积液、包块等。,叩诊方法：直接叩诊法与间接叩诊法，但多用间接 叩诊法,肝脏叩诊,检查方法：肝上界：沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部。相对浊音界和绝对浊音界。肝下界：由腹部鼓音区向上叩。不易叩准，多以触诊确定 正常肝浊音界：右锁骨中线上，上界在第5肋间，下界位于右季肋下缘，上下径约为9-11cm 右腋中线上，上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平。右肩胛线上，上界为第10肋间.肝区叩击痛：肝脓肿，肝炎,肝脏叩诊,异常肝浊音界：扩大肝癌，肝脓肿，肝炎，多囊肝等 缩小急性肝坏死，肝硬化，胃肠胀气等 消失-急性胃肠穿孔 肝区叩击痛：用左手置于肝浊音区上，右手握拳由轻 到中等力量叩击该区，观察病人表情并询问 病人有无疼痛。肝区叩击痛对诊断肝炎，肝脓肿有一定意义。,胃泡鼓音区（Traube区）,胃泡鼓音区（Traube区）：左前胸下部肋缘以上的半圆形区域，为胃底穹窿含气而形成。正常范围：上界为横膈及肺下缘，下界为 肋弓，左界为脾，右界为肝左缘。扩大：吞气症 缩小：心包积液、左侧胸腔积液、脾大、胃扩张,脾叩诊,方法：左腋中线上采用轻叩法 正常：左腋中线第9-11肋间，长约 4-7cm，前方不超过腋前线 脾浊音区扩大：脾肿大 脾浊音区缩小：左侧气胸，胃扩张，鼓肠,移动性浊音（shifting dullness）,移动性浊音：腹腔内有较多游离液体时，因重力多沉积于腹腔的低处，仰卧时两侧腹部叩诊呈浊音，而中腹部叩诊呈鼓音，当改变体位时出现浊音区变动的现象。阳性：腹腔游离腹水1000ml,让患者仰卧，自腹中部脐平面向一侧叩诊，由鼓音为浊音时，扳指不动，令患者卧转向另一侧，再叩如该处由浊音变为鼓音，即称为移动性浊音。用同样方法，再叩另一侧。,移动性浊音叩诊,移动性浊音的鉴别,1、肠梗阻时肠腔内大量液体潴留 2、巨大卵巢囊肿,卵巢囊肿与腹水叩诊音的鉴别示意图,腹水,鼓音域,浊音域,鼓音域,浊音域,卵巢囊肿,肋脊角、膀胱叩诊,肋脊角叩痛：用于检查肾脏病变。膀胱叩诊：在耻骨联合上方进行叩诊。临床意义：尿液充盈时，耻骨上方呈圆形 浊音区，排尿后转为鼓音。,听诊 ausculation,腹部听诊的主要内容:肠鸣音 血管杂音 摩擦音 搔弹音,肠鸣音（gurgling sound）,肠鸣音：肠蠕动时，肠管内的气体和液体随之而流动,产生一种断断续续的咕噜声（气过水声）听诊部位：脐周；右下腹 听诊时间：1分钟；有时持续35分钟,肠鸣音听诊 临床意义,肠鸣音正常：4-5次/分肠鸣音活跃：10次/分，音调不高亢。见于急性胃肠炎，胃肠道大出血，服用某些药物（泻药，垂体后叶素）。肠鸣音亢进：多10次/分，声音响亮、高亢或呈 金属音。见于机械性肠梗阻。肠鸣音减弱：肠鸣音少于正常，或数分钟才听到一次。见于低钾，老年性便秘、胃肠动力低下等。肠鸣音消失：持续听诊3-5分钟未听到一次肠鸣音，见于急性腹膜炎，麻痹性肠梗阻。,听 诊,血管杂音 动脉性杂音（收缩期喷射性杂音）：腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄（腹中部）；肾动脉狭窄（左右上腹）静脉性杂音（嗡鸣音）：多见于门脉高压有严重腹壁静脉曲张形成时（脐周或上腹）。摩擦音：正常人无。脾梗塞，脾周围炎，肝周围炎等，可于深呼吸时在相应部位听到。搔弹音及水坑征：（略）协助测定肝下缘及微量腹水（少至120 ml 腹水）。,一、胃、十二指肠溃疡,原因：胃酸、胃蛋白酶的消化作用 症状：慢性、周期性、节律性的上腹部 疼痛 体征：上腹部压痛，并发征：出血，穿孔，癌变、幽门梗阻,二、急性腹膜炎,原因：外伤、胃肠穿孔 症状：持续剧烈性腹痛，体征：视诊：腹式呼吸减弱或消失，有时腹部膨隆 触诊：三联症，即腹肌紧张，腹部压痛和反跳痛 叩诊：肝浊音界缩小或消失，少数可叩出移动性 浊音 听诊：肠鸣音减弱或消失,三、肝硬化（1）,原因：肝炎，酒精等 症状：早期无明显症状 晚期：可出现腹水，黄疸，出血，发热，昏迷等 体征：视诊：蜘蛛痣，肝掌，脾大，黄疸，男性乳房发 育，腹膨隆，脐疝，腹壁静脉曲张等 触诊：脾大，液波震颤阳性 叩诊：移动性浊音阳性 听诊：脐周或剑突下曲张静脉可听到静脉营营音,三、肝硬化（2）,门脉高压三主征：1、腹水 2、静脉侧支循环的建立与开放 食道胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张 直肠痔核 3、脾大：脾功能亢进,四、腹水（1）,1，正常腹腔少量液体，一般少于200ml。因各种疾病腹腔积聚过量液体称为腹水。2，游离腹水超过1000ml可有移动性。3，腹水的诊断（1）有无腹水：体查；B超；CT等（2）定性：渗出液；漏出液；中间性。腹 水细胞学检查；乳糜实验；酶学检查等（3）病因：见后,四、腹水（2）,腹水的主要病因：1，心血管疾病：心衰；心包炎等回流障碍 2，肝脏及门脉系统疾病：肝硬化；腔静脉阻塞 3，肾脏疾病：肾炎；肾病综合征 4，腹膜疾病：结核；肿瘤 5，营养缺乏：低蛋白血症 6，淋巴系统疾病：丝虫病；肿瘤 7，女性生殖系统疾病：肿瘤；宫外孕破裂 8，腹腔脏器破裂：胃肠穿孔；肝脾破裂 9，其他：粘液性水肿；Meigs综合征,3.板状腹及腹壁揉面感有何临床意义？,1.你怎样区别门脉高压与下腔静脉梗阻形成 的腹壁静脉曲张？,2.腹式呼吸运动减弱及消失常见于哪些疾病？,6.怎样进行肝脏、脾脏触诊？,4.一患者，在右下腹部阑尾区有明显压痛及反 跳痛提示什么？,5.腹部触诊应包括哪些内容？怎样进行腹部 触诊？,11.当触及腹部包块时，为了鉴别包块 性质，应了解哪些内容？,7.肝脏、脾脏肿大常见于哪些疾病？,8.怎样测量记录肿大的肝脏和脾脏？,9.胆囊肿大有何临床意义？,10.怎样触诊肾脏？如何评价肾肿大？,16.怎样检查振水音？振水音阳性有何意义？,12.叩诊肝浊音界消失时提示什么？,13.怎样进行腹水的叩诊？移动性浊音阳性有 何意义？,14.一年青患者，有高血压，在左右上腹部可 听到收缩期吹风样血管杂音提示什么？,15.何谓肠鸣音话跃与亢进？肠鸣音减弱或消 失有何意义？,谢 谢,谢谢,