支气管哮喘诊治规范 诊断 实用总结全.docx
支气管哮喘诊治规范诊断实用总结:定义:多种细胞及细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病,这种气道炎症常致反复气道高反应性发作而导致可变的气流受限,多于夜间或清晨发作喘息/气急,伴或不伴胸闷或咳嗽等症状,多数可自行或治疗后缓解。随病程延长可导致气道结构改变(气道重塑)。注:哮喘的本质为气道炎症,故治疗的根本为抗炎、且需要贯彻在治疗的全过程。二:诊断:(一)典型哮喘诊断:1 .典型哮喘的临床症状和体征:(1)常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关的;夜间及晨间多发的反复发作性喘息、气促伴或不伴胸闷或咳嗽症状(2)发作时及部分未控制的慢性持续性哮喘,双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音,呼气相延长;(3)上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。2 .可变的气流受限的客观检查:(1)支气管舒张试验阳性(吸入支气管舒张剂后,FEVl增加12%,且FEVl绝对值增加20Oml)或抗炎治疗4周后与基线值比较FEVl增加12%,且FEVl绝对值增加200ml(除外呼吸道感染)。(2)支气管激发试验阳性;一般应用吸入激发剂为乙酰甲胆碱或组胺,通常以吸入激发剂后FEVl下降20%,判断结果为阳性,提示存在气道高反应性。(3)呼气流量峰值(peakexpiratoryflow,PEF)平均每日昼夜变异率(至少连续7d每日PEF昼夜变异率之和/总天数7)10%,或PEF周变异率(2周内最高PEF值-最低PEF值)/(2周内最高PEF值+最低PEF)×12×100%20%o诊断必须符合以下三条上述症状(反复发作性喘息、气促,伴或不伴胸闷或咳嗽)和体征(双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音/呼气相延长);同时具备可变气流受限客观检查中的任一条(舒张试验/激发试验/呼气峰流速变异率);并除外其他疾病所引起的喘息、气促.胸闷及咳嗽(包括:左心衰;上气道阻塞性疾病、慢性阻塞性W疾病、支气管扩张、嗜酸粒细胞肉芽肿性多血管炎、变应性支气管肺曲霉病等临床上有哮喘样症状疾病鉴别)(二)不典型哮喘的诊断临床还存在无喘息症状/无哮鸣音的不典型哮喘者,仅表现反复咳嗽、胸闷或其他呼吸道症状。1 .咳嗽变异性哮喘(coughvariantasthma,CVA):咳嗽为唯一或主要症状,无喘息/气促等典型症状和体征,同时具备可变气流受限客观检查中的任何一条,除外其他疾病所引起的咳嗽,且按哮喘治疗有效。2 .胸闷变异性哮喘(chesttightnessvariantasthma,CTVA):胸闷为唯一或主要症状,无典型哮喘症状和体征,同时具备可变气流受限客观检查中的任一条,除外其他疾病所引起的胸闷,按哮喘治疗有效。3 .隐匿性哮喘(无哮喘症状但长期有气道反应性增高):长期存在气道反应性增高,但无反复发作喘息、气促、胸闷或咳嗽的表现,约14%58%可发展为有症状哮喘。(三):确定过敏原及过敏状态:大部分哮喘为过敏性哮喘,应常规检测过敏原以明确患者过敏状态。常见触发因素还有职业、环境、气候变化、药物和运动等。1:过敏原检测:有体内皮肤过敏原点刺试验及体外特异性IgE检测,通过检测可以明确过敏因素,宣教患者尽量避免接触过敏原,及用于指导过敏原特异性免疫疗法。2:嗜酸性粒细胞计数:痰嗜酸粒细胞计数:大多数哮喘者诱导痰液中嗜酸粒细胞计数增高(>2.5%),且与哮喘症状相关。抗炎治疗后可使痰嗜酸粒细胞计数降低,诱导痰嗜酸粒细胞计数可为a评价哮喘气道炎性指标、b评估糖皮质激素治疗反应的敏感指标。外周血嗜酸粒细胞计数:部分哮喘者外周血嗜酸粒细胞计数增高,可作为诱导痰嗜酸粒细胞的替代指标,外周血嗜酸粒细胞计数增高的具体计数值多数研究界定的参考值为300I为增高,也有研究界定为150l为增高。外周血嗜酸粒细胞增高可以作为a判定嗜酸粒细胞为主的哮喘临床表型、b以评估抗炎治疗是否有效的指标之一。3 :血清总IgE和过敏原特异性IgE:很多因素会影响血清总IgE水平使总IgE水平增高,如其他过敏性疾病,寄生虫、真菌、病毒感染,肿瘤和免疫性疾病等。血清总IgE没有正常值,其水平增高缺乏特异性,需要结合临床判断,但可以作为使用抗IgE单克隆抗体治疗选择剂量的依据。过敏原特异性IgE增高是诊断过敏性哮喘的重要依据之一,其水平高低可反映哮喘者过敏状态严重程度。4 :呼出气一氧化氮(fractionalconcentrationofexhalednitricoxidefFeNO):哮喘未控制时FeNO升高,糖皮质激素治疗后降低。FeNO测定可作为哮喘控制水平的指标,预判和评估吸入激素治疗的反应。美国胸科学会推荐FeNO正常参考值:健康儿童520ppb(l×10-9),成人525ppboFeNO50PPb提示激素治疗效果好,25PPb提示激素治疗反应性差。FeNO测定结果受多种因素的影响,不同研究显示的敏感度和特异度差别较大。连续测定、动态观察FeNO的变化其临床价值更大,尽可能在开始抗炎治疗前或调整治疗方案前获得基线FeNO的水平更为重要。(四)确定合并症:哮喘常见合并症包括变应性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、慢性阻塞性K疾病、支气管扩张症、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、抑郁和焦虑等。部分慢性中重度持续性哮喘患者,即使吸入支气管舒张剂,其FEV1/FVC仍0.7,可能是哮喘未控制,或合并有慢性阻塞性W疾病。应仔细询问病史,必要时作相关检查,以明确是否存在合并症。