慢性阻塞性肺疾病COPD 稳定期非药物干预 实用总结全.docx
慢性阻塞性肺疾病COPD稳定期非药物干预实用总结稳定期治疗（药物治疗/非药物干预）：（一）:药物治疗（见上篇）（二）：非药物干预：（包括：戒烟和避免有害物质吸入、呼吸康复、家庭氧疗、家庭无创通气、疫苗、气道内介入与外科治疗等）1：针对病因的戒烟（明确证明可有效延缓肺功能进行性下降）和尽量避免吸入粉尘/烟雾/W害气体吸入。戒烟治疗:采取5A戒烟干预方案，5A包括：询问（Ask）并记录吸烟情况。建议（Advise）吸烟者必须戒烟。评估（Assess）吸烟者戒烟意愿。提供戒烟帮助（Assist）,提供实用的戒烟咨询/提供戒烟资料/介绍戒烟热线（全国专业戒烟热线400-808-5531,卫生热线12320）,推荐戒烟药。安排（Arrange）随访：随访至少6个月,随访次数不少于6次，戒烟者到戒烟门诊复诊或电话了解戒烟情况。对没戒烟意愿的采取5R干预措施增强其戒烟动机,5R包括：相关（Relevance）:使吸烟者认识到戒烟与其自身和家人健康密切相关。危害（Risk）:使吸烟者认识到吸烟严重健康危害。益处（Rewards）:使吸烟者充分认识到戒烟健康益处。障碍（Roadblocks）:使吸烟者知晓和预估戒烟过程中可能遇到的问题和障碍,并让他们了解现有的戒烟干预方法（如咨询和药物）可帮助他们克服这些障碍。反复（Repetition）:反复对吸烟者进行上述戒烟动机干预。戒烟指南推荐的一线戒烟药包括尼古丁替代疗法（简称NRT）、盐酸安非他酮缓释片及酒石酸伐尼克兰。NRT类药物可非处方购买（包括贴片和咀嚼胶），盐酸安非他酮缓释片及酒石酸伐尼克兰为处方药在戒烟医生指导下用。药物治疗和行为支持相结合可提高戒烟成功率。控制职业性或环境污染：条件许可时避免职业持续暴露于潜在的刺激物中。有效通风、无污染炉灶和类似干预措施减少燃料烟雾暴露改善室内外环境。2:呼吸康复治疗：对有呼吸困难者，呼吸康复应作为常规。相对禁忌证包括：不稳定心绞痛、严重的心律失常、心功能不全、未经控制的高血压等，或存在影响运动的神经肌肉疾病、关节病变、周围血管疾病等，或严重的认知功能或精神障碍等。规律运动训练是呼吸康复核心。运动方式分为有氧训练、阻抗训练、平衡柔韧性训练、呼吸肌训练等。有氧训练又称耐力训练，常见有氧运动包括快走、慢跑、游泳、打球等；阻抗训练又称力量训练，包括器械训练和徒手训练，器械训练主要包括哑铃、弹力带、各种阻抗训练器械，徒手训练采用抗自身重力方式如深蹲、俯卧撑等；平衡柔韧训练可提高柔韧性，对预防运动损伤、扩大关节活动范围有重要作用，常见训练包括太极拳、八段锦、瑜伽等；呼吸肌功能下降是导致慢阻肺患者肺通气功能不足、气促常见原因之一,呼吸训练主要包括缩唇呼吸、腹式呼吸及呼吸肌耐力训练。呼吸康复可以在医院、社区和居家等场所开展，稳定期患者康复疗程至少68周，医务人员监督下至少每周2次。急性加重住院期间何时开始康复尚有争议,研究发现出院后2周内开始康复可减少再住院和死亡。部分慢阻W者行走、穿鞋、穿衣、洗漱等日常活动中会感觉气短、呼吸费力，无法完成日常生活，通过居家康复节能指导如：借助鞋拔子穿鞋、助行器行走，步行时控制吸呼比等可减少氧耗,减轻呼吸困难,可以减少日常对他人依赖,提高生活质量。3:氧疗:慢性呼吸衰竭者进行长期氧疗（LTOT）可提高生存率，一般经鼻导管流量12Lmin,>15hdo接受LTOT稳定期者应有如下之Te征：（1）Pac）255mmHg,或SaO288%,伴或不伴有3周发生2次高碳酸血症的情况。（2）PaO2为7.38.0kPa（55-60mmHg）,患者出现肺动脉高压，外周水肿（有充血性心力衰竭迹象），或红细胞增多症（红细胞压积>55%）。开始LTOT后，在6090d期间内，应对患者的疗效进行重新评估，以判断氧疗是否有效以及是否需要继续治疗。长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到PaO260mmHg和（或）使SaO2达至I90%,以维持重要器官的功能，保证周围组织的氧气供应。同时也有新的研究证实，患者从运动训练中获益并不需要补充氧气来纠正SaO2降低。因此，对于慢阻肺患者，他们在休息时SaO2正常，但在运动过程中出现SaO2下降,可以在没有补充氧气的地方提供运动训练计划，便于在社区开展肺康复计划。4:家庭无创通气（hNPPV）:对存在严重二氧化碳潴留（PaCO252mmHg,pH值7.30）的重度或极重度慢阻肺者，可改善症状、降低住院需求和病死率；尤其适合于合并阻塞性睡眠障碍者。采用降低二氧化碳水平（如PaCC）2降低基础水平的20%,或者PaCO2降低至48mmHg）的参数设置标准,或采用高强度（high-intensity）通气策略（吸气压滴定到20-30cmH2O）可提高疗效。5:疫苗接种：是预防相应病原体感染的有效手段。在慢阻肺中，尤其是年龄65岁或重度慢阻肺者,推荐每年接种流感疫苗和每5年接种23价肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）。百白破疫苗：从未接种的慢阻肺者，建议补接种，以预防百日咳、白喉和破伤风的发生。6:内科介入治疗：是基于外科肺减容术原理，为减少外科肺减容术相关并发症及病死率,而开展经支气管镜肺减容术BLVR）z目标为减少肺容积，改善肺、胸壁和呼吸肌力学特征。目前我国批准的是支气管内活瓣（EBV）植入肺减容术。EBV为一种单向活瓣，允许靶肺叶残存气体单向排出体外，从而造成肺不张，实现肺减容。7:外科干预：（1）肺移植：慢阻肺是位于肺移植首位的原发病，经积极充分的内科治疗（包括戒烟、充分的支气管舒张剂及激素吸入、康复锻炼、长期氧疗等）无法阻止疾病进展，不适合肺减容术或肺减容术后疾病进展时,可考虑复合肺移植病例入院标准者行肺移植手术。（2）外科肺减容术（LVRS）:通过手术切除部分气肿肺组织来治疗慢阻肺。LVRS手术的适应征包括:年龄75岁，戒烟超过6个月，经最佳内科药物治疗和康复治疗后仍有严重呼吸困难，肺功能检查提示有明显的阻塞性通气功能障碍（FEVl占预计值45%）,肺弥散功能DLCO20%,肺容量检查有气体潴留的证瓶包括RV占预计值%150%,TLC占预计值120%,RVTLC60%）,胸部CT提示存在过度通气的区域和相对正常的肺组织，经过康复锻炼后6min步行距离140moLVRS的禁忌证包括：FEVI占预计值20%;DLCO占预计值20%;均质性W气肿等。
