《肺栓塞的诊治》PPT课件.ppt

肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）,前言,PE：蒙面杀手表现谱广症状和体征无特异性症状体征常被基础疾病掩盖PE死亡者生前诊断比例低诊断和治疗未形成实用规范（科内）,静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism，VTE）,深静脉血栓形成（DVT）肺栓塞（PE）70%PE来源于盆腔和下肢DVT 普通人群发病率（0.1-0.3%/年？）美国25万/年，致命性VTE 5万/年 PE死亡仅7%生前诊断,Source of non-lethal pulmonary emboli.Lancet.1:1974;258-259,VTE/PE 的危险因素,DVT危险因素 PE危险因素：1.获得性危险因素 2.遗传性危险因素（遗传性血栓形成倾向）,VTE/PE 的危险因素,PE 的临床表现,PE 的症状和体征是非特异性的最常见的症状是呼吸困难、胸痛、咳嗽、下肢水肿疼痛、咯血、心悸 最常见的体征包括：呼吸加速、心动过速、啰音、第四心音、P2亢进、下肢深静脉血栓形成征象、出汗 几乎 50%的DVT病人存在无症状性肺栓塞,Clinical,laboratory,roentgenographic,and electrocardiographic findings in patients with acute pulmonary embolism and no pre-existing cardiac or pulmonary disease.Chest.100:1991;598-603.Systematic lung scans reveal a high frequency of silent pulmonary embolism in patients with proximal deep venous thrombosis.Arch Intern Med.160:2000;159-164.,PE 的鉴别诊断,心血管疾病：主动脉夹层，ACS，心力衰竭，心包炎肺疾病：哮喘，慢性阻塞性肺疾病加重期，肺炎，胸膜炎，气胸胸壁肌肉疾病食道痉挛恶性肿瘤急性焦虑障碍,症状与病理生理,呼吸困难、咳嗽 血栓刺激局部感受器：导致呼吸加速、低碳酸血症肺灌注/通气失调：低氧、气管痉挛肺血管床面积减少：心排血量减少、低氧血症、血小板因子释放、肺血管痉挛、肺动脉高压肺泡活性物质减少：导致肺不张、局部肺水肿、肺顺应性下降,胸痛、咯血血栓栓塞（大），肺动脉高压，右室缺血；肺梗死循环障碍、晕厥与猝死大面积肺动脉突然受阻塞，导致循环障碍伴发弥漫性肺血管痉挛，导致突发的循环衰竭和呼吸衰竭,体征,一般情况：衰弱，呼吸加速，紫绀生命体征：发热，低血压，快脉率，呼吸急促皮 肤：黄疸，皮肤湿冷颈 部：颈静脉充盈甚至怒张肺 部：胸膜摩擦音，肺不张体征，肺部啰音心 脏：心前区抬举性搏动，P2亢进，右室奔马律腹 部：肝大，腹水征下 肢：水肿,PE 的诊断,四大方法 1.风险性评分（the wells score）2.D-二聚体 3.肺通气灌注扫描/肺动脉CTA/肺动脉造影 4.下肢深静脉超声四大方法的综合运用,The Wells score,D-二聚体,是纤维蛋白凝块降解产物之一许多病理情况中可呈阳性（在静脉血栓性疾病、活动性心肺疾病、恶性肿瘤、近期手术外伤的病人几乎都升高）在排除静脉血栓性疾病中非常有用阴性预测值95%，特异性40%,肺通气灌注扫描,原理是检测肺栓塞造成的区域性通气/血流失调肺通气：吸入具放射活性的气雾剂，以gamma照像机检测肺灌注：静脉注射同位素标记的白蛋白大颗粒凝聚物，扫描,结果的不确定性，分为高、中、低可能需要依靠近期的胸片或胸部CT除外造成通气/血流障碍的其他心肺疾病肺淋巴瘤可引起假阳性,CT肺动脉造影的应用,可替代肺通气灌注扫描操作容易结果清晰，更容易判断可同时诊断肺疾病完全或部分的肺动脉腔充盈缺损，轨道征准确性等于肺动脉造影，诊断PE敏感性90%，特异性95%结合 wells score，阳性预测值和阴性预测值可达96%,Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism.N Engl J Med.354:2006;2317-2327.,肺动脉造影,是诊断肺栓塞的金标准可见到肺动脉的充盈缺损或中断通常保留用于需要介入治疗时,超声,检查下肢静脉内腔和血流在一个有症状的病人，下肢静脉不能被完全压陷提示近端DVT（敏感性和特异性均95%）对肥胖、水肿、石膏固定的病人不能得出满意结果不能鉴别急性血栓和慢性血栓,Detection of deep-vein thrombosis by real-time B-mode ultrasonography.N Engl J Med.320:1989;342-345.,四种手段的综合运用,MJA 2005;182(11):569-574,其他检查,心电图和胸片主要目的是排除其他心肺疾病（心肌梗死、气胸等）典型的PE心电图改变：SIQIIITIII综合征+V1-4T波倒置，但最常见是的非特异性ST-T改变，右室增大、右束支传导阻滞胸片：可以正常或肺动脉段凸出、肺不张、局部肺血流量减少、楔形高密度影提示肺梗死,急性PE心电图一例,PE 导致肺出血,其他检查,心脏超声超声下的右心功能提示预后不良血流动力学稳定的PE病人50%发现心功能不全心脏超声检查或可用于决定溶栓,Am Heart J.134:1997;479-487.Lancet.341:1993;507-510.,其他检查,血气分析PE中广泛使用PE常表现为低CO2+低PaO2 在确定的PE中，20%正常对确立或排除PE无大的价值意义在于预后的判断：PaO2 降低患者较PaO2正常者预后差,其他检查,BNP鉴别左心衰与PE右室负荷加重可出现BNP升高低BNP预测良性预后,其他检查,心肌损伤标志物 cTNT升高（0.1ng/ml）提示可能存在致命性PE cTNT阳性的PE死亡率44%cTNT阴性提示预后良好（死亡率3%）,预后及判断,总体预后10%在症状发生1小时内死亡2周死亡率10%，1年死亡率25%20%死于PE，其他死于恶性肿瘤和心肺疾病PE治疗后4%出现慢性肺动脉高压,Circulation 1999;99:1325-1330 Circulation 2003;107(Suppl 1):I22-I30,判断预后,预后判断最重要的是血流动力学是否稳定血流动力学受栓塞的大小和部位、基础心肺疾病、神经体液介质的激活水平决定,Chest 2002;121:877-905.Circulation 2000;101:2817-2822.Lancet 1999;353:1386-1389.,血流动力学不稳定（占5-10%）：住院死亡率25%右室功能障碍（约45%）：住院死亡率15%，1年8%无右室功能障碍（约50%）：死亡率0%,Chest 2002;122:1440-1456 Chest 2002;121:877-905,PE的治疗呼吸循环支持,呼吸支持低氧血症一般可通过吸氧纠正控制发热和烦燥以减少全身氧耗如果需用呼吸机，应特别注意对循环系统的影响低潮气量（6ml/Kg），低气道压力（30cmH2O）,循环支持谨慎扩容和使用正性肌力药和肺血管扩张药过分积极的扩容和正性肌力药物会使病情进一步恶化个人建议：多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素（小剂量时有肺动脉扩张作用）心率增加10bpm，SBP 90mmHg 扩容先试用500ml，CVP 18-20mmHg,PE的治疗溶栓治疗,首选：高危中危48h 内应用最好14d 内仍可应用降低 Pa30%-40%，增加CI 15%-80%（数小时内）严重出血 20%，颅内出血3%不主张肺动脉内溶栓,Lancet 1999;353:1386-9Am J Cardiol 2006;97:127-9,PE的治疗手术取栓,胸骨正中切口，切开主肺动脉需要心脏停跳和心肺旁路注册研究显示，占大块肺栓塞1%,PE的治疗经皮导管碎栓或取栓,用于溶栓禁忌或失败的病人需要熟练的技巧，特别是右侧肺栓塞不能处理小分支内血栓（易引起穿孔）血流动力学明显改善是终止手术的指征存在问题：缺少理想的专用导管，缺少大型试验,Pigtail rotational catheter,The Greenfield embolectomy catheter,Amplatz thrombectomy device(ATD),Angio Jet,Aspirex pulmonary embolismthrombectomy catheter,Greenfield 取栓导管是FDA批准的唯一的PE取栓导管成功率76%，30天死亡率30%,PE的治疗抗凝治疗,抗凝治疗的开始：确定的PEPE高-中度可能药物（至少5天）：低分子肝素磺达肝癸钠（HIT）普通肝素（肾功不全，高出血风险）华法林（尽早，INR2.5）,LMWH/磺达肝癸钠 VS.UFH疗效相当出血相似HIT更低/无无需监测方便治疗由肾排泄(肾功不全时用肝素),华法林和其他维生素K抑制剂目标值 维持时间3月存在问题：监测与波动替代药品近期内可得 因子Xa抑制剂（利伐沙班）选择性凝血酶抑制剂（达比加群）,PE的长期治疗,小结,PE的诊断：Wells score 是基础和依据 D-二聚体（-）+低危评分是排除依据 影像学依据是确定性的证据，CTA最佳 深静脉血栓可“替代”影像学危险分层：血流动力学障碍是最重要依据 右室受累（UCG/ECG/BNP/TNT）PE的治疗：根据危险分层选择策略 血液动力学和呼吸支持 溶栓/介入/手术 抗凝（短期、长期）,