《肺内孤立性结节》PPT课件.ppt

肺内孤立性结节（SPN）Solitary Pulmonary Nodule,肿瘤外科刘玉银,定义,肺内孤立性结节是指 直径小于 3cm类圆形的病灶，无肺不张、卫星灶，亦无局部淋巴结肿大。直径大于 3cm的病灶称为肿块。,前言,SPN定性诊断一直是重点和难点 它直接关系到治疗方案的选择及其预后的判断 这也是一个全世界范围的难题。是目前研究的热点和难点。在美国每500份胸片就会检出一个新的SPN患者，其中90%为无症状的偶然被发现。每年有超过150000位的SPN新患者。,胸片发现SPN，下一步该怎么办,明确病灶，评价其特征，鉴别诊断，临床处理影像学评价：影象学检查的任务是：检出病变；定位诊断；定性诊断。临床综合评价：结合年龄大小、有无吸烟史、有无原发恶性肿瘤病史及临床症状体征、身体状况等，考虑处理办法：观察等待、穿刺活检或立即手术治疗。,SPN的鉴别诊断范围,对SPN进行鉴别诊断，是实际工作中常遇的难题。SPN良性病变居多：炎性肉芽肿（40-50%）（其中以结核瘤为多见），其他有肺错构瘤、支气管腺瘤、炎性假瘤、球形肺 炎、肺梗塞灶及肺动静脉瘘等则相对少见。恶性SPN中：以支气管肺癌为多（30-40%），其他的有单发转移瘤（3-5%）、类癌（1%）、及其他。,影像学评价,目前常用的影像学检查方法传统线检查、CT、MRI、核素扫描、PET、CT引导下穿刺活检等，每种方法有各自的优缺点，胸部正侧位平片是基本检查方法。CT被认为是较好的影象检查方法。,传统X线检查,包括透视、平片（高电压摄影）、支气管造影、血管造影等。胸部正侧位平片是基本检查方法。透视观察病灶的三维、钙化及随呼吸运动的活动情况比平片好，但其辐射剂量大。有CT后，透视、支气管造影、血管造影等都基本上被CT取代。,CT,可较好地反映结节的形态学表现以及CT密度特征，对SPN定性诊断更为有效；目前，薄层高分辨CT及动态增强扫描对于结节的定性诊断很有帮助。对临床疑有肺部病变而胸片正常者，考虑做CT检查。CT被认为是较好的影象检查方法。,磁共振成象（MRI）,检出病灶的能力不如CT，对小于1cm的病灶难于显示。对于较大结节，MRI也难于显示其细微的形态学特点如边缘毛刺、钙化、空洞等。但有些良性病变如慢性肉芽肿、结核或错构瘤等由于其内含有较多的纤维组织与钙质或脂肪组织，有其特征性信号。,核素扫描及PET（CT-PET）,核素扫描对恶性肿瘤肺癌诊断的阳性符合率约为85%90%,但假阳性率高达 15%25%,对较小的意义不大。到上世纪末，分子核医学技术成为热点，作为医学最尖端技术代表，正电子发射断层扫描技术(PET),更是迅猛发展。展望 21世纪的影像学PET将是诊断学的宠儿。PET能更早期、灵敏、准确、定量地诊断和指导治疗多种疾病，能反映人体细微生化变化，故称PET为安全的“活体生化成像”。CT、PET图象融合技术对SPN的研究已在临床应用,CT导向穿刺活检,CT导向定位准确，常是目前获得术前确诊主要方法。但存在一定的假阴性率，正确率约 74%94.5%,组织学检查,痰脱落细胞支气管纤维镜经皮肺穿刺活检胸腔镜手术开胸探查,肿瘤标记物,目前尚无特异性肺癌标记物，如下可参考。神经特异性烯醇化酶（NSE）：小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测癌胚抗原（CEA）：判断肺癌预后以及治疗过程的监测细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）：肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有一定参考价值鳞状细胞抗原（SCC）：肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值。,目前主张在胸平片基础上 进行高分辨率CT扫描，及增强扫描。必要时CT导向穿刺活检。条件许可时可做PET-CT检查。,首先应确定是否为SPN，应将SPN与胸膜病变、肋骨病变、胸壁上的病灶进行鉴别，还应注意区别人工伪影。据报道SPN有10-20%为肺外阴影所误诊，可在透视下旋转体位观察通常即可确定，必要时加照斜位片及CT扫描。是否单发？-应详细询问病史和体格检查。,确定为SPN后 影像评价标准,位置、大小、形态、边缘密度、空洞、钙化周边及演变情况,部位,良性结节如结核瘤好发于上叶后段和下叶背段 炎性肿块多位于下叶 恶性肿块多位于上叶前段、中叶、舌叶或近胸膜的肺内。,病变大小与倍增时间,结节大小无特异性,但当病灶较大尤其直径大于 5cm时应多考虑为恶性。也有人认为结核瘤大小常为 2-3cm;炎性肿块大小不定;恶性肿块直径多在 2-5cm之间。结节的容积倍增时间诊断价值较大。(将病灶容积增长一倍所需时间称为容积倍增时间。)肺癌倍增时间约为 42至 18个月。肺内结节短期内迅速增大(如 30内倍增),或生长极为缓慢(18个月以上无变化)可考虑为良性。,一般结节小良性居多，大结节恶性多。但此处：A：肉芽肿B：肾癌肺转移C：纤维瘤D：结肠癌单发肺转移,肿块边缘特征,粗毛刺是由于血管/支气管或血管/细支气管周围炎性细胞或肿瘤细胞浸润所致。细小毛刺是由于小叶间隔纤维性或细胞性的增厚。不能作为恶性的特定征象,但仍强烈提示为恶性改变 分叶征（包含脐凹征、棘状突起征和锯齿征），常认为深分叶是小肺癌的表现。肿块边缘光滑:良性比恶性SPN多表现为光滑边缘。虽然边缘特征具有诊断价值,仅此征象定性诊断不可靠,但强烈提示进一步考虑诊断。,内部结构,密度多为均匀性的,肿块小、密度高多见于结核瘤,直径大于4cm的结核瘤密度多不均匀;炎性肿块密度较淡,或呈蜂窝状,在多个方位上观察其大小、形态不一致;恶性结节各方位上观察多较一致,中心密度较高,外围密度较低或有深浅不一的结节影。,内部结构,内部结构不均匀空泡征：多为23mm大小，空泡征是未闭塞的小支气管或肺泡，此征多见于腺癌。空洞:癌性空洞，结核空洞,炎性肿块空洞。癌性空洞常为不规则厚壁（远侧）偏心空洞.结核球的空洞多为近侧偏心空洞，洞壁薄而光滑，空洞周围常见卫星灶。炎性假瘤的空洞壁较厚，内壁光滑。钙化:最常见于错构瘤和结核球；错构瘤30%有爆米花样钙化，结核球常见弧形或环形钙化；而砂粒状钙化常见于恶性结节，但很少见。呈毛玻璃样密度：鉴别较难，磨玻璃影是多种疾病，如炎症，局灶性纤维化，腺瘤样增生及小腺癌常见的影像表现,结节的密度及内部结构特征有助于鉴别：A：肉芽肿内钙化；B：错构瘤内爆米花样钙化C：肺癌坏死区,周围改变,1)胸膜凹陷、胸膜尾征、胸膜线征、胸膜皱褶等。胸膜尾征、胸膜线征、胸膜皱褶等,均为胸膜凹陷（PI）的不典型表现,且在中有重要诊断价值。PI在良恶性病例中均可出现,它不是肺癌的特征性表现，恶性结节中的发生率为 61.5%78.9%，以腺癌为最高,良性结节为 10%33%,良性结节如感染,结核球也可有此征象但发生率低。PI形态不规则并伴随胸膜较广泛增厚以及与病灶广基胸膜粘连,常常是炎性肿块的重要征象。,周围改变,(2)血管集束征:该征表现 一支或数支肺内血管达肿瘤内或穿过肿瘤。肺内血管受牵拉向结节方向移位。血管到肿瘤缘截止。血管集束征在肺癌中发现率高于其他,且多见于腺癌。球形肺炎周围血管集束征,血管扩张增粗,但无僵直、牵拉表现。,周围改变,周围肺气肿:表现为结节周围多处低密度区。主要为病变周围瘢痕性肺气肿,主要原因是 结核性纤维化所影响的范围以及炎症过程的 溶蛋白酶活性损害了毗邻肺组织 周围卫星病灶:以结核瘤常见,偶见于肺癌。,良、恶性结节的鉴别：难,良性结节：表现为圆形或椭圆形,分叶少而浅,结节内钙化多见,边缘多数为长毛刺；恶性结节：形态多不规则，分叶多且深，周围以短细毛刺或小棘状突起常见，胸膜凹陷征、空泡征、血管截断或聚集征及供养血管等较常见。误诊的主要原因是大多数征象在良恶性结节中均可以出现。良、恶性结节的鉴别：难,肺腺癌的分叶和毛刺,A：右中叶6mm的，具有良性特征.B：4 年后病灶长大并具恶性特征，如分叶、毛刺、小泡征边缘不清.手术证实为有神经内分泌功能的大细胞肺癌,表现为的几种常见良性疾病的特点,结核球:常有结核病史,上肺尖后段及下叶背段多见,大多 4cm以下,缺乏结节堆集性,边缘较清晰,或有纤维索条,其间可有钙化灶，结核球内的偏心空洞位于近肺门侧(向心性),与癌性空洞的远离肺门侧(离心性)正好相反。病灶周围可见卫星灶;增强扫描可见周边强化或不强化。,表现为的几种常见良性疾病的特点,球形肺炎:系毒力较低的细菌感染所致炎症,临床有感染症状 表现为肺内肿块,边缘模糊,密度偏低或见较完整的支气管充气征;抗炎治疗可吸收。,表现为的几种常见良性疾病的特点,肺内良性肿瘤 肺部肿瘤中,恶性占大多数,良性肿瘤仅占约 10%。常见的有支气管腺瘤、错构瘤、炎性假瘤、血管瘤、平滑肌瘤等。边缘光滑锐利、密度高或爆玉米花样钙化、密度不均或有囊变区等为良性肿瘤较多见的征象。少数错构瘤有特征性爆米花样钙化及含局灶性脂肪区,在影象学上可定性。其它肿瘤定性比较困难。,的动态增强扫描,检查技术与方法CT扫描技术分为动态扫描与螺旋扫描 2种对比剂的量应根据体重而定（一般成人量100ml（300mg/ml）对比剂的注射速度应根据病情而定（2-6ml/s）每30秒钟扫描1次，直到5分钟值测量:对结节中心层面测量 兴趣区应避开坏死或钙化区,的增强特点,(一)增强值的大小恶性结节强化明显高于良性结节 增强前后值相差小于15为良性，16-24为不定结节，大于25为可能恶性相差 20Hu作为鉴别良、恶性结节的临界值（对恶性结节的敏感度98%，特异度73%）急性炎症单位组织血流量增加,故其强化远高于良、恶性结节。活动性炎性肉芽肿的强化也高于恶性结节。结核球、非活动性炎性假瘤（炎症机化）强化均不明显。肺血管性肿瘤如海绵状血管瘤及动静脉畸形多为均匀强化,且强化高峰与肺内正常血管一致。,的增强特点,(二)增强的方式肺癌直径 3时,以不均匀和周边强化为主。鳞癌易发生坏死，增强与其他类型肺癌不同,多表现为不均匀或周边强化。腺癌可均匀强化,部分充满黏液也可不均匀强化。结核球以不强化及环状强化为主，延迟扫描时,结核球仍为薄壁环状强化,中心低密度区不变。错构瘤呈不强化、均匀或不均匀强化。炎性假瘤呈均匀强化;如其中央有充满变性炎症细胞的坏死组织,则呈环状强化。,（三）动态增强过程(时间-密度曲线):恶性结节呈进行性增强,其时间密度曲线直达峰值后形成一平台状;肺癌的动态增强曲线多呈慢升慢降型。良性结节不强化或仅轻度强化,其时间密度曲线为一水平直线;结核球多呈一低平曲线。炎性结节在早期即迅速强化,强化速度高于恶性结节,其峰值早于并高于恶性结节,达峰值后迅速下降。呈快升慢降或快升快降型 肺癌的增强峰值高于结核球而低于炎性结节。,的增强特点,SPN动态增强过程(时间-密度曲线):,关于的研究新进展及展望,研究已从解剖、组织形态的影像研究发展到细胞水平,进入分子生化领域。分子影像学：是在分子水平上对活体特征及生物进程成像,侧重于疾病的基础变化。分子影像学可明确疾病的分期、分型,判断肿瘤的恶性程度及预后,提高临床诊治的水平。的分子影像学表现是值得进一步深入研究的方向。癌基因与肺癌的发生、发展的关系引起了人们的关注,运用基因诊断发展迅速,已揭示多种癌基因与肺癌的发生、发展密切相关。分子核医学技术成为热点,作为医学最尖端技术代表,正电子发射断层扫描技术(),更是迅猛发展。CT-PET融合技术的应用,FDG-PET,准确性 对大于1厘米的SPN敏感度98%，特异度70-90%假阴性：支气管肺泡癌、类癌假阳性：肉芽肿性疾病,FDG-PET 肺腺癌,支气管肺泡癌,的临床处理建议,的影象诊断可分为 3种情形:良性结节不定性结节恶性结节具有良性钙化、脂肪成分及稳定2年以上特征为良性结节对无此类征象之不定性结节,应进一步选择动态增强扫描、穿刺活检或手术.,有关影象检查方法的选择程序,常规胸片（透视、斜位点片或体层摄影）动态增强扫描（排除肺门、纵隔有淋巴转移可做）（经济许可行CT-PET）穿刺活检结合临床资料对各种影象表现的综合分析对SPN的诊断至为重要。,预测恶性病变概率,总结,1，对SPN的检查程序：胸片 CT（HRCT及CT增强扫描）CT导向穿刺活检2，良、恶性SPN有用影像学征像的鉴别点：倍增时间；边缘（光整、分叶、毛刺）；密度（钙化、脂肪、空洞、小泡征）；病灶的周边（胸膜凹陷征、卫星灶、血管聚束征）病灶CT增强的强化幅度及动态强化趋势 增强CT可显示结节及其边缘的微小血管影，血管集中征象，分叶征，毛刺征和伴有胸膜凹陷征是结节恶性的重要诊断依据。,3，年龄及吸烟史 任何一个老年患者，肺部新发现一个SPN，都要考虑有肺癌的可能，特别是在吸烟的患者4，临床处理：对良性结节：等待观察；不定性结节：复查穿刺活检；恶性结节：外科治疗,