侵袭性肺真菌感染 实用总结 诊断全.docx

侵袭性肺真菌感染实用总结诊断:致病真菌分类：酵母菌：a念珠菌：白念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌等。b隐球菌属。霉菌：曲霉菌：烟曲霉、黄曲霉、土曲霉等；非曲霉：接合菌(毛霉/根霉/梨头霉等)、镰刀霉、接合菌、青霉等。双向型真菌：组织胞浆菌、球泡子菌、副球泡子菌、皮炎芽生菌、足癣菌抱子丝菌等。(双相型真菌：既可呈酵母型又可呈霉菌型的，常见有组织胞浆菌及球泡子菌等)类真菌：肺泡子菌、放线菌、葡萄状菌等。二：诊断依据：(一)发病危险因素：(1)白细胞0.5l0*9L持续10d;(2)体温38。C或36z并伴有下列情况之一：有慢性基础疾病：有侵袭性真菌感染史；60d内出现过持续中性粒细胞减少(10d);30d内曾接受或正受免疫抑制剂治疗；持续应用糖皮质激素21d以上；AlDS者;存在移植物抗宿主病；创伤、大手术、长期住ICU、长时间机械通气、体内留置导管、全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素等任何一项。(二)临床特征：(1)次要临床特征：持续发热96h,抗生素治疗无效；有肺部感染症状及体征：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难及肺部啰音或胸膜摩擦音等体征；影像学检查可见除主要临床特征之外的、新的非特异性W部浸润影。(2)主要临床特征：侵袭性市曲霉病：感染早期胸部X线和CT检查可见胸膜下密度增高的结节影，病灶周围可出现晕轮征；发病1015d后，肺实变区液化、坏死，胸部X线和CT检查可见空腔阴影或新月征；肺泡子菌肺炎：胸部CT毛玻璃样肺间质浸润，伴低氧血症。(三)微生物学检查：真菌诊断方法：血液菌体抗原成分检测、直接涂片镜检、培养。真菌涂片：无菌部位阳性结果可直接确定真菌感染，有菌部位发现大量真菌菌丝有意义。（一般可区分念珠菌、隐球菌、毛霉、暗色真菌等，明确鉴定需培养）。血清1,3B-D葡聚糖抗原检测连续2次阳性（G试验：为念珠菌和其他真菌细胞壁的多糖成分，深部组织感染时可释放入血表浅感染或定植时很少入血，起病数天呈阳性，适用于除隐球菌和接合菌（毛霉菌）之外各种侵袭性真菌病）。血清半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验）连续2次阳性（曲霉菌细胞壁成分、曲霉菌侵袭组织时释放入血，最早发病前5-8d呈阳性，仅适用侵袭性曲霉菌病，隐球菌感染可以有交叉抗原性也可以阳性）。血清乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗原呈阳性结果（但隐球菌荚膜抗原与曲霉半乳甘露聚糖有交叉抗原性可引起GM实验阳性如果乳胶凝集试验和GM实验均阳性可考虑隐球菌感染X合格痰（或气管内吸引物）直接镜检发现菌丝且培养连续2次分离同种真菌。支气管肺泡灌洗液（BALF）经直接镜检发现菌丝且真菌培养1次阳性。合格痰或BALF直接镜检发现或培养发现新生隐球菌（一般染料不易着色难以发现称隐球菌，用墨汁阴性显影法镜检可见到透明荚膜包裹着菌细胞，菌细胞常有出芽，但不生成假菌丝）。三：侵袭的市真菌病分级诊断：确诊诊断：同时符合：宿主发病危险因素21项；具有侵袭怅市真菌病临床特征;具有如下任一项微生物学：（a）血液/胸腔积液/肺组织标本培养有真菌生长。（b）血液/胸腔积液/肺组织镜检发现隐球菌；（C）痰液/BALF/肺组织发现肺泡子菌包囊、滋养体或囊内小体支持肺泡子菌感染。（确诊者用药疗程至少持续到肺部病灶大部分吸收、空洞闭合）。临床诊断：同时符合：宿主发病危险因素1项；侵袭的市真菌病2项次要临床特征或1项主要临床特征：1项微生物学检查依据。（临床诊断者：药物选择和疗程与确诊病例基本相同）。拟诊：同时符合一宿主发病危险因素1项、侵袭的市真菌病的2次要临床特征或1项主要临床特征。（拟诊者的治疗属试验性的，理论上应选择强效、广谱而不良反应少的药物，以便尽快观察治疗反应和避免不良反应，但还应结合其他因素综合考虑。试验性治疗一般应持续57d,必要时可延长至10d,若仍不见效，应停止试验性治疗）。