《缺血性脑血管病》PPT课件.ppt

缺血性脑血管病,同济大学附属同济医院神经内科同济大学脑血管疾病治疗中心詹青,缺血性脑血管病病因缺血性脑血管病临床分型缺血性脑血管病诊断缺血性脑血管病的防治,目录,动脉粥样硬化和血栓形成：一个进行性过程,正常,脂纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破裂/裂纹和血栓形成,心肌梗死,中风,严重的下肢缺血,心血管死亡,心绞痛一过性脑缺血发作间歇性跛行/PAD,无临床特征,年龄增长,大血管病变基础动脉粥样硬化；大血管病变部位颈动脉或颅底较大的动脉分叉处，国内报道以颅内段血管病变为主，国外报道以颅外段血管病变为主。大血管病变特点血管狭窄，伴随血液动力学改变或动脉壁斑块脱落至“动脉动脉”栓塞。大血管病变临床特点符合责任血管分布区缺血的神经缺损表现。,非心源性脑梗死大动脉病变,非心源性脑梗死中、小动脉病变,中、小血管病变部位：动脉分支或颅内穿通动脉病变中、小血管病变可能病因：中、小动脉栓塞、基因因素（如 CAA脑梗塞；FMD，CADASIL等）等。中、小血管病变临床特点：单灶、多灶、腔隙性脑梗死多种形式。可单支动脉分布或多支动脉受累及。,心源性脑梗死,心律失常：如房颤瓣膜病变：如风湿性瓣膜病、二尖瓣脱垂、心内膜炎、人工心脏瓣膜等其它心血管附壁血栓脱落心脏肿瘤：心房粘液瘤先天性心脏病：如房间隔未闭等。,其它原因性脑梗塞,各种血液病：如血小板增多症、红细胞增多症、镰形细胞病、白细胞增多症、高凝状态。先天或遗传性疾病：CADASIL，FMD，CAA脑梗塞，颈动脉或椎动脉解剖变异等。免疫或感染相关疾病：巨细胞性动脉炎、SLE性动脉炎、结节性多动脉炎、肉芽肿性脉管炎、梅毒或AIDS性动脉炎。血流动力学改变，如低灌注状态等。其他：moyamoya病、药物成瘾、偏头痛、静脉系血栓形成。,缺血性脑血管病病理生理,保护周围的缺血半暗带内的神经元是治疗脑梗死成功的关键,大、小血管病变,脑栓塞,血管异常、血液成分动力学改变等,早期采用脑保护剂治疗再灌注损伤,心源性脑梗死 非心源性脑梗死 其它原因引起的脑梗死脑动脉缺血 一段时间梗死灶 中心缺血坏死区+周围缺血半影区 严重缺血 完全缺血 侧枝循环建立 细胞功能受损 短时间存活 长时间血供无恢复 及时恢复血供 细胞死亡 存活 再灌注损伤（Time window）,上策：早期查找病因干预治疗避免严重后果,缺血性脑血管病病因缺血性脑血管病临床分型缺血性脑血管病诊断缺血性脑血管病的防治,目录,按病程分型：稳定型和进展型二型；按病情分型：分稳定型和进展型；或分为改善型、稳定型和恶化型三型。按 性质、病变大小多寡分型：大面积梗塞、分水岭梗死、出血性脑梗死、多发性脑梗死。按症状、体征演进分型：完全性型、进展型、RIND；Adama分型法：按梗死灶大小分。（1）大梗死（3cm，累及2个以上脑解剖部位）（2）小梗死（l.53cm）（3）腔隙性梗死（l.5cm）,临床实用分型Bamford分型（英国）1、全前循环梗死（TACI）2、部分前循环梗死（PACI）3、后循环梗死（POCI）4、腔隙性梗死（LACI）,全前循环梗死（TACI）完全大脑中动脉或颈内动脉闭塞综合征表现，典型三联征：（l）大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；（2）同向偏盲；（3）对侧三个部位（面、上与下肢）的运动和/或感觉障碍。,临床分期,复流时窗期：发病6小时，常可持续24周。除偏瘫、失语等局灶症状外，多有不同程度意识障碍等全脑症状。恢复期：脑水肿、颅高压症状消退后即进入恢复期。后遗症期：发病l年以后，脑卒中后的神经功能缺损症状，目前只能通过功能锻炼，康复治疗逐步改善，并开展预防。,缺血性脑血管病病因缺血性脑血管病临床分型缺血性脑血管病诊断缺血性脑血管病的防治,目录,缺血性脑血管病诊断,疾病诊断 疾病诊断+病因诊断,缺血性脑血管病影像学诊断,无创伤检查方法：TCD、颈部血管B超、CT、MR、SPECT、PET微创检查方法：DSA头颅检查（包括结构、功能、代谢）：CT、MR、SPECT、PET颅内、外血管检查：TCD、颈部血管B超、CTA、MRA、DSA脑血流及血流动力学检查：TCD、颈部血管B超、fMRI,缺血性脑血管病影像学检查,无创伤早期发现颅内、外血管病变操作简便、可重复性强、经济实用二者同步检测，为颅内、外血管病变早期诊断和治疗选择与评价提供依据。依赖操作者技术水平含量,TCD、颈部血管B超,CT、MRI：显示病灶部位、性质、大小、多少、与周边组织关系等TCD、颈部血管B超、CTA、MRA：初步筛选、了解血管和血流动力学情况。DSA：脑血管检查金标准,CT平扫图,CT增强图,CTA图,CT成像技术,增强CT右颞顶叶血管影减少,rCBF右侧脑组织血流量减慢,rCBV双侧血容量无明显异常,MTT右侧脑组织平均通过时间延长,MRS与FMRI,MRS：活体内无创地分析生化物质结构及含量。获得脑细胞代谢变化的信息。NAA（N-乙酰门冬氨酸）、LAC（乳酸）、胆碱（CHO）、肌酸、磷酸肌酸（Cr/PCr）。FMRI：狭义主要指血氧水平依赖性脑功能成像（BOLD）,男性，84岁，右侧肢体活动障碍,左侧病灶NAA降低,中英文语言区比较（相同区）,中文,英文,病案,男性，74岁。反复眩晕伴双下肢乏力，头位右转加重，休息缓解。右侧肱动脉与左侧肱动脉血压差均20 mmHg）。右侧桡动脉搏动减弱。头颅 MRI:左半卵圆区点状缺血灶；（MRI.PPT）颈部血管MRA：右侧椎动脉未显影，闭塞可能,建议DSA。（治疗前.avi）,DSA发现右锁骨下动脉盗血（前.ppt；盗血.MPG）支架后即刻右锁骨下动脉DSA表现（支架.MPG；后.ppt）一个月后颈部MRA（治疗后.avi）治疗后眩晕未再复发，双侧肱动脉血压差值5mmHg，双侧桡动脉搏动强度对称。,MR/DSA/SPECT技术,氙气断层脑血流测量,PET技术,急性脑血管病的影像学诊断路线优选,急性脑血管病首选CTMRIMRA DSA,TCD,血管B超,CTA,缺血性脑血管病病因缺血性脑血管病临床分型缺血性脑血管病诊断缺血性脑血管病的防治,目录,重疾病，轻病因重治疗，轻预防重主症，轻兼症治法单一救治不畅,缺血性脑血管病治疗现状,缺血性脑血管病防治的关键,早期预防、早期诊断、早期治疗。防治的理念转变：由单一治疗方法转变到重视病因治疗、整体综合治疗、个体化治疗、多学科参与的治疗模式。,缺血性脑血管病分级防治,危险因素一级防治病因治疗（包括TIA、腔梗病因查找与干预）、急性发作院前评估与急救急性发作院内救治恢复期康复治疗回归社会与二级预防,危险因素的防治,社会：健康知识宣教与普及个人：（1）建立健康合理的饮食与生活习惯；（2）各种危险因素和疾病防治：如控制血糖、血压、纠正高凝状态、高粘状态等；（3）高危人群定期目的体检等。,病因的防治是未来可持续发展的防治方向,1、内科治疗治疗的基础：积极治疗原发病，控制危险因素。2、血管内诊治微创、实用、有前景：明确病因、解除病因3、外科治疗：解除病因,血管内治疗,动脉支架置入术 球囊扩张成形术 球囊扩张支架成形术,外科治疗,颈动脉内膜切除（CEA）动脉搭桥手术颅内外搭桥颈动脉支架,急性发作院前评估与急救,社会家庭急救系统医院,急性发作院内救治,快速绿色通道、SU整体多学科联合诊疗体系下的个体化治疗：超急性期溶栓治疗、血管内治疗、外科治疗早期康复、心理治疗评估体系指导（人员、设备、量表、规范等）,卒中单元（SU）,SU是改善住院卒中病人医疗管理模式、提高疗效的系统。内容：为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育。目的是用最佳的卫生资源，为病人提供高质量、标准化、有效的最佳医疗服务，降低卒中的发生率和病死率、改善功能预后、改善生活质量。特色：单纯靠药物治疗 多学科参与、多种治疗手段联合的整体综合治疗模式。,溶栓治疗,溶栓优点：及时恢复血液循环，保证血氧、组织修复必需营养物质和药物再供应，同时带走缺血组织产生的代谢产物，将缺血所致的神经细胞病变程度及范围缩减到最小。溶栓缺点：继发出血；血管再闭塞；再灌注损伤；限制因素多。,溶栓治疗,常用方法：动脉溶栓、静脉溶栓药物：尿激酶、rtPA,溶栓治疗纳入标准,Time：3h，后循环梗塞可延长到12小时。Age：70y6m内无心梗和卒中史BP185/110mmHgCT：排除脑出血和急性脑梗死家属认可签字,溶栓治疗排除标准症状与体怔：TIA、迅速好转的卒中，或症状体征轻微者。意识障碍者。发作时伴有癫痫者。临床和影像学符合早期大面积梗塞。血压：经降压处理后BP185/110mmHg。CT：出血、严重占位效应、水肿、肿瘤、动静脉畸形。病史：有明确的颅内出血史。严重的心、肺、肝、肾、血液病等疾病史。有心包炎、附壁血栓和心梗后室壁瘤。出血素质：出血性疾病或凝血机制不正常，或有活动性出血者。抗凝：正在使用抗凝治疗或48小时内应用肝素者。手术与外伤：一周内有动脉穿刺术者；二周内有大手术史和创伤史；3月内卒中与头部外伤，3月内颅内与脊髓手术者。妊娠、哺乳或30d内有分娩史血糖：22.0mmol/L,溶栓治疗几个关键点,时间窗的掌握年龄血压意识全身状况血管条件与栓子性质病灶范围影像学资料,血管内治疗术后处理,抗凝或抗血小板治疗，防止在短时间内再次血栓形成钙离子通道拮抗剂防止由于导管或血栓的刺激而引起的血管痉挛扩容，提高缺血组织周围的灌注，改善局部脑组织循环溶栓后24小时复查CT,急性卒中后值得关注的几个问题,血压调控代谢障碍调控营养状态运动功能外其他神经功能早期治疗,抗血小板聚集治疗,常用药物：阿司匹林：75-300mg/d氯吡格雷：75mg/d,恢复期康复治疗,超急性期院内康复治疗恢复期院内外康复治疗,回归社会与等级预防,社会参与等级预防：一级预防：有脑卒中倾向，但尚无CVD史的个体发生卒中的预防。二级预防：有脑卒中或TIA病史的个体发生再次卒中的预防。,预防,