药理学课件第二十章 利尿药和脱水药.ppt
第二十章利尿药与脱水药,第一节 利尿药（Diuretics）是一类作用于肾脏，增加水和电解质的排泄，使尿量增加的药物。,高效利尿药：作用髓袢升枝粗段的髓质和皮质部 呋塞米、依他尼酸及布美他尼等 中效利尿药：作用髓袢升枝粗段的皮质部、远曲小管近端 噻嗪类利尿药及氯酞酮等 低效利尿药：作用远曲小管和集合管 螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等,一、利尿药作用的生理学基础,（一）肾小球滤过：血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其他成份均可被滤过而生成原尿（180L/d）。正常人每日尿量12L，约99%的原尿在肾小管被重吸收。,6065%Na+被重吸收,（二）肾小管、集合管的重吸收和分泌 1近曲小管：原尿：6065%Na+在此段被重吸收。Na+再吸收过程：（1）Na+穿过管腔膜进入肾小管上皮细胞 Na+与Cl同向转运 以H+-Na+交换方式转运（2）进入肾小管上皮细胞内的Na+经Na+泵穿过基底膜进入肾周毛细血管,肾小管上皮细胞H+的来源碳酸酐酶H2O+CO2=H2CO3 H+HCO3乙酰唑胺 碳酸酐酶 H+生成H+-Na+交换Na+排出,2髓袢髓袢降支：原尿水分不断渗出管外，其渗透压进行性,3035%Na+被重吸收,髓袢升支粗段髓质和皮质部：原尿中3035%Na+在此段被主动重吸收，对水的通透性极低，不伴水的吸收。,转运系统:Na+-K+-2Cl系统,Na+Ca 2+Mg2+,呋塞米,髓袢升支尿液渗透压进行性，尿液被稀释-稀释功能Na+经基底膜侧的K+-Na+-ATP酶泵到间质造成肾髓质高渗有利于集合管水分外渗，尿液浓缩（ADH）K+通过管腔膜侧K+通道进入管腔形成腔液正电荷,促进Ca2+、Mg2+经细胞间通道流入细胞间液,呋噻米等强利尿药：抑制该段K+-Na+-2Cl同向转运系统Na+重吸收髓袢对尿稀释作用与集合管对尿浓缩作用均排出：Na+、K+、Cl+、Ca2+、Mg2+,3.远曲小管初段：Na+与Cl同向转运，吸收原尿中Na+10%。噻嗪类等中效利尿药抑制髓袢升枝粗段皮质部（远曲小管初段）Na+与Cl同向转运，对NaCl重吸收尿稀释功能排出：Na+、K+、Cl+，只影响尿的稀释功能（使Cl-、Na+吸收）不影响尿的浓缩功能,4远曲小管后段与集合管：H+-Na+交换;K+-Na+交换(醛固酮)Na+从Na+通道进入细胞内，K+从K+通道进入管腔;再吸收原尿中Na+5%。5.肾对尿液的浓缩功能：髓质组织间液中，Na+、Cl-增加，形成髓质高渗，由于管内外的渗透压差，当尿液流经集合管时，在抗利尿素的调节下，大量的水被再吸收。,A、醛固酮对抗剂：螺内酯竞争性对抗醛固酮的留Na+、排K+作用而排Na+、保K+B、氨苯蝶啶：直接抑制该段Na+通道而Na+重吸收Na+排出，K+排出,强、中效利尿药长期应用均K+排出：1.抑制髓袢升支粗段对Na+重吸收Na+-K+交换排K+2.强大排Na+、利尿血容量肾素、血管紧张素、醛固酮系统活性留Na+、排K+,第二节 常用利尿药呋塞米（呋喃苯胺酸(Furosemide,速尿)、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼 呋塞米体内过程：口服易吸收，30起效，持续6-8h；iv 5起效，持续4-6h。大部分肾排泄（近曲小管分泌）。,【药理作用】1，利尿：特点 作用迅速、强大而短暂。机制：抑制髓袢升支粗段髓质部和皮质部K+-Na+-2Cl同向转运系统，既干扰尿的稀释功能又干扰尿的浓缩功能，因而作用强大。,2.扩张血管 扩张小动脉和小静脉,扩张肾血管,增加肾血流量。,【临床用途】,1.严重水肿2.急性肺水肿和脑水肿：治疗急性肺水肿机理：舒张血管外周阻力后负荷利尿血容量回心血量前负荷,治疗脑水肿机理：由于利尿后血液浓缩，血浆渗透压增高，而利于脑水肿的消除.,3.急性肾功能衰竭4.加速毒物排出5.高血钾症和高血钙症：增加钾排出,抑制Ca2+的重吸收,降低血钾和血钙。,【不良反应】1.水和电解质平衡紊乱：如低血钾、低血钠、低血氯性碱中毒、低血容量。2.耳毒性：大量或快速静注可引起眩晕、耳鸣，听力下降、甚至永久性耳聋。原因：内耳淋巴电解质成份改变致耳蜗外毛细胞损伤，微音器变化。（氨基苷类抗生素：链霉素）3.高尿酸血症：抑制尿酸排泄，痛风患者慎用。4.胃肠道反应：恶心、呕吐、上腹部不适肝硬变、肝昏迷、糖尿病、磺胺过敏禁用,（二）中效能利尿药,噻嗪类基本结构为杂环苯并噻二嗪与一个磺酰胺基（SO2NH2）组成，在2、3、6 位代入不同基团可得到一系列的衍生物。它们的作用部位、药理作用、机制及效能相似。,药物：氢氯噻嗪、氯噻嗪、氢氟噻嗪、环戊噻嗪等，代表药物是氢氯噻嗪。,氢氯噻嗪(Hydrochlorothiazide,HCT)【药理作用】1.利尿：利尿作用中等，出现较慢，维持时间较长。抑制髓袢升支粗段皮质部（远曲小管初段）对Cl-和Na+的再吸收。只影响稀释功能，不影响浓缩机制2.抗利尿：只减少尿崩症病人的尿量，可减少50%。（抑制磷酸二酯酶+口渴）3.降压作用（基础降压药之一）。,抗利尿作用：机制：抑制磷酸二酯酶，使cAMP，远曲小管对水通透性,使水重吸收增加。因其排Na、Cl，使血浆渗透压下降，减轻病人渴感而减少饮水量，使尿量减少。,【临床应用】1.治疗各类水肿：对心性水肿疗效较好，是治疗轻、中度心性水肿的首选药；对肾性水肿的疗效取决于肾功能。2.治疗尿崩症：主要用于肾性尿崩症和对ADH无效的中枢性尿崩症。3.治疗高血压,【不良反应】,1.电解质紊乱：低血钾症较多见。2.代谢异常：血糖升高。抑制胰岛素的分泌，血糖，糖尿病患者应慎用。高脂血症。TG、LDL，HDL，高脂血症患者不宜使用。高尿酸血症。竞争性抑制尿酸排出，痛风患者慎用。,3.偶见过敏反应：皮疹、皮炎、粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等。,（三）低效能利尿药,螺内酯 氨苯喋啶部位：远曲小管和集合管 远曲小管和集合管 机制：竞争对抗醛固酮 直接抑制Na+-K+交换 特点：作用弱，起效慢，维持时间长用途：醛固酮增多的顽固性水肿 如肝硬化和肾病综合症水肿 各种轻度水肿,脱水药指能提高血浆渗透压而使组织脱水的药物。特点：i.V后迅速提高血浆渗透压。经肾小球滤过，但不易被肾小管重吸收，可在肾小管形成高渗透压而具有渗透利尿作用。在体内不易被代谢。,第二节脱水药,药物包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。,甘露醇(20%的高渗水溶液),【药理作用】,1.脱水作用：作用强，静注能迅速提高血液渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生脱水作用。静滴后20min，颅内压显著下降，持续68 h。口服不吸收，只发挥泻下作用。,2.渗透利尿作用机理：脱水作用，可使循环血量和肾小滤过率增加；尿液高渗,肾小管对水的重吸收减少。间接抑制Na+-2Cl-K+同向转运系统,使Na+、Cl-等重吸收减少而增加尿量。,【临床应用】1.脑水肿及青光眼：甘露醇是降低颅内压首选药2.预防急性肾功能衰竭,【不良反应】注射过快可出现一过性头痛、眩晕、视力模糊。,【禁忌症】慢性心功能不全者(因增加循环血容量而加重心负);活动性颅内出血者。,肾小球滤过,6065%Na+被重吸收，H+-Na+交换,浓缩过程，只透过水及少量小分子物质,皮质部,髓质部,稀释过程，受Na-K-2Cl共同转运系统调控,Na-K交换HNa交换,重吸收H2O,
