血脂与妊娠.ppt

1,血脂异常 妊娠期高脂血症,2,定义,高脂血症（hyperlipidemia）：由于脂肪代谢或运转异 常使血浆中一种或几种脂质高于正常.高胆固醇血症（hypercholesterolemia）高甘油三酯血症（hypertriglyceridemia）混合型高脂血症,3,血脂异常（dyslipidemia）,血浆中高密度脂蛋白降低也是一种血脂代谢紊 乱，因而称为血脂异常（dyslipidemia）更能 全面、准确地反映血脂代谢紊乱状态.,4,原发性：属遗传性脂代谢紊乱疾病.继发性：常见于控制不良的糖尿病、饮酒、甲 状腺功能减退症、肾病综合征、透析、肾移植、胆道阻塞、口服避孕药等。,血脂异常分为两类：,5,脂蛋白概念lipoprotein,-由蛋白质、胆固醇、甘油三酯和磷脂所组成的球形大分子复合体.绝大多数是在肝脏和小肠组织中合成,并主要经肝脏进行分解代谢。,6,脂 蛋 白 分 类,根据脂蛋白密度大小的不同 分五大类:乳糜微粒（CM）极低密度脂蛋白（VLDL）中间密度脂蛋白（IDL）低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）CM和VLDL以甘油三酯为主,又称富含甘油三酯 的脂蛋白.,7,乳糜微粒（chylomicron，CM）,来源于食物脂肪,颗粒最大,富含甘油三酯,其密度最低.正常人空腹12小时后采血时,血浆中无CM.由于CM颗粒大，不能进人动脉壁内，一般不致 动脉粥样硬化，但易诱发胰腺炎。,8,极低密度脂蛋白（vervlowdensitv lipoprotein，VLDL）,主要在肝合成，其次是小肠 VLDL颗粒较CM小，密度较CM高.许多因素包括基础饮食、血浆胰岛素、胰升糖 素、肾上腺素浓度，肥胖的程度等，均可影响 肝内VLDL的分泌率,9,低密度脂蛋白（lowdensity lipoprotein，LDL）,LDL是VLDL的降解产物.LDL是血浆中胆固醇含量最多的一种脂蛋白,所 以,LDL 被称为富含胆固醇的脂蛋白。,10,低密度脂蛋白（lowdensity lipoprotein，LDL）,临床上，血浆LDL水平升高与心血管疾病患病率和 病死率升高有关.因其颗粒小而密，更容易进人动脉壁，沉积于动脉内膜，或容易潴留于动脉壁细胞外基质，且容易受氧化。,11,高密度脂蛋白（highdensity lipoprotein),HDL颗粒最小.密度最高HDL水平升高有利于促进外周组织（包括动脉壁）移除胆固醇，从而防止动脉粥样硬化发生，被认为是抗动脉粥样硬化因子。绝经期前妇女的HDL浓度为同龄男子的3倍，患动脉粥样硬化者较男性少。,12,药物对血脂的影响,降血压药可影响血浆脂蛋白的代谢；利尿剂可升高Tch和TG水平；受体阻滞剂可升高TG，降低HDL；大量长期应用糖皮质激素治疗可促进脂肪分解；使血浆TCH和TG水平上升.,13,酶法测定.目前认为中国人血清:TC的合适范围为4.20mmol/L(200mg/dl)TG的合适范围为1.70mmol（150mgdl).,14,治 疗,15,饮 食 治 疗,对内源性高TG者（、型），应限制总 热量和糖类入量；对超重的患者，积极体育活动非常重要，体重 减轻后可加强降低LDL-C的作用；运动和降低体重有利于HDL-C升高。,16,调 节 血 脂 药,17,（二）调节血脂药,1.胆酸螯合树脂类:阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收,使其随粪便排 出,促进胆固醇降解.适用于除纯合子家族性高胆固醇血症以外的 任何类型的高胆固醇血症.主要制剂有考来烯（cholestyramine，消胆 胺）.,18,2.烟酸类通过抑制cAMP的形成，降低甘油三酯酶活性,肝 脏VLDL合成减少，进而减少LDL.抑制肝细胞利用辅酶A合成胆固醇,故可降低TC、TG、LDLC.烟酸还可升高血HDLC水平，机制不明。,19,3.羟甲基戊二酸单酰辅酶A（HMGCoA）还原酶抑制剂,又称他汀类药:,HMGCoA还原酶是胆固醇生物合成的限速酶,HMGCoA还原酶抑制剂通过对该酶特异的竞争性抑制作用，使HMGCoA不能转变成甲基二羟戊酸，从而阻断胆固醇的合成，降低血胆固醇水平。,药物名称:辛伐他汀（simvastatin）540mg（常用10mg)普伐他汀（pravastatm）1040mg（常用20）阿托法他汀10-20mg氟伐他汀（fluvastatin）1040mg.瑞舒伐他汀 10mg,20,（二）调节血脂药,4.氯贝丁酯类（clofibrate),又称贝丁酸或 纤维酸类:氯贝丁酯（clofibrate）苯扎贝特（benzafibrate）每次0.2g，3次日 苯扎贝特缓释片，每晚服1次，每次04g；非诺贝特（fenofibrate）每次01g，3次日 微粒化非诺贝特:每晚服200mg.吉非贝齐（吉非罗齐）每次06g，2次日。,21,血浆净化疗法,这类方法是先将患者血液抽出，从血浆中分离某些成分并将其弃去（去除高浓度的脂蛋白），再输人新的血浆或代用品，故又称为血浆置换.适用于难治性高胆固醇血症患者.有多种方法，主要有免疫吸附法和肝素沉淀法。,妊娠期高脂血症,22,一、妊娠期脂代谢的特点妊娠期孕妇的血清脂类和脂蛋白会发生明显的变 化.其肠道吸收脂肪的能力增加，加上孕期内分泌 的变化，对体内多种激素和脂蛋白代谢有明显影 响，造成生理性高血脂状态.脂类的增加反映了孕期母体代谢需求的增加，以满足胎儿生长发育的需要.,23,妊娠期由于激素水平增高、肠道吸收脂肪能力增加、高脂饮食、活动减少，血脂可较孕前增加约50%，多为生理性的高脂血症.有研究认为，正常孕妇血脂水平从孕9 13 周其开始升高，随妊娠期的延长而逐渐上升，至孕31 36 周达到高峰，维持高水平直至分娩于产后24 小时显著下降，产后4 6 周后可恢复正常.,24,但在孕妇中血脂升高似乎并没有使得心血管疾病发生率升高，为什么？其主要原因可能与整个孕期相对较短；也与正常妊娠生理代谢中体内可能存在一些对心血管病变的保护因子，如雌激素等密切相关.（胆固醇）,25,脂代谢与妊娠高血压关系:血管内皮细胞是妊 高症一系列病理生理变化的关键环节，脂代 谢与内皮损伤直接相关，因而推测与脂代谢 有关的关键物质脂蛋白酯酶、载脂蛋白E 可能 在妊娠高血压疾病中起一定作用.,26,美国国家脂质协会2015临床血脂学年度总结,27,调脂药在妊娠妇女中的限制,妇女的ASCVD风险是妇女死亡的首要因素.一些试验药物和已批准的调脂药物治疗的使用,对存在 妊娠可能的女性是禁忌的(他汀类药物妊娠分级X级)因此，不成比例地限制了年轻女性在ASCVD预后试验 中作为参与者的数量.许多早期的非他汀类(如烟酸、吉非罗齐、消胆胺)单 药治疗试验没有入选女性.,28,妊娠安全等级：,29,30,31,32,33,34,35,2015.6.30起FDA颁布新的妊娠和哺乳期药品标识(说明书)准则，对处方药和生物药品取消了A,B,C,D,X的分级标识，改为文字叙述，因以往的字母分级过于简单化而不能给予临床明确的用药指导。The Pregnancy and Lactation Labeling Final Rule（PLLR）removes pregnancy letter categories A,B,C,D and X.The PLLR also requires the label to be updated when information becomes outdated.,36,孕期对于高脂血症的处理：血透，静脉使用胰岛素和葡萄糖，限制肠内甘油三酯摄入，静脉使用肝素、低脂饮食以及药物治疗（吉非罗齐）对于甘油三酯高于1000mg/dL(11.2mmol/L)的患者，推荐血透治疗；对于那些合并有脂肪酶升高3倍以上，低钙血症，乳酸 性酸中毒和炎性反应加重以及器官功能障碍的，推荐 使用血浆置换。,妊娠期间对血脂的干预,由于药物所限，尽早地进行生活方式的干预和指导(饮食、生活方式、生活习惯及运动).,