《病历讨论》PPT课件.ppt
病历讨论,解放军总医院南楼呼吸科 张晓军,现病史,患者男性，68岁，主因发现右肺多发结节影12天入院病程中 无咳嗽、咳痰及呼吸困难 无咯血、胸痛 无发热、乏力、盗汗等不适症状,有高血压、糖尿病、前列腺增生、十二指肠球部溃疡病史无免疫缺陷性疾病病史无特殊理化毒物及生物接触史无动物接触史有种植花草爱好多年吸烟史40年，已戒6年,既往史,实验室检查,血常规：WBC:7.06*10e9/L，N:0.565，L:0.368,Hb:164g/L，Plt:152*10e9/L，RBC:7.04*10e12/L 血沉：5mm/h：CRP：0.08mg/dL 肝功、肾功能、电解质正常 肿瘤标记物：正常 中性粒细胞碱性磷酸酶染色：正常 细胞免疫：CD3淋巴细胞亚群测定0.76N,CD4淋巴细胞亚群测定0.38L,CD8淋巴细胞亚群测定0.30H,NK细胞0.10N，B淋巴细胞0.07N 免疫球蛋白：正常 结核抗体阴性；结明三项阴性；痰查抗酸菌阴性 痰病理检查阴性，痰病原学检查无特殊发现 ANCA、ANA、抗GBM抗体均（-），类风湿因子（-）,心电图:正常腹部超声检查:前列腺增生，余未见异常胸部CT检查:右上肺多发结节影，其中一个稍大，边缘稍毛糙，见胸膜凹陷征和血管集束征，其余结节表现为磨玻璃样密度头颅CT:未见异常,图 1 入院胸片(2008-6),图 2 入院胸部CT,小结,1.患者无不适，查体CT发现右上肺多发结节。2.CT表现：分布特点:病变见于右上肺,多在胸膜下或靠近胸膜。形态学特点：大小不一致，大约89个，最大的约10mm，余0.20.6mm，边缘模糊;最大者密度尚均匀，见胸膜凹陷征和血管集束征，余呈磨玻璃样密度 纵隔及双肺门淋巴结不大,诊 断?,右肺多发结节性质待查?,常见的病因有:,1.支气管-肺感染性病变:包括细菌(如金黄色葡萄球菌、结核杆菌)、真菌(如曲霉菌、隐球菌、放线菌)、病毒、寄生虫等;2.肿瘤:肺泡癌、血源性或淋巴转移性肺癌；3.结缔组织性疾病:如皮肌炎、硬皮病、肺出血_肾炎综合征等。4.结节病;5.间质性肺疾病;,1.多发结节型细支气管肺泡癌2.肺转移性肿瘤，磨玻璃影的肺转移瘤3.肺多发性结核结节4.肉芽肿性疾病：感染性肉芽肿：细菌、真菌感染非感染性肉芽肿：结节病,进一步检查？,进一步检查？,继续多次痰病原学检查G实验，GM实验纤维支气管镜检查PET/CT检查增强胸部CT CT引导下经皮穿刺肺活检,检查结果,G实验、GM实验均阴性PET/CT：右肺多发结节，部分伴异常放射性浓聚，不除外恶性可能，最大结节 SUV 5.14右肾上腺可疑浓聚双肾上腺MR平扫+动态增强：未见异常,诊 断？,1.多发结节型细支气管肺泡癌？2.炎性肉芽肿待排,CT引导下经皮穿刺肺活检,肺隐球菌病病理学改变：,查见隐球菌菌体：呈圆形，淡蓝或灰色，直径为47m，菌体大小有差异.菌体周见透明的空隙。特征性的诊断依据：PAS染色菌体外膜呈鲜红色。,肺隐球菌病,肺隐球菌病,新型隐球菌在土壤中广泛存在。干燥鸽粪飞扬形成气溶胶经呼吸道吸入致病。多发于青壮年 多见于3050岁;约1/3病人无症状;免疫功能正常的宿主,年发病率约为0.4/10万0.9/10万,而免疫功能损害者,特别是AIDS患者,肺隐球菌发病率约为6%10%。,常年养花 接触有隐球菌的土壤吸入新型隐球菌孢子呼吸道右上肺,不通风,直接镜检:下呼吸道分泌物,支气管盥洗液,痰等标本进行印度墨汁染色,见到外圈透光的厚壁菌体;分离培养隐球菌培养仍然是确诊的“金标准”。分离培养能确诊隐球菌，需时25天。,病原学检查,免疫学检查方法血标本隐球菌抗原检测能早期快速诊断，具有重要的临床价值。隐球菌抗原:胶乳凝集试验检测新生隐球菌荚膜多糖抗原,是一种简便、快速、有效诊断隐球菌感染的实验室方法。病灶靠近胸膜者可行经皮肺穿刺活检，阳性率可达80%90%,肺隐球菌病的X线表现类型多样,有下列表现:,(1)结节或团块状阴影:约占40%60%,可为单个或多个,也可为单侧或双侧,常位于胸膜下,结节大小不一,直径为110 cm。边界可清楚锐利,也可模糊或带有小毛刺；(2)肺实质浸润:占20%40%；(3)空洞性病变:约占20%；(4)混杂性改变：表现为结节、斑片、团块、大叶实变等多样化病灶共存；(5)间质性改变,少数患者可表现为磨玻璃样改变和微小结节性损害；(6)其他:胸腔积液,常伴随胸膜下结节。,对于免疫功能正常的肺隐球菌病患者:无症状者：密切观察或口服氟康唑200400 mg/d,36 个月。轻中度症状者：氟康唑200400mg/d,612个月;或伊曲康唑200400mg/d,612 个月;若不能口服,可予两性霉素B 0.51m g/kg/d(总量12g)重症患者：两性霉素 B 0.5 0.8m g/kg/d+5-氟胞嘧啶37.5mgq6h口服,培养转阴（约6周）后;改用氟康唑200 mg/d 口服,可持续至24个月合并隐球菌脑膜炎患者：两性霉素 B 0.7 1.0m g/kg/d+5-氟胞嘧啶100mg/kg/d,连续2 周;然后再用氟康唑400 mg/d,至少10 周，或两性霉素 B脂质体 36mg/kg/d单药连续治疗610周。,治 疗,美国感染病学会IDSA,对于免疫功能异常的肺隐球菌病患者：(1)培养阴性的肺隐球菌病患者，推荐治疗方案同免疫功能正常的肺隐球菌病患者;(2)培养阳性的肺隐球菌病患者，呼吸道症状属于轻到中度，氟康唑或伊曲康唑200400mg/d，终身使用。或氟康唑400mg/天+氟胞嘧啶100150mg/kg/d，共10 周;(3)对重症患者则按照中枢神经系统隐球菌感染方案治疗。,美国感染病学会IDSA,2008-6-11,2008-11-5,2009-5-9,治疗：氟康唑 200 mg，口服 2次/日,2008-6-11,2008-11-5,2009-5-9,治疗：氟康唑200 mg，口服 2次/日,2008-6-11,2008-11-5,2009-5-9,治疗：氟康唑200 mg，口服 2次/日,谢 谢!,
