《电流损伤》PPT课件.ppt

第十五章 电流损伤,第一节电击伤和电击死一、概述（一）电击伤与电击死的概念 电流通过人体引起可感知的物理效应，称为电击。电流通过人身体引起皮肤及其他组织器官的损伤及功能障碍，称为电损伤或电击伤（electric injury,electrical burns）。因电流作用导致人体死亡称电击死（electric death）。,触电时间极短，只引起局部疼痛和皮肤肌肉剧烈收缩而不一定有损伤；有损伤，轻者立即发生头晕、心悸、四肢软弱、全身乏力、惊惶失措、面色苍白、口唇发绀、肌肉收缩；重者：休克、四肢厥冷、昏迷、持续抽搐、心室纤颤、甚至心跳和呼吸停止而死亡。触电后可以几乎不发一声立即死亡；立即意识丧失，然后意识恢复，好转，尚可说话、行走，但短时间后又虚脱死亡；还有少数人触电当时意识清楚，尚能说话或大叫一声，然后倒地死亡；延迟性（数分钟或数小时）死亡或死于晚期并发症；强大电流致延髓中枢高度抑制或呼吸肌持续痉挛，可发生假死状态，表现为呼吸、心跳处于极度微弱状态，呈现出窒息征象。若及时正确抢救可能复苏。,我国电损伤的发生率和死亡率均很高。根据9695例电击伤的临床资料：电损伤/住院烧伤病人：6.56%，死亡率：3.1%，截肢率：27.32%；男:女=7:1；青壮年：75%；工人、农民：73.67%，大多数未经过安全用电知识培训的青年电工及非电工专业人员。380V以上电压：63.56%；380V以下电压：36.41%；少数为高频触电、直流电器触电及医疗设备触电。儿童电损伤/小儿烧伤：2.06%。14447例尸检统计：雷电损伤致死165例（1.14%），占法医尸体检验死因分类统计的第五位。,（二）电的基本物理性质欧姆定律：IV/R。导体：传导电流良好的物体，如金属、电解液；绝缘体：不能传导电流或传导率很低的物体，如玻璃、云母、胶木板。绝缘劣化：灰尘、水、温度可使绝缘体失去绝缘作用。电流的效应：热、磁和化学。电能可以转化为热能、机械能和化学能等。热效应：电流的热效应指电流通过导体时，由于电阻的存在，自由电子的碰撞，功率消耗引起发热，电能就不断地转化为热能。焦耳定律：Q0.24I2Rt。工业用电 高压电：1000V；低压电：380V；低压电：36380V；特低压电或安全电压36V。,（三）触电方式电击死具备三个因素：带电的电源、通过人体的电流通路以及人体接触地面。前提条件：人体成为电流通路的一个组成部分。触电方式：1.单线（相）触电 指人体站在地面或其他接地体上，人体的某一部位触及一相带电体所引起的触电。最常发生。2.两线（相）触电 指人体两处同时接触两相电源导致的触电。最危险。3.跨步电压触电 电流从接地处流入大地，以半球型向大地流散。离接地点越近，电压越高。在入地点20米以外，地面电位近乎零。误入有电区域，两脚之间的电位差形成跨步电压，由跨步电压引起的触电。当发觉有跨步电压时，应赶快把双足并拢或者单腿跳跃离开危险区。,4.接触电压触电 站在发生接地短路故障设备的旁边，触及漏电设备的外壳时，其手和脚之间所承受的电压。由于接触电压而引起的触电称为接触电压触电。如果穿鞋使人与地隔开，则人体受到的接触电压要小于漏电设备的对地电压。5.高压弧光放电触电 指人体接近高压带电设备时由高温电弧所造成的弧光放电烧伤。约占高压触电事故的70%80%。人和电源距离小于或等于高压放电距离时，在高电压强大的电场影响下，空气由绝缘体转入导电状态，并伴弧光和声音，称气体间隙击穿或称放电。6.微电击 电流作用于机体时可能不需通过高电阻的皮肤，而沿着血管前进，直接通过心脏引起室颤，发生微电击。如在手术室或重症监护室，用导管作心电图记录、安装起搏器、应用除颤器、注射造影剂、测量内部血压或用导管穿过较大的血管触到心肌以刺激心脏等，某些导管内有导线或导电液体，提供了直通心脏的低阻电路，体内的低阻电路增加了微电击的可能性。,7.静电触电 静电是指在摩擦或电容器充电并断离电源后保持的电荷，也可因接近带电体而感应到静电。穿着绝缘底的鞋在地板上行走、脱尼龙衣服、电视与计算机屏幕均可产生静电，但总电能低，对人体仅造成微小刺激。（四）常见触电原因1主观原因忽视安全用电，误碰电源或带电电器；违章布线、电线线路年久失修；利用电线晾挂衣物；违反用电操作规程，自行检修或带电拆修电器设备等。2客观因素高温、高湿场所，霉雨季节，身体受潮或出汗，电器绝缘性降低或电器外壳未很好接地。3意外情况供电电线意外下落、火灾时电线烧断接触人体或因某种原因误碰电源等。,二、电流对人体的作用（一）组织的电生理效应 电流使细胞膜结构“去极化”，阳极起酸性反应，阴极起碱性反应，细胞因结构和代谢障碍发生变性、坏死。有的电损伤者早期无组织形态学改变已失去肢体神经和肌肉功能。（二）电流损伤损伤程度：与电流密度的平方和通电时间成正比。低电压（110220V）可直接引起触电死亡，约1/5患者能存活；650V的可引起电休克，约3/5患者可能复苏成功。电流对人体的损伤作用：直接的局部作用：在电流传导途径上电能对组织细胞的直接损伤作用，又分为真性电损伤和电烧伤。间接的全身作用：触电时通过神经反射、体液因素或组织破坏毒素等引起的损伤。电流通过人体可发生各种不同的反应，可不被感知，可有麻感、刺痛感，局部肌肉痉挛，心室纤颤等，也可触电后立即死亡。（表171）,电流造成人体损伤的形式：1.电烧伤：电流通过皮肤进入机体，因皮肤电阻产生热能，可致烧伤，尤其高压电引起组织烧伤最严重，而电流的直接损伤常难以肯定。区别三种因素造成的烧伤：接触性电烧伤；电火花烧伤；触电后易燃物燃烧造成的火焰烧伤。电流的电离、电渗和机械作用所致；接触性电烧伤在发生机制和病理改变方面与单纯热力烧伤不同，不能单从体表皮肤损伤的范围估计电烧伤的范围与严重程度。2.心和脑产生短路。晶状体、血管、肝和其他组织发生形态学改变。损害血管壁全层，受损血管痉挛、血液凝滞、血栓形成，进而肌肉等组织发生变性和渐进性缺血坏死。致死性电流损伤的病理生理作用主要是电流侵犯脑、脑干、颈段脊髓或侵犯心脏，导致呼吸或心跳停止。,三、影响电流对人体作用的因素（一）电流类型和强度 交流电和直流电，均可造成电击伤或电击死，前者多见，后者多发生在实验室及某些特殊情况下。电流类型：500V AC或DC损害程度大致相同；人体对500V以下的交流电比直流电要敏感46倍。电流强度：7080mA AC：心室纤颤乃至呼吸心跳骤停；对 250mA DC 可耐受。100mA AC可在0.2秒内致心室纤颤和停搏，而4A DC可使心律失常者恢复窦性心律。电流强度越大，引起损害越严重。AC 5060Hz，10mA；DC 50mA，手仍能脱离电源，不发生损伤和生命危险。电压：DC电压愈高，电解作用愈强，危险性也愈大。25300Hz（尤其5060Hz）AC最具危险性，小于10Hz或大于1000Hz的AC不触电。,5060Hz AC 驱使细胞内的离子在细胞内来回一次，使细胞受到最强烈的骚动和破坏。与机体组织器官的生物电节律相符，引起心肌纤维颤动；亦可使细胞膜发生去极化，骨骼肌强直性收缩，触电者手握住电源不放，延长电流通过时间，造成死亡。40160Hz的电流最易引起心室纤颤，300Hz以上的AC的伤害作用减小，并随其频率的增高而伤害作用逐渐降低。利用高频AC的高频电场效应甚至可用于透热治疗。个体对电流的敏感度的差异：有些人1mA有刺痛感，910mA时不能松开电线。多数人耐受的最大电流值约为30mA，达40mA时常致意识丧失。人体能摆脱电源的临界电流值远远低于产生心室颤动而致死的电流值。通常DC电流强度达到100 mA或者AC电流强度达到7080mA 时，对人体可致命。,（二）电压一定范围内，电压越高，通过人体的电流越大，伤害越重。高压电使皮肤烧焦开裂，皮下的电阻急剧下降，使电流迅速增加。实践中，以100250V的交流电造成触电的机会最多，1000V以上的高压电流造成电击伤亡的机率较少。高压电：选择性地作用于神经系统和呼吸器官，引起的休克通过有效的人工呼吸可以治愈。危险：形成电弧，焦耳热可高达4000，使衣服燃烧，机体严重烧伤而死亡。低压电主要作用于心脏的传导系统，引起致命性心室纤颤。交流电致触电后休克死亡，多发生在电压为220250V者，电压100V以下致死案例报告极少。日常用电：110V、220V或380V。家用电器和汽车用电：12V或24V。安全电压：40V；国际电工委员会：50V；我国规定：36V。因汗湿、皮肤裂伤、长时间触及电源等原因，即使很低的电压也有危险；人体电阻降低至300500时，9V的电源可使通过电流达1830mA可导致不能摆脱电源、呼吸困难、心律不齐等。电流作用于心脏部位也可致死，如用20V和24V电针刺入胸前皮肤致死的报告。,（三）皮肤电阻与电流强度呈反比。电阻越大，进入电流量越少；电阻越小，进入电流量越多，对人体的损伤愈大。皮肤、骨、软骨、毛发电阻脂肪、神经、肌腱、肌肉、淋巴管、血管心、脑、血（体）液。皮肤厚的部位如足底、手掌、背、臀等电阻较高，皮肤较薄处如面部、前臂、大腿内侧等电阻较低。一般皮肤电阻约每平方厘米5k10k。干燥的手掌、足掌皮肤电阻可达1百万2百万；出汗电阻减小，可减为2530k；浸湿的皮肤，电阻可减至11.5k；皮肤裂开或破损时，电阻低至300500。电阻1200，110V的交流电可致死；300时，30 V可致死。电流损害皮肤后，由于电解作用，电阻可降至380；但是烧伤致凝固性坏死后，皮肤电阻又上升致使电流中断；如果组织发生炭化，则电阻大大降低又能导电。血管丰富的部位如颊部，电阻较小。粘膜的电阻仅约1.5k2k。血液的电阻最小，骨电阻可高达90万，焦耳热可高达数千度，使骨质熔化，形成骨珍珠。,（四）电流作用于机体的时间电流作用于机体的持续时间越长，人体电阻降低越多，通过人体的电流量愈大，则后果愈严重。通电时间越长，能量积累增加，容易引起心室纤颤。如高压电流作用小于0.1秒钟时，不引起死亡；心脏除颤器电压3000V，电流30A，接触时间极短仅50ms，不引起电击性室颤，使原有的颤动停止达到治疗的目的；作用1秒钟，可引起死亡。10,000V电流作用半秒钟无危险，或仅引起惊惧；200300V电流长时间作用于机体能致死。低电压所致局部损伤的程度也明显地决定于接触时间的长短，随着时间延长，损伤由皮肤电流斑或水泡形成、炭化，直至露出肌肉和骨骼。,（五）电流通过机体的途径电流的入口与出口之间即为电流通路。电流通过脑、心、肺是最危险的路径，可致呼吸麻痹、心室纤颤、心脏停搏、昏迷和瘫痪。触电后电流通过机体的途径约80%是由一侧肢体进入，另一肢体逸出。最常见由手入，从足出。电流由上肢至上肢或由上肢至下肢，特别是由左上肢经过心脏区域至右下肢；由胸腹部至背部；由头、颈部至手或足均可通过心脏，十分危险。电流由下肢至下肢，不通过心脏及脑，危险性较小。电源两极间距很近时，如电插头、电警棍等接触人体，由于作用于人体的范围小、电流回路很短或离心、脑、肺较远如仅作用于四肢或腹部，一般不至于引起电击死。,（六）机体接触电源的状况电源导体与皮肤接触紧密，则两者间的电阻小而电流大，对人体的损害大；电阻很小时，局部病变可不明显。电流越大，在有一定电阻时，局部产热就多，引起的烧伤就明显。当皮肤形成烧伤后，组织凝固使电阻急剧升高，进入体内的电流量又随之减小。电源不与机体直接接触也可发生电击死。主要见于机体处于高压电场、电弧或电流火花的范围内；或在水中通过水导电造成。导体接触面积与电阻成反比。导体接触面积小，如电线、电棒的一端，则局部电阻大，易引起小孔烧伤，创口可达深部组织，但对机体影响相对较小；接触面积大而平坦，阻力相对较小，进入机体的电流较大，对机体影响较大，甚至死亡。导体接触部位有无毛发衬垫、皮肤厚薄、干湿及有无老茧有关。,（七）机体状态受热、受冷、疲劳、创伤、失血、兴奋、恐惧、忧郁、衰竭、过敏体质、某些内分泌和心血管系统疾病等均可使机体对电刺激敏感性增高；睡眠、麻醉、休克等却能使机体敏感性减低。老人、儿童和体弱者较健康青壮年敏感。触电者能否迅速脱离电源、是否及时得到抢救和抢救方法是否正确等均与预后有关。（八）环境状况 意外触电伤亡事故多发生于潮湿的环境中。如在浴室内使用电吹风，由于湿度大，常使电吹风外壳带电；漏电电器或破损电线浸没于水中等均可致触电。,四、电击死的死亡机制（一）心室纤颤与心跳骤停 心肌细胞兴奋性增高，在心肌内形成许多异位起搏点，导致心室纤颤、心力衰竭。心电图上常见心动过速或过缓，ST段或T波改变，可见心肌缺血、心肌梗塞、传导异位及心律紊乱等变化。低压交流电（尤其是家用电源220V）电击伤特别容易导致心室纤颤，触电后心跳骤停亦往往是由室颤而来；而高压电常直接导致心跳骤停。心室纤颤是早期死亡的主要原因。由于心室纤颤系因电流刺激使得具有兴奋性的心肌细胞又获得兴奋性，是可逆性的，最有效的急救措施是电除颤。引起心室纤颤的时间与电流强度有关（表14-2）。2A以上电流通过心脏时，可直接导致心跳骤停。,（二）呼吸停止与窒息头部急性电损伤：电流通过颈髓上部或脑干，引起呼吸中枢麻痹，患者可立即昏迷，瞳孔散大或固定，呼吸、心跳骤停。低压电：电流可直接作用于呼吸肌，发生强直性或痉挛性收缩，造成呼吸衰竭、窒息。高压电：抑制延髓中枢，引起呼吸、心跳骤停。“电流性昏睡”（electric lethargy）电流引起呼吸麻痹后，心跳和呼吸极其微弱，甚至暂时停止，处于假死状态。（三）其他 高压电可造成电烧伤，产生并发症：继发性休克（低血容量性休克及创伤性休克）、感染（局部感染、全身感染及特异性感染）、急性肾功能衰竭（肌肉广泛损伤导致挤压综合征样改变）、脂肪栓塞或内部器官破裂而死亡。触电时高坠造成死亡。,五、电击伤与电击死者的形态学改变（一）体表改变电流损伤部位：最多见于手指、手掌、手腕，也可见其他各处，如头面部、颈胸部、小腿、前臂、上臂、足踝、足底或其他任何死亡当时与地面接触的地方，甚至口腔、外耳道、鼻腔、头皮、腋窝、会阴等隐蔽的部位。皮肤电流损伤种类：电流入口（表现为电流斑）及出口，皮肤金属化、电烧伤等病变。,1.电流斑（electric mark）电流印记，电流入口。由于带电导体与皮肤接触，电流通过完整皮肤时，在接触处产生的焦耳热及电解作用所造成的一种特殊皮肤损伤。皮肤角质层较厚的部位电阻大、电流通过时产热多，易形成典型电流斑。电流斑常为一、二个，也可为多个。（1）典型电流斑与其他皮肤电流损伤：典型：圆形或椭圆形，直径510mm，色灰白或灰黄，质坚硬、干燥，中央凹陷，周围稍隆起，边缘钝圆，形似火山口，外周可有充血环，与周围组织分界清晰。底部平坦或有裂隙，有时可附有灰烬和溶解的金属碎屑沉积。电流斑周围可见水泡形成，易破裂，以致表皮松解、起皱或呈片状剥离。电流斑周围或其他部位皮肤有时可发生电流性水肿（electric edema），水肿部位呈苍白色；有时整个肢体发生电流性水肿。电流斑可小似针头、直径数厘米或更大。,电流斑形态多样：犁沟状、条状、弧状或不规则形等，常能反映导体与人体接触部分的形状，可推断导体接触面的形状。接触电线长轴，电流斑呈线状或沟状；接触电线的末端，形成的电流斑呈小圆形，接触时间长时形成小孔洞；接触电插头形成成对的损伤，可籍此推断电击工具。若皮肤与导体接触不完全，导体在皮肤上移动过，则电流斑的形态亦难以与导体形状相吻合。不形成电流斑：电压低、环境潮湿、出汗，或赤足、赤膊接触地面或带电物体；浸泡在带电的水中，皮肤电阻小，导体接触面大、接触时间短等因素，可不形成典型电流斑，仅出现单纯性皮肤烧伤、表皮剥脱、皮下出血和皮下组织质地变硬等改变，甚至没有任何改变。,（2）组织学所见：典型电流斑中心表皮细胞融合变薄、致密，细胞间界限不清，染色深。热作用强时，中心部位表皮广泛坏死、脱落缺失。创面常有金属碎屑沉积。周围保留的表皮则变厚。表皮中层细胞胞浆均质化，细胞核水肿伴空泡形成。较具特征性的是表皮细胞发生极性化改变，以基底细胞层最明显。电击伤处特别是损伤中心基底层细胞及细胞核纵向伸长，或扭曲变形，染色较深，排列紧密，呈栅栏状、旋涡状、螺旋状或圆圈状，或伸长似钉样插入真皮中。皮脂腺、毛囊、汗腺与毛细血管内皮细胞亦呈极性化，核变细长、深染，汗腺与毛细血管腔塌陷，实体条索状。细胞长轴与电流方向一致。真皮胶原纤维坏死、周围血管充血等。这种核伸长的现象也见于皮肤烧伤边缘部、皮肤钝器损伤、皮肤干燥处以及由巴比妥类中毒或冻伤引起的水泡，但变化程度不同。,Current mark,Histology of current mark(FA 976),Current mark,Current mark,Histology of current mark(FA 908),（3）透射电镜观察：电流斑中心部位的细胞碎裂，细胞核破碎，残存的核被拉长并平行排列，染色质凝聚。电流斑周围的细胞质内，可观察到被电子束穿透的空腔，此空腔常紧靠细胞核，其形成是由于细胞基质凝固和水分蒸发所致，即所谓的烹饪效应（cooking effect）。（4）扫描电镜观察：鳞状细胞排列松懈，细胞碎裂、脱落，真皮内蜂巢样凹陷形成，底部沿电流经过处有多量细针孔状树枝形通道。电流斑区域内可见到电流穿凿引起的小孔穴和电流所致的细胞灼伤。小孔穴直径多数为30100m，孔口多呈圆形或类圆形。有的小孔穴壁光滑，有的为上皮细胞围叠而成，有的呈破裂的水泡样改变。电流所致的细胞灼伤，表现为鳞状上皮燥裂，松解和脱落，脱落的鳞状上皮表面，有的可见到小的裂痕并有细胞碎屑附着。细胞碎屑大小不一，多为12m，形态为多角形或方形，大多呈密集分布。,2.皮肤金属化（electric metallization of skin）因电极金属在高温下熔化或挥发而成，金属颗粒在电场的作用下沉积于皮肤表面及深部。金属可呈纯态或化合状态。电流损伤的皮肤检材经10%福尔马林溶液固定后，金属元素有所损失，但其含量仍明显高于正常皮肤。接触不同的金属元素，皮肤可呈不同的颜色（金属颗粒量较大时），如接触铜导体，皮肤呈淡绿色或黄褐色；接触铁导体，呈灰褐色；接触铝导体，呈灰白色。交流电电击时，金属颗粒可沉积于正、负两极接触部位。直流电电击时，金属颗粒只沉积在阴极接触部位，是证明电击伤和电流入口较特殊的征象。皮肤金属化在高压电击时尤为明显。接触220V或低压交流电时，金属化现象需用放大镜或显微镜才能检出。当金属化现象不明显时，可采用下列检查方法并可同时分析金属的种类。,（1）微量化学分析法：Schaeffner法、Timm的银染硫化物法（2）扫描电镜X线能谱检测法：应用附有X线能谱分析仪的扫描电镜，检查皮肤金属化，可测出皮肤上附着金属异物的分布和疏密程度，从而确定接触皮肤的导体（3）活化分析法：活化分析是通过中子活化法以显示化学成分的分析方法。,3.电烧伤（electric burns）多发生在接触高压电。形成电弧、电火花或高温，加上衣服燃烧的火焰，温度高达30007000。电烧伤致使电流斑呈黄色或黄褐色，甚至炭化变黑。严重烧伤可以掩盖电流斑，范围广泛，可累及整个肢体或引起更大面积的损伤。病变区与周围正常组织间的界限较分明，通常无白细胞浸润等炎症反应等交界区。烧伤深度不等，可达皮下组织、肌肉、骨质，同时可累及骨附近一定范围的脉管组织。损伤中央为电极接触处（原发性电烧伤区），边缘及基底部炭化。邻近组织贫血性凝固性坏死（局部动脉痉挛、血栓形成及缺血所致）。高温使衣服和鞋袜烧成孔洞，鞋钉、金属扣、手表等发生熔化。电流作用时间长，低压电流也可引起皮肤及其下方组织烘干、炭化。,Electric wires connected to the anti-theft door at scene,Current marks and electric burns,4.电流出口 因电流的轻度爆炸作用，使组织发生破裂，或由于电火花穿凿而发生小炭化孔。形态多样，呈圆形、椭圆形、线形或不规则形。最常见于足部，也可见于上臂、下肢及腹部等处。出口与入口有相似之处，但组织损坏更严重，常因轻度爆炸作用而呈裂隙状，也具有隆起的边缘，边缘上可见裂口。镜下改变与入口相似，但无金属化现象，受损组织蜂窝状结构明显。出口部位之衣服及鞋也可被击穿。5.电击纹 高压电击时，由于皮下血管扩张、麻痹、充血或出血，皮肤表面可出现树枝状花纹称电击纹。若无出血，电击纹存在的时间甚短，易消失。,Current mark,Current mark,（二）内部器官改变 主要表现为组织缺氧的改变，显示窒息死亡一般征象。1.心 心外膜下，特别是主动脉瓣底部内膜下点状或斑块状出血。心肌纤维缺血缺氧性改变。间质血管充血水肿、灶性出血。可见心肌间质血管壁细胞核拉长，呈栅栏状排列。2.血管 邻近电流烧伤部位的血管内皮细胞内空泡，脱落，内皮下水肿，内弹力膜失去弹性。管腔扩张，管腔内有形成分聚集，甚至血栓形成，堵塞管腔。病变较重时，内膜破坏，中膜细胞核扭曲呈螺旋状，或中膜平滑肌变性、坏死。严重时，血管壁全层凝固性坏死，仅保存纤维支架及组织影像。有时可见血管破裂、继发性出血。电流通过组织时产生的高温，亦可使距烧伤区较远的小血管产生凝固性坏死，管腔闭塞。,3.神经系统 即刻死亡者，神经系统常无明显的形态学改变。存活一段时间，导致继发性脑缺氧的改变：片、灶状出血；皮质、脑干、小脑神经元缺氧性改变；脑水肿、软化；神经脱髓鞘及轴索崩解、断裂等。电流直接通过脑，可发生脑撕裂伤，脑组织收缩。高温使之凝固，变硬。枕叶、颞叶永久性损害可引起失明、耳聋，脑挫伤可引起半身不遂，伴或不伴失语症。脊髓损害引起肢体感觉障碍、麻木、软弱或瘫痪。周围神经损伤常见，早期电流直接损伤，后期邻近水肿组织压迫或是营养神经干或脊髓的血管发生血栓形成的结果。神经纤维肿胀、弯曲、断裂，多为可逆性的。但严重的神经损伤，可引起该神经支配的组织坏死、肢体坏疽，需截肢。尤其是高压电损伤时，截肢率较高。,4.肺 即时死亡者：水肿、点灶状出血、整个肺叶出血；血管扩张、淤血；气管、支气管粘膜脱落；局灶性代偿性肺气肿及肺大泡。迁延死者：小叶性肺炎、间质性肺炎。高压电击死者：肺尖可见电烧伤伴发气胸形成。5.肝 肝脏损伤多见于高压电烧伤后。肉眼：轻者无明显变化，重者肝暗红色，包膜紧张，包膜下点状出血，淤血。光镜：血管充血，血窦扩大。细胞变性、坏死，细胞浊肿、空泡变、脂肪变，肝实质点状或小灶性坏死为特点。原因：如电流对肝脏直接损伤、电休克以及组织坏死感染释放毒素等。,6.胰腺 包膜下和间质中可见出血。高压电流通过胰腺时，可引起急性胰腺炎及胰腺细胞急性凝固性坏死。7.消化道 消化道粘膜可见点状、片状出血；应激性溃疡、出血。高压电击：消化道坏死、穿孔或破裂。慢性消化道溃疡病者触电后溃疡可能穿孔。8.肾 被膜下灶状出血。肾小球毛细血管淤血或破裂；间质血管淤血明显。电击后未立即死亡，广泛肌肉电烧伤，则释放出Mb和Hb，呈现红褐色的肌红蛋白、血红蛋白尿，阻塞肾小管。镜下：肾小管变性、坏死，肌红蛋白、血红蛋白管型形成，类似挤压综合征所致的低部肾单位肾病。,9.肌肉 肌肉强烈收缩，屈肌收缩力强于伸肌，手指弯曲紧握导体，延长通电时间。剧烈的不协调肌肉收缩可导致肌肉撕裂。高压电击时，肌肉烧伤，液体迅速蒸发，切面色灰白，融合成均质状。高温可致肌肉烧焦。镜下肌纤维胞浆呈均质状，横纹消失，颗粒变性和空泡变性，凝固性坏死。10.骨及关节 肌肉剧烈的收缩导致骨折、脱臼，易发生于老年人。多发生在大肌肉附着的结节，如肩胛骨、上肢骨最易骨折；下肢股骨颈骨折，脊椎脊突骨折。骨珍珠（osseous pearls）：高压电击时，骨因遭受电流热效应而发生坏死，胶原破坏和无机物熔化。熔化的特殊产物由磷酸钙融合形成，其状如珍珠，灰白色，内有空腔，多在受损骨的表面。扫描电镜下，熔化骨的无机物质表面呈砖样图象，被认为是电流作用的一个指征。,11.感觉器官（1）耳：触电后可立即出现耳鸣和耳聋。电流通过听觉器官可引起听觉器官损害。鼓膜、中耳、耳蜗、蜗管和前庭损伤可导致暂时性或永久性耳聋。（2）眼：睫毛、眼睑、结膜和角膜电烧伤。存活者因电热作用或电弧强光可导致眼损害。电弧强光可引起眼球内出血和血栓形成，眼色素膜炎，视网膜水肿、剥脱，视神经乳头炎及视神经萎缩等病变。触电后进行性眼损害，最常见的是单侧性白内障，血栓形成和视神经病变。,六、电击死的法医学鉴定（一）电击死的确认 系统尸检、明确的电流斑、窒息征象、排除其他种类暴力死、中毒死和疾病死，结合详细的案情调查和明确的触电现场，不难作出电击死的鉴定。必要时，金属的检出、组织化学及扫描电镜等检查，综合分析判断。1.触电案情调查和现场勘验 无电流斑情况：水中触电、雨中电器漏电、手沾有油污等需深入细致的案情调查和现场勘验。有目击者、同时触电而未死亡者、明确的触电现场或有形成电击的条件等。可疑的带电物体已不再带电，不能否定电击死的可能性。在他杀案例，现场常被破坏，如电源工具被隐藏或伪装为意外事故现场。现场勘查，最主要的是判定死者是否在死亡前确为电流通路的组成部分之一。现场勘查时要检验接通电路的部位是否有防护设施，环境干湿度等。,2.确认电流斑及判断无电流斑的电击死 典型电流斑是诊断电击伤的重要依据。不典型电流斑的形态多样，与带电导体接触面的形状、接触机体的部位以及方式有关。不典型电流斑易与皮肤的擦挫伤相混淆，必须结合组织学、组织化学染色和扫描电镜等手段综合判断。对于不典型电流损伤，还应与单纯热作用损伤鉴别。电流损伤引起的组织坏死绝大多数为不规则形，呈树枝状伸向周边及基底部未损伤组织，边界不清。无电流斑时，不能排除电击死。,3.其他电击征象 皮肤金属化、电烧伤、电击纹、骨珍珠及窒息征象等。4.生前与死后电流斑的鉴别 系统尸体解剖基础上，结合案情和现场具体情况进行分析，首先排除其他暴力性死亡、中毒死亡或疾病死亡后再考虑发生触电的情况。有时难以确定电流斑的性质，此种情况少见有导致发生触电的疾病。电流斑的肉眼和显微镜下改变也可见于死后电击。在电流损伤组织的周围，出现伴有炎症反应的生活反应要比其他类型的损伤缓慢。因此，电击后立即死亡者，单纯从局部电流损伤较难区分生前或死后电流斑。,（二）死亡方式的确定电击死（伤）多属意外，也见于自杀或他杀。1.意外电击死 家中电击：手触摸磨损或破裂的电线，电插头、损坏的电器装置或电器绝缘不良等。电热水器、电热毯漏电等。工业用电发生意外触电主要见于违反技术操作规程，设计装配不良，如电器外壳与带电的底盘连接，或接错线所致短路等。高压电所致意外电击死：多因直接碰到高压线或在高压电线下工作，感应电击而死亡。偶见大风暴雨后，高压线被刮落至地面，不慎踩踏电线或周围带电的湿地造成意外电击。医源性触电：诊断或治疗过程中，使用医疗电器不慎，可发生事故。如触碰心内导管末端及在心电图监测下进行心包穿刺术时，小至100200A的电流即可导致心室纤颤。有故障的心脏起搏器、心电示波器及心电监护仪均可造成电击死。内窥镜漏电，在手术过程中触电死亡。,案 例,辛某，女，46岁，盖州市农民。2000年时常有脓血便，每天4-5次，经乡医治疗无好转。2004年4月，到营口市中心医院就诊，行肠镜检查，诊断：溃疡性结肠炎。2004年12月14日，到沈阳市肛肠医院就诊，门诊诊断为溃疡性结肠炎（直肠炎、盲肠炎），收入院治疗。给予中西医结合治疗：甲硝唑250ml静滴；复方丹参静滴，各日一次，艾迪莎、谷参肠安胶囊+生理盐水+三七粉，外用结肠散+三七粉+青黛两组药物灌肠，口服肠可宁冲剂5g，日二次，并予以腹部理疗。入院治疗两周，因盲肠部炎症改善不理想，给予结肠途径治疗机治疗。经鱼腥草合剂加水稀释后洗肠，每日一次，再用艾迪莎、谷参肠安胶囊、三七粉+生理盐水保留灌肠日一次，治疗后患者感觉疗效较好。,2005年1月2日晨6时许患者起床后，自己打水。6时30分进入洗肠机室。6时40分开始治疗，指诊患者肛门无异常情况，石蜡油润滑肛门及结肠探头，将探头插入肛门5-6cm，调节结肠途径治疗机，用清水冲洗结肠。清洗后，加入鱼腥草合剂，灌入肠道，并通过出水管排出药液。在用鱼腥草药液清洗过程中，患者与护士交谈，无异常表现。约6时50分许正在灌肠治疗时，患者突然呼吸困难，肢体抽搐，口唇紫绀。立即给予吸氧，叫来医生，测血压、脉搏消失，意识丧失，给予人工呼吸、心脏胸外按压、建立静脉输液通路，并报“120”急救中心。“120”医务人员于7时3分到达现场。检查患者：意识丧失、呼吸停止，双瞳孔散大固定，直径5.5mm，反射消失，颈动脉搏动消失，心音消失。心电图：室颤，全心停搏。初步诊断：心源性猝死。经积极抢救30分钟无效，放弃继续抢救。引发医疗纠纷，委托鉴定。,External and internal examination,Internal examination,Internal examination,主要组织学所见及诊断慢性结肠炎（溃疡型）；胰腺被膜周围及间质散在片状出血；多脏器淤血；轻度慢性缺氧缺血性脑病；大部分甲状腺滤泡空虚，甲状腺胶质样物含量减少；心左、右冠状动脉降支主干轻度粥样硬化，偶见灶状心肌纤维化，部分心肌细胞胞核拉伸长，呈细条状，核质浓染。心肌间小动脉内皮细胞极性紊乱，呈栅栏状排列；胃肠道平滑肌波浪状改变；子宫部分平滑肌细胞核浓染。,药物及毒物检测 经对送检的死者心血及鱼腥草液稀释液（剩余的灌肠液）、鱼腥草原装药液进行检测，所得检测结果如下：1.血液检测中检出的药物峰均为微小峰，无法定性和定量。2.鱼腥草稀释液与鱼腥草原装液出峰时间一致，确定为同一种药液。稀释液中未检出其它毒性成份。3.未检出其它毒物和毒性药物，以及青霉素和头孢类抗菌类成份。,Equipment at the scene,COLON HYDROTHERAPY SYSTEM,Equipment at the scene,Equipment at the scene,检测结果表明，该治疗机使用22010%V，501Hz交流电源，治疗机的机壳内侧面、机身前表面外露的金属部件均呈“带电状态”。经使用万用表检测，在治疗机所使用的墙壁电源电压为212V交流电情况下，测出各带电部位所带电为62V-71V交流电。尸检及病理组织学检查未发现能够说明死因的疾病或病理改变，且组织学检查可见心肌纤维、肠管及子宫平滑肌细胞等具有可由电流作用所致的形态学所见。死者心血及灌肠液中也未检测出毒物和毒性药物，以及青霉素和头孢类抗菌类成份。结合本例接受结肠途径治疗机的治疗方式以及死前的临床表现等，说明本例符合在接受结肠途径治疗机灌肠治疗过程中因发生电击导致急性呼吸、循环功能障碍而死亡。,2.电击自杀死 多见于男性及精神病患者（如抑郁症）。现场安静，大多在室内，电击工具仍在现场，若见到其他损伤、窒息或中毒等均可自己完成，案情调查有自杀背景。一般保持原始电击现场及特殊设计的电路。多用双极接触，如裸皮电线缠绕双腕；或一接上肢，一接下肢；或一接心前，一接背后；也有缠绕颈部者。偶见利用高压电自杀，将导线一端缠绕肢体，另一端系一重物，抛在高压输电线上。也有爬上高压线的铁架抓高压线，这种情况常在电休克时坠落，由高坠伤导致死亡。电击自杀多数易识别。注意少数自杀的电击方式可能比较特殊，常常引起人们的怀疑。,Scene of death from electrocution,3.电击他杀死 现场常被破坏，有可疑足迹或搏斗痕迹，电击工具常不在现场，若见到其他损伤、窒息或中毒等自己不易完成，案情调查有他杀背景如被盗窃杀害、仇杀、奸杀等。多数是趁被害人没有防备或睡眠中突然电击，或先用其他方法致昏迷后再实施电击。现场被伪装成其他死亡（如缢死、服毒、溺死等）现场，或意外电击死现场。对疑为电击他杀死者，注意检查身体隐蔽部位有无电流斑或其他暴力痕迹。有时凶手甚至用有色药水涂敷或用膏药粘贴电流斑，企图掩盖罪行。有故意制造漏电达到杀人目的，如故意通电于浴室的金属肥皂盒上或故意制造台灯漏电等。,（三）电击死鉴定的注意事项1到达现场后应首先切断电源，再进行现场勘查和尸体检验，以防止发生电击伤亡事故。向有关人员详细了解事件发生经过。仔细检查现场有无漏电情况。若触电者未死，应立即抢救。2了解电源电压、电流种类并注意环境干燥度等。索取有关资料，如电路检测及电器结构、安装情况，电器有无漏电及漏电原因等。应由有关的电气专门技术人员负责进行。3检查死者穿着的衣服有无撕裂、烧坏；鞋底有无击穿，鞋底的铁钉有无熔化；随身携带的金属物品有无熔化等。4现场对尸体初步检验后，及时在具备充足照明和设备条件的地点进行系统解剖，寻找电流斑或可疑皮肤电流损伤部位，并取材留作组织学检查及金属元素分析等。对尸体各器官进行全面检查，以明确真正的死亡原因。,第二节 雷击死,雷电是带有大量电荷的云层与云层间、云层与其周围空气间或云层与地面间的电位差急剧增大，以致在极短的时间内产生的巨大自然放电现象；超高压直流电，可高达109V，电流最高数万10万安培；雷电尚可导致极高的温度，可达摄氏23万度；其放电时间短暂，单次电击时间仅持续约0.01s，重复的电击为0.010.1s。雷电直径可达6m，长度达1.6km。雷电支流能从数点击向地面。受雷击而造成的死亡，称雷击死。44%60%遭雷击者当场即刻死亡。雷击特点：仅击中人群中的个别人，大多数幸免于难。可能与雷电不是交流电，作用时间极短，能量完全消耗在衣服上有关。,遇暴风雨时，下列情况易遭雷击：1.站在大树下躲雨，尤其是身着衣服被淋湿者。2.露天运动场内，人群拥挤在一处，或几个人紧靠在一起，衣服淋湿。3.高大建筑物，或房屋虽不高但紧靠大树。雷击后可出现墙壁裂开，屋顶漏孔和烧坏。4.虽身处室内，但靠近烟囱处，或正在听收音机，看电视，打电话者。5.户外行人，尤其是携带金属物品者。6.雷打击水面的范围较大，雷雨时在江河或海上航行、游泳都很危险。未见汽车直接遭受雷击的报道。可能由于汽车轮胎绝缘的关系。,一、雷电对人体的作用 电流的直接作用、超热作用及空气膨胀导致的机械性损伤作用。其中，电流的直接作用对人体的危害最大。1.死亡 当场死亡或数天后死亡。原因：心脏或神经中枢麻痹、电休克、局部高温、严重烧伤后继发性休克、感染或电机械力所致的内部器官破裂；或死于原有的心、脑等较严重疾病；过度惊吓或神经性休克。2.雷击综合征（lightning syndrome）：意识丧失、外周或脑神经功能暂时障碍，以及鼓膜破裂、传导性耳聋、前庭功能紊乱、视神经受损、视网膜剥离及皮肤烧伤等。,3.雷击后的迟发效应 因周围神经分支受损，皮下组织血液循环障碍，引起皮肤营养不良性改变、神经疼痛、麻木或其他感觉障碍；脊髓受损症状：肢体迟缓性麻痹、截瘫、感觉缺失或异常等，可延续数月或数年之久。少数人记忆力减退或健忘、精神障碍及性格改变等。由于闪电光很强，含不同组分的红外线、紫外线及X射线，雷电的放射性损伤可引起白内障。4.机械性损伤 雷击时，压缩空气所产生的冲击波打击人体，可引起体表和体内各器官严重的机械性损伤，如肢体断离、颅骨粉碎性骨折、内脏破裂，造成严重损伤致死。,二、雷击死者的形态学改变（一）体表改变体表可以有很广泛的损伤，也可以没有任何损伤征象。多数有烧伤，如毛发灼伤乃至炭化；可有电流入口及出口，表现为表皮破裂、穿孔，有时可见小孔状且边缘被烧毁的皮肤损伤，易被误认为枪弹射入口。接触金属物体处皮肤可发生电流斑。出口常见于手足，以足部最常见。出口处皮肤、肌肉洞穿、炸裂，甚至伴有烧伤。个别见皮肤广泛撕裂，体腔开放。,1.雷电击纹（lightning mark）雷电通过的皮肤上遗留下红色或蔷薇色树枝状或燕尾状斑纹，或称为树枝状纹（arborescent mark）。雷击伤仅有的证据，重要的诊断价值。由于强大电流通过时局部轻度皮肤烧伤及皮下血管麻痹扩张所致，有时可伴有血液渗出。雷电击纹由不同宽度的红线组成，多位于颈、胸部，也可位于肩、胁腹侧或前臂。腹股沟、大腿与腋窝等处皮肤因潮湿，也容易发生雷电击纹。雷电击纹褪色或消失迅速，可在死后24小时内消失。雷击后存活者，短期内消失，最多可保持数日。,Arborescent marking,2.雷电烧伤 闪电历时短，电流通过体表的面积广，很少造成的严重烧伤。金属物品如表带、项链、硬币等接触部位