《孕前咨询要点》PPT课件.ppt

妇科常见疾病的孕前咨询要点,国家卫生部产前诊断专家组成员 南京医科大学 教授、博士生导师 江苏省人民医院 产科主任、主任医师 南京 孙丽洲 2013-12-10,国家免费孕前优生健康检查项目（国家孕前优生项目）于2010年4月正式启动2012年试点范围覆盖到全国60%县（市、区）免费孕前优生健康检查基本服务内容包括优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导等19项,国家人口计生委先后印发和编写了：国家免费孕前优生健康检查项目试点工作技术服务规范（试行）孕前优生健康教育指南孕前优生体格检查指南孕前优生临床检验操作指南孕前优生妇科超声检查指南孕前优生优生咨询指南孕前优生健康检查风险评估指导手册 供试点地区试用,孕前优生健康检查风险评估指导手册指导试点县服务人员科学规范开展风险评估，本书分四大部分 实验室检查及风险评估超声常规检查及风险评估体格检查及风险评估病史询问及风险评估,内容涵盖：检查结果判断常见疾病、症状、体征的风险评估孕前优生指导建议并将风险人群分为六类,A类：孕前不需要医学干预，通过改变或戒除不良生活方式、规避有害环境因素即可转为一般人群。B类：目前有有效的医学治疗手段，通过治疗即可转为一般人群。C类：目前的医疗手段虽然难以治愈，但通过医疗干预可以控制疾病，在密切的医疗监测下可以妊娠。,D类：孕前需作再发风险评估及预测，孕期应做产前诊断。X类：不宜妊娠。风险评估时，若对象存在以上五类中的两项及以上的情况，按就高不就低的原则，定为风险更高等级，同时要针对较低等级的情况给予相应的干预和指导。U类：不确定。,在初诊结果汇总之后，暂无法做出明确的风险分类，需进一步检查才能确定人群分类，最终要归类至A、B、C、D、X或一般人群中。各级技术服务服务机构和服务人员可根据分类原则，发现和识别风险因素，科学界定风险人群，及时为计划怀孕夫妇提供准确、适宜的孕前优生指导建议。,盆腔炎子宫内膜异位症子宫肌瘤卵巢囊肿宫颈病变,妇科常见疾病包括：,【盆腔炎】Pelvic inflammatory diseade，PID,盆腔炎（Pelvic inflammatory diseade，PID）指女性上生殖道及其周围组织的炎症主要包括：子宫内膜炎（endometritis）输卵管炎（salpingitis）输卵管卵巢脓肿（tubo-ovarian abscess，TOA盆腔腹膜炎（peritonitis）,从女性外生殖器官的构造可以看出：女性的阴道口与尿道口、肛门邻近，而阴道口是女性内生殖器官与外界相通的开口，因此女性生殖器官容易受到外界致病因素的侵扰。但是，女性生殖道、生殖器官在解剖和功能方面有其比较完善的自然防御系统，因此并不会稍有病原体侵犯即引起妇科感染。这种自然防御系统包括：,(1)女性外阴的大、小阴唇两侧相合，像两道门一样将阴道口、尿道口遮掩起来。(2)女性骨盆底有许多肌肉组织。在这些盆底肌肉的作用下，使阴道口平时处于闭合状态，阴道前、后壁紧贴，从而抵御外界致病因素的侵入。但对经产妇而言，阴道壁比较松驰，这项功能会有所减弱。,(3)妇女卵巢分泌的雌激素能促使阴道上皮细胞增生变厚，对病原体的抵抗力增强。另外，阴道上皮细胞内含有丰富的糖原，而正常妇女的阴道中寄生着一种叫阴道乳酸杆菌的细菌，它能使这些糖原分解为单糖，再分解成乳酸，使阴道内环境呈酸性，pH值保持在425。那些宜于在碱性环境中生长的病原体因此会受到抑制，这就是阴道的自净作用。,(4)在卵巢分泌的性激素的作用下，子宫颈粘膜的腺体能分泌出碱性粘液，形成粘液栓，堵塞宫颈管，将子宫颈管与外界环境隔离开；粘液栓内含乳铁蛋白、溶菌酶，可抑制细菌侵入子宫内膜，曾有报道：在宫颈粘液栓的下1/3可以查出细菌，而粘液栓的上2/3则没有细菌查出。这可以说明，宫颈粘液栓对防止细菌上行感染有重要作用。另外，宫颈内口平时也处于闭合状态，同样可以阻止病原体的入侵。,(5)随着卵巢分泌的性激素的周期性变化，育龄期妇女的子宫内膜也发生周期性的剥脱，产生月经。随着子宫内膜的剥脱和经血的排出，侵入宫腔的病原体也得到清除的机会。(6)输卵管粘膜的上皮细胞有些分化成纤毛细胞，这些纤毛能够向子宫方向摆动，加之输卵管的蠕动作用，都会对侵入输卵管的致病菌起到清除作用。阴道生态平衡一旦被打破或外源病原体侵入，即可导致炎症发生。,盆腔炎症可局限于一个部位，也可同时累及几个部位，最常见的是输卵管炎、输卵管卵巢炎。盆腔炎多发生在性活跃期、有月经的妇女初潮前、绝经后或未婚者很少发生盆腔炎按其发病过程、临床表现可分为急性与慢性两种。,是妇女常见病之一。盆腔炎症主要是指子宫、输卵管、卵巢出现的炎症的渗出、充血、水肿等一些炎性的表现。由于输卵管、卵巢统称附件，且输卵管发炎时常波及“近邻”的卵巢。因此，又有附件炎之称。,根据病原体的差异，盆腔炎又可分为两大类，一类称为“特异性盆腔炎”，包括由淋球菌、结核杆菌以及由分娩所致的炎症(即产褥感染);另一类称为“非特异性盆腔炎”，指此类炎症的病原体与病因均无特异性，由于医疗条件的限制或对妇科小手术的无菌操作重视不足以及宫内节育器的广泛应用等原因，盆腔炎仍不罕见.,常见致病菌为葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、厌氧菌及性传播病原体，如淋菌、支原体、衣原体等。经淋巴、血行或直接蔓延至盆腔而引起。常见急性子宫内膜炎、子宫肌炎、输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿、盆腔结缔组织炎、盆腔腹膜炎，严重者可引起败血症及脓毒血症。如不及时控制，可出现感染性休克甚至死亡。,【临床表现】典型症状是发热，下腹疼痛拒按，白带量多，呈脓性。可伴乏力，腰痛，月经失调。病情严重者为可见高热、寒战、头痛、食欲不振。如有腹膜炎则出现恶心、呕吐、腹胀等消化系统症状。如有脓肿形成，位于前方可出现膀胱刺激症状，如尿频、尿急、尿痛；位于后方可出现直肠刺激症状，如里急后重、肛门坠胀、腹泻和排便困难等。出现脓毒血症时，常伴有其他部位脓肿病灶。,【危害】由于盆腔瘀血，患者可有月经增多，卵巢功能损害可有月经失调，输卵管粘连阻塞时可致不孕。导致宫外孕。药物治疗是目前治疗盆腔炎最好的方法,正常情况下，分泌物使阴道具有自净和防御功能，而过度冲洗改变了阴道酸碱度，反而给病菌繁殖提供了方便。子宫内膜炎会引起月经失调，卵巢的表面炎症也会引起内分泌失调造成月经紊乱。盆腔感染可表现为畏寒发热、食欲不振，腰酸背痛，白带增多，常在劳累、性生活后、月经前后加重。有宫颈举痛、子宫压痛、附件包块等。患盆腔炎后，如果输卵管也受累，造成管腔粘连，完全阻塞，可影响日后的妊娠，引起不孕；如果炎症仅限于盆腔结缔组织，输卵管未受累，则不影响生育功能。,盆腔炎性疾病后遗症即慢性盆腔炎，主要病理表现是组织的破坏，广泛的粘连、增生，以及斑痕的形成，从而导致了临床上常见的输卵管的堵塞；形成输卵管卵巢包块；输卵管伞端的闭锁，造成了输卵管的积水；骶韧带增生变厚，可使子宫固定。导致不孕。,盆腔炎性后遗症一般会表现在以下几个方面：1.不孕：输卵管粘连阻塞可致不孕。急性盆腔炎性疾病后不孕发生率为20%30%。2.异位妊娠：盆腔炎性疾病后异位妊娠发生率是正常妇女的810倍。3.慢性盆腔痛：炎症形成的粘连、瘢痕以及盆腔充血，常引起下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛，常在劳累、性交后及月经前后加剧。约20%急性盆腔炎发作后遗留慢性盆腔痛。慢性盆腔痛常发生在盆腔炎性疾病急性发作后的48周。,4.盆腔炎性疾病反复发作：由于盆腔炎性疾病造成的输卵管组织结构的破坏，局部防御机能减退，若患者仍处于同样的高危因素，可造成盆腔炎的再次感染导致反复发作。有盆腔炎性疾病病史者，约25%将再次发作。,危害1、导致女性不孕的发生盆腔炎对女性朋友最为严重的影响也就是会导致不孕症的发生，盆腔炎拖延得久了会直接影响到子宫、输卵管的功能，尤其是慢性盆腔炎，会致使输卵管僵化或阻塞，会严重影响精子的运行与卵子的输送，最终引发不孕症。2、宫外孕慢性输卵管炎是最常见于扰受精卵正常运行的因素，为输卵管妊娠的常见和主要原因。国外有报道，盆腔炎性疾病可使异位妊娠的危险增加2.7倍。,3、弥漫性腹膜炎炎症的发展和蔓延可以扩散到子宫最外层的浆膜层，浆膜层是子宫与盆腔其他器官相联系的部分。炎症可以导致盆腔腹膜炎，继续发展、加重会形成弥漫性盆腔腹膜炎，出现全身中毒症状，如高热、恶心、呕吐、腹胀。因为腹膜面的炎性渗出和纤维素的覆盖可以引起肠粘连，也可以形成脓肿，急性期治疗不及时可以发展成慢性盆腔炎，导致不孕。,检查 1、临床症状：慢性为下腹部坠胀，疼痛及腰底部酸痛，常在劳累、性生活后及月经前后加剧。其次是月经异常，月经不规则。病程长时部分妇女可出现精 神不振、周身不适、失眠等神经衰弱症状。急性为下腹痛、发烧、阴道分泌物增多，腹痛为持续性，活动或性生活后加重。若病情严重可有寒战、高热、头痛、食欲不振。2、白带常规：主要检查阴道清洁度、细菌性阴道病括霉菌、滴虫等。,3、病原体培养：检查分泌物是否含有沙眼衣原体以及其他感染性病菌，为临床治疗提供依据。4、B超检查：主要是B型或灰阶超声扫描、摄片，这一技术对于识别来自输卵管、卵巢及肠管粘连一起形成的包块或脓肿有85%的准确性。但轻度或中等度的盆腔炎很难在B型超声影象中显示出特征。,治疗目前西医多以抗生素治疗为主，对控制盆腔炎急性期敏感细菌感染较为有效，但对于盆腔炎性后遗症，效果不尽如人意。中药以辨证论治为主，结合多种外治方法，临床效果较好。常用的有金鸡胶囊，它的主要成分是金樱根，鸡血藤，两面针等，主要功能是活血，补血、行血、舒筋活络、行气止痛的作用对治疗盆腔炎性后遗症效果显著。尚无有效方法，对症、中药、理疗。积水可手术。,预防措施 避免不洁性生活，减少性传播疾病的发生 及时、正确诊断治疗下生殖道感染。注意卫生，避免不正确的卫生习惯，经期禁止性生活。一旦出现腹痛、发热、阴道分泌物增多，及时到医院就诊。在48小时内作出急性盆腔炎的诊断及治疗，将明显降低盆腔炎性疾病后遗症的发生率。,严重的盆腔炎可蔓延至盆腔腹膜、子宫及子宫颈旁的组织，最终导致这些器官组织变硬，输卵管失去柔软蠕动的生理性能，变得僵硬、扭曲，管腔完全堵塞，达到无法医治的程度。,【盆腔炎检查注意事项】1询问病史，了解患者是否带有宫内避孕器，了解性生活史，有无过频及乱交情况。2应将在宫颈口、后穹窿穿刺或腹腔镜检查所取得的分泌物作细菌涂片及培养(包括厌氧菌培养)检查，并作药敏试验，以解致病的病原体，采取针对性措施。3应常规作超声检查以了解盆腔内有无包块。如有，须定其性质(是否脓肿)。穿刺吸流或腹腔引流，脓液作普通及厌氧菌培养，明确病原体的类型。,生殖道感染是妇产科常见的感染由于生殖道感染未被及时发现或治疗不及时,可导致盆腔炎、不孕、异位妊娠、流产、早产、胎膜早破及新生儿感染等一系列严重后果可造成社会上的蔓延、流行因此,对其正确诊治是临床重要的问题,高危人群应进行性传播疾病常规筛查，以便及早确诊并得到彻底的治疗。诊疗上除选用针对病原体敏感、高效的药物外,应同时重视改善阴道微环境,采用微生态制剂,提高治愈率,减少复发和再感染率。,【子宫内膜异位症】,子宫内膜异位症是一种常见的妇科疾病，是子宫内膜组织生长在子宫腔以外引起的病症。,概述子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜，在子宫被覆面及宫体肌层以外的地方生长繁殖而形成的一种妇科疾病。异位部分的子宫内膜在性激素影响之下生长，发展或消退。,异位内膜可生长在远离子宫的部位，如腹股沟、脐、肺、横膈等，绝大多数病变出现在盆腔内生殖器和其邻近器官的腹膜面，临床上常称为盆腔子宫内膜异位症，若子宫内膜出现和生长在子宫肌层时，称为子宫腺肌病。,前者称为外在型子宫内膜异位症，后者称为内在型子宫内膜异位症，由于两者的病因、流行病学特征和症状均有所不同，故应予区别看待。子宫内膜异位症是一种常见而令人困惑的妇科疾病。此病一般仅见于生育年龄的妇女，以3040岁妇女居多，初期前无发病，绝经后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收，妊娠或用性激素可抑制卵巢功能，暂时阻止此病发展，故子宫内膜异位症为一种性激素依赖性疾病。其发病率不断增高，在性成熟妇女中，异位症的发生率为1%15%。,子宫内膜异位症的临床表现有时与病变程度很不相符，临床表现很严重的患者，其病变可能是轻度的或局限的，而病变广泛甚至盆腔解剖结构严重变形的患者，其临床表现却很少。,据统计，约70%的子宫内膜异位症患者有典型的继发痛经、性交痛、不育及月经改变。大多数患者主要症状是继发性痛经，伴下腹部和背部进行性疼痛，常放射至腿部。疼痛常于月经前1-2天开始。相当于异位子宫内膜出血时，月经开始达到最高峰。大多数患者在行经期疼痛可缓解。,典型的继发痛经患者年龄多在30-45岁之间。子宫内膜异位病灶导致子宫后倾。固定的患者常有性感不快、性交痛，甚至性交困难，在晚期患者中，尤其是当盆腔有广泛和显著粘连时疼痛可持续存在。约三分之一原因不明的不孕与子宫内膜异位症有关。子宫内膜异位症患者的不孕率可高达40%。重度子宫内膜异位患者不孕的原因可能与解剖结构的改变有关。轻度子宫内膜异位症患者不孕的原因与腹腔内微环境因素、卵巢功能异常等有关。,临床表现根据病变部位的不同，而出现不同的症状，最常见的症状为痛经、月经失调、性交痛、不孕等，1痛经及慢性下腹疼痛患者以继发性、渐进性加剧的痛经为特点，以下腹部及肛门坠胀痛为主，可于月经前12天开始，月经后消失，疼痛从腰骶部、腹部开始，放射至阴道、会阴、肛门或大腿，疼痛的程度与异位灶的部位有关，但与病灶的大小不成正比，如子宫骶骨韧带部位的较小异位结节可导致病人难以忍受的疼痛，而较大的卵巢子宫内膜异位囊肿症状较轻或无症状。25%的患者可无痛经，而20%30%子宫内膜异位症患者有慢性下腹疼痛。,2月经失调15%的子宫内膜异位患者可有经量增多，经期延长或点滴出血。是由于卵巢被异位囊肿所破坏，或者卵巢被粘连包裹致卵巢功能紊乱而引起月经失调；同时患者常合并有子宫肌瘤或者子宫腺肌瘤也可致月经过多或者经期延长等。3.不孕子宫内膜异位症患者常伴不孕，并已成为不孕的重要原因之一。,4性交痛30%左右的子宫内膜异位症患者常诉性交痛。多由于机械性刺激所致。发生于子宫直肠陷凹、阴道直肠隔的子宫内膜异位症，使周围组织肿胀，纤维化，性交时使子宫收缩向上升提而发生疼痛。性交痛的程度与子宫内膜异位症的部位有关，如骶骨韧带部位的异位结节，子宫粘连后固定，道格拉氏腔封闭者性交痛的程度加剧。,5肠道症状如果内膜异位病灶位于子宫直肠陷凹及直肠附近时，在月经期因病灶充血、水肿，刺激直肠导致肛门坠胀及便频或排便痛，也可出现便秘或腹泻如果病灶侵犯直肠壁，并向肠腔突出或病灶较大时可引起肠腔狭窄或肠梗阻。少数病人如果病灶侵犯肠壁较深，达肌层者，由于局部肠黏膜充血、水肿可出现周期性大便带血，并非病灶侵犯肠黏膜所致。,6泌尿道症状如果子宫内膜异位病灶位于膀胱及输尿管时，患者可有周期性尿频、尿痛及血尿。子宫内膜异位病灶在输尿管罕见，缓慢进行的输尿管阻塞多由于盆腔子宫内膜异位症造成盆腔周围组织粘连或较大的子宫内膜异位囊肿挤压，造成输尿管瘢痕扭曲、狭窄或者阻塞。由于输尿管的阻塞可形成肾盂积水和继发性压迫性肾萎缩。,7.其他部位子宫内膜异位症症状如果身体其他部位发生子宫内膜异位种植和生长时，均在病变区发生周期性疼痛、出血和块物增大，如病灶发生于脐部、腹壁伤口及外阴部时。如果病灶累及肺、胸膜或膈胸膜时，在月经期间重复发生月经性气胸，累及肺实质时可出现经前咯血、呼吸困难和（或）胸痛。脑的子宫内膜异位症非常罕见，如果发生则可出现典型的复发性头痛和神经性功能缺失现象。,8急腹症症状少数卵巢子宫内膜异位囊肿，在月经前或月经期由于囊内压力增加，发生囊壁穿破，如果破口较小，溢出物不多，腹痛可逐渐缓解；如果破口较大，囊内容物大量溢入腹腔，则引起急腹症症状，为目前妇产科领阈值得重视的新问题。常常被误诊为卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕、阑尾炎、弥漫性腹膜炎而行急诊手术，术中才证实为卵巢子宫内膜异位囊肿破裂。,（一）实验室检查1CA125（卵巢癌相关抗原）值测定CA125是一种存在于胚胎体腔上皮副中肾导管衍生物及其赘生物组织中的一种高分子糖蛋白，能与单克隆抗体OC-125发生特异性结合，作为一种肿瘤相关抗原，对卵巢上皮性癌有一定的诊断价值。但在子宫内膜异位症患者，CA-125值可升高，且随内膜异位症期别的增加，阳性率也上升，其敏感性和特异性都很高，因此对于子宫内膜异位症的诊断有一定的帮助，同时可以监测子宫内膜异位症的疗效。,2抗子宫内膜抗体（EMAb）抗子宫内膜抗体是一种以子宫内膜为靶抗原，并引起一系列免疫病理反应的自身抗体，是子宫内膜异位症的标志抗体。子宫内膜异位症患者血液、宫颈黏液、阴道分泌物中和子宫内膜处有抗子宫内膜抗体，子宫内膜异位症患者抗子宫内膜抗体的检测率为70%80%，因此血清EMAb的检测为子宫内膜异位症患者的诊断及疗效观察的有效检查方法。,（二）影像学检查1B型超声检查B型超声检查为妇产科常用的检查方法之一，且对妇产科疾病的诊断具有重要的作用。在盆腔子宫内膜异位症的诊断中可根据B超声像图的特点进行诊断，如对卵巢子宫内膜异位囊肿的诊断，并可确定囊肿的位置、大小、形状及发现妇科检查时未触及的包块。,2腹腔镜检查为诊断子宫内膜异位症的最佳方法，是借助腹腔镜直接窥视盆腔，见到异位病灶或对可见之病灶进行活检确定诊断，并可根据镜检的情况决定盆腔子宫内膜异位症的临床分期及确定治疗方案。在腹腔镜下应注意观察子宫、输卵管、卵巢、子宫骶骨韧带、盆腔腹膜等部位有否子宫内膜异位病灶。镜下异位灶的特点为：呈红色、青色、黑色、棕色、灰色、点状、小泡状、结节状或息肉样病灶。根据腹腔镜检查或手术所见情况，对子宫内膜异位症进行分期及评分。,3X线检查可行单独盆腔充气造影、子宫输卵管碘油造影协助诊断盆腔子宫内膜异位症。在盆腔充气造影下可显示子宫附件粘连成团，形成密度不等及不规则的增白影，子宫直肠间距变小，子宫直肠陷凹变浅、增白。子宫输卵管碘油造影可显示子宫后位、固定、伞端周围碘油残留、输卵管通而不畅、扭曲或僵直，24h复查摄片，见碘油呈小团块状、粗细不均、点状、雪花样分布等特点。,4.磁共振成像（MRI）MRI可多平面直接成像，直观了解病变的范围、起源和侵犯的结构，可对病变进行正确的定位，对软组织的显示能力增强。MRI诊断子宫内膜异位症及了解盆腔病变及粘连情况均有很大价值。,诊断,根据本病的特点，凡在生育年龄的妇女有进行性加剧的痛经或伴不孕史，妇科检查可扪得盆腔内有不活动包块或痛性结节者，一般即可初步诊断为盆腔子宫内膜异位症。对于病情稍复杂者，我们还可进一步借助上述实验室检查及特殊检查方法进行诊断，一般诊断并不困难，但在诊断的过程一定要详细询问病史，认真进行妇科检查，尤其是妇科的三合诊检查，综合分析病情，以得出正确的诊断。,治疗前尽可能明确诊断，并考虑患者年龄，对生育要求、病情严重程度、症状及病灶范围，加以全面考虑。,随访观察适用于病变轻微、无症状或症状轻微者，定期进行妇科检查，并配合B超检查，以了解病情的变化。注意观察盆腔有无肿块生长及其生长速度，可36个月检查一次。对有症状者可给予阿司匹林或吲哚美辛（消炎痛）等药物进行对症治疗；不孕者可促使受孕，分娩后体征及症状可望好转；绝经后子宫内膜异位病灶停止发展，并逐渐消失。,治 疗：,2激素治疗由于子宫内膜异位症的发病与卵巢分泌的激素有关，因此主要采用能降低体内雌激素水平的激素类药物，以达到闭经及促使异位内膜萎缩的目的，使子宫内膜异位症得以治疗。目前常用的药物治疗方法如下：（1）孕激素疗法暂时缓解症状，并防止病情的继续发展。常用的药物为：炔诺酮（妇康片）、甲地孕酮（妇宁片）、安宫黄体酮（甲孕酮）口服。,（2）假孕疗法长期服用大量高效孕激素辅以小剂量雌激素防止突破性出血，以造成类似妊娠的人工闭经，称为假孕疗法。临床上常用高效或长效孕酮类药物，如己酸孕酮、安宫黄体酮、甲地孕酮、炔诺酮等，加用一定量的雌激素。该方法的应用，可使异位内膜组织产生蜕膜样变，间质水肿，达到内膜坏死、萎缩而治疗子宫内膜异位症，使症状明显缓解，病灶缩小或者消失，症状缓解率达80%，好转率为20%40%，但停药后复发率高，且可发生突破性出血，目前应用较少。,（3）假绝经疗法达那唑为17a-乙炔睾酮衍生物，具有轻度雄激素作用，也有蛋白合成功能，不具有雌激素和孕激素作用，用药后暂时减少卵巢激素的分泌，使子宫内膜萎缩，致短暂绝经，故称为假绝经疗法。有调节下丘脑-垂体-卵巢轴的作用，通过下丘脑抑制排卵前高峰的出现，并能直接作用于子宫内膜雌激素受体，以抑制内膜生长。在用药期间，排卵功能受到抑制，痛经症状迅速消失，治疗结束后3045d恢复排卵功能，并可提高受孕率，受孕率可达50%。药物的不良反应为体重增加、水肿、乳房缩小及更年期综合征，如头痛、潮热、性欲减退等。由于该药由肝脏代谢，用药期间ALT明显升高，患者常常因此而中途停药，但停药后ALT可转为正常。,（4）雄激素治疗一般应用小剂量甲基睾丸素舌下含服，连续用药36个月；或者大剂量丙酸睾丸酮治疗，25mg肌内注射，每周2次。以上两药每月总量不可超过300mg。大剂量雄激素治疗，可通过下丘脑-垂体抑制排卵和至闭经；小剂量应用可间接地通过抗雌激素作用或直接作用于子宫内膜、影响局部代谢，使异位内膜软化和退化。个别病人用药后可出现男性化征象。雄激素的应用一般适宜于接近更年期或绝经后的患者。,（5）孕三烯酮（内美通）为19去甲睾丸酮的衍生物，具有较强的抗孕激素和抗雌激素作用，抑制垂体FSH及LH分泌，抑制排卵，使体内雌激素水平下降，异位内膜萎缩。用法：2.5mg每周2次，月经周期的第1天开始，连续服药36个月。不良反应一般较轻，可耐受。其不良反应为阴道点滴出血，体重增加、潮热等,（6）促性腺激素激动剂（GnRH-a）为人工合成的9肽类化合物，其作用比天然的GnRH强数十倍用药后，与垂体的特异性受体结合，抑制促性腺激素的分泌，从而导致卵巢分泌的性激素下降，出现暂时性绝经，故在临床上也称为药物性卵巢切除。用药后可使异位病灶萎缩和消失，症状改善。临床上可应用的GnRH-a制剂有多种，有鼻腔喷雾和皮下注射等。其不良反应为由于低雌激素水平所致更年期综合征。,（7）三苯氧胺（TMX）为一种非甾体类抗雌激素类药物，为双苯乙烯衍生物，其顺式异构体具有雌激素作用，逆式异构体具有抗雌激素作用。通过与细胞浆中ER竞争性结合，形成TMX-ER复合物，转运至细胞核内长期潴留，复合物最初具有雌激素样作用，但以后由于不能更新产生胞浆ER，而最终表现为抗雌激素作用。可使症状明显缓解，体征也有所改善。其不良反应为轻度潮热、出汗、月经不规则等，停药后症状逐渐消失。但由于其致癌作用的存在，目前基本未用，或应用较少。,（8）米非司酮是作用于受体水平的抗孕酮药物，能取代体内孕酮，与孕酮受体相结合抑制孕酮活性，继而卵巢黄体溶解，体内孕激素和雌激素水平下降。故长期连续用药可导致闭经，使子宫内膜和异位内膜萎缩。该法的应用目前正在临床试用、观察阶段。,二、手术治疗 1、保守性手术：主要用于年轻、有生育要求者。保留子宫及附件（尽量保留双侧），只是切除病灶，分离粘连，重建卵巢，修复组织。近年来应用显微外科手术，切除异位病灶，仔细缝合创面，重建盆腔腹膜，仔细止血，彻底冲洗，使手术效果臻于完善，提高手术后妊娠成功率，降低复发率。1）腹腔镜手术：可行输卵管通液检查。2）B超下行卵巢内膜样囊肿穿刺术：对手术剥离术后或腹腔镜下穿刺后复发病例，可考虑超声下穿刺术及药物治疗3）剖腹保守性手术：用于较严重病灶粘连患者，,2、半根治手术：无生育要求，病灶严重，而年龄较轻者（45岁），可行子宫和病灶全切，但尽可能保留一侧正常的卵巢组织，以避免绝经期症状过早出现。3、根治性手术：年龄接近绝经期，尤其病情重，有过复发者，应实行全子宫及双侧附件切除。,子宫内膜异位症对生育的影响子宫内膜异位症可导致不孕，而怀孕又是治疗子宫内膜异位症最好的方法之一。如果已经明确有子宫内膜异位症，可以考虑尽早怀孕，因为怀孕可以抑止异位细胞的生长繁殖。提醒注意的是：子宫内膜异位症是可以受孕的，但是容易发生流产。子宫内膜异位症是不孕不育症最常见的病例之一，子宫内膜症还有可能发生盆腔内、输卵管、子宫、卵巢的粘连，导致盆腔内的大部分器官完全粘连，导致不孕。子宫内膜异位症不孕检查方法有X线检查、B超显像检查、腹腔镜检查、免疫学检测。,腹腔镜检查是目前子宫内膜症不孕检查的主要方法B超显像是目前辅助子宫内膜症不孕检查的有效方法,咨询要点 1尽量少做人工流产和刮宫经期杜绝性生活防治经血逆流：有些先天性或后天性的引起经血引流不畅的疾病，如处女膜闭锁、阴道闭锁、宫颈狭窄、子宫畸形(特别是残角子宫)、子宫极度后屈等，避免手术操作引起的内膜种植：剖宫手术时注意保护好伤口，避免将子宫内膜带至切口内种植。人工流产时，避免突然降低负压，以防将子宫内膜推入盆腔。输卵管通气、通水，子宫输卵管造影要在月经净后37天进行。,咨询要点 2分清异位症、腺肌瘤、腺肌症超声检查卵巢异位囊肿。大于5cm以上，临床症状明显，可行囊肿剥除术不孕患者腹腔镜诊断和治疗，异位灶电灼并行输卵管通液检查、粘连松解术、术后即可受孕如粘连严重、输卵管受损明显，可双侧均结扎，IVF-ET,【子宫肌瘤】,子宫示意图,子宫肌瘤（Hysteromyoma）又称子宫平滑肌瘤，是女性生殖器最常见的一种良性肿瘤。多无症状，少数表现为阴道出血，腹部触及肿物以及压迫症状等。如发生蒂扭转或其他情况时可引起疼痛，以多发性子宫肌瘤常见。,目前发病原因尚不明确，可能与体内雌激素水平过高，长期受雌激素刺激有关 如果没有及时治疗可导致女性不孕、流产、尿频、排尿障碍等危害可单独发生也可多处发生。,常见的有以下四种类型：,1肌壁间肌瘤肌瘤位于肌壁内，周围均为肌层所包围，初发病时多为此类肌瘤，故最常见，约占6070%。2浆膜下肌瘤肌壁间肌瘤向浆膜而发展，并突出于子宫表面，与浆膜层直接接触，约占20%。如突入阔韧带两叶之间生长，即为阔韧带内肌瘤。3粘膜下肌瘤肌壁间肌瘤向宫腔内生长，突出于子宫腔内，与粘膜层直接接触，约占10%-15%。此瘤可使子宫腔逐渐增大变形，并常有蒂与子宫相连，如蒂长可堵住子宫颈口或脱出于阴道内。4子宫颈肌瘤较较少见，肌瘤在子宫颈部位生长，因生长部位低，可嵌顿于盆腔内，产生压迫症状，手术切除困难，易损伤输尿管、膀胱。,肌瘤生长特点：偶见于初潮后妇女，多见于中年妇女，绝经后部分肌瘤多停止生长并逐渐萎缩，但是不能自行消除；肌瘤多并发子宫内膜增生；卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤（可分泌雌激素）患者常合并子宫肌瘤；妊娠时雌激素水平增高，肌瘤多迅速增大 外源性雌激素可加速肌瘤生长。,易发人群子宫肌瘤越来越青睐三四十岁的中年女性，特别是未育、性生活失调和性情抑郁这三类女性。未育女性得不到孕激素及时有效保护，易发生激素依赖性疾病，子宫肌瘤就是其中之一。权威研究表明，女性一生中如果有一次完整的孕育过程，能够增加10年的免疫力，而这10年的免疫力，主要针对的是妇科肿瘤。,子宫肌瘤本身可产生症状，也可造成解剖上的变化而影响其他器官。症状学上平滑肌瘤可造成疼痛、压迫感、沉重感及泌尿道与肠道的紊乱。对生殖方面可造成流产、早产，并可由于输卵管的变位而造成不育。粘膜下肌瘤或大的肌瘤可造成月经过多或月经淋漓的异常出血。可压迫神经或输尿管及影响卵巢功能。,临床表现,1月经改变：周期缩短、经量增多、经期延长、不规则阴道流血等。2 腹块：腹部胀大，下腹扪及肿物，伴有下坠感。3白带增多：4疼痛：常有下腹坠胀、腰背酸痛等，5压迫症状：可压迫膀胱、尿道或直肠，引起尿频、排尿困难、尿潴留或便秘。当肌瘤向两侧生长，则形成阔韧带肌瘤，其压迫输尿管时，可引起输尿管或肾盂积水；如压迫盆腔血管及淋巴管，可引起下肢水肿。6不孕：肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或使宫腔变形以致妨碍受精卵着床，导致不孕。7继发性贫血：,目前国内B超检查较为普遍。准确率可达93.1%它可显示子宫增大，形状不规则；肌瘤数目 部位、大小及肌瘤内是否均匀或液化囊变等以及周围有否压迫其他脏器等表现。,肌瘤变性:玻璃样变囊性变红色变性肉瘤样变,治疗 1年轻要求保留生育功能者。生育年龄因肌瘤所致不孕或流产，药物治疗后使肌瘤萎缩促使受孕，胎儿成活。2绝经前妇女，肌瘤不很大，症状亦轻，应用药物后使子宫萎缩绝经，肌瘤随之萎缩而免于手术。3有手术指征，但目前有禁忌症需要治疗后方可手术者 4患者合并内科、外科疾病不能胜任手术或不愿手术者 5选择药物治疗前，均宜先行诊断性刮宫做内膜活检，排除恶性变，尤对月经紊乱或经量增多者。刮宫兼有诊断及止血作用。,咨询要点 肌瘤的类型、单发或多发、大小大于5cm以上单发或多发可行肌瘤挖除术粘膜下小肌瘤可行宫腔镜手术月经过多可诊刮-病理-调经贫血患者予以纠正大肌瘤孕期易发生红色变性、疼痛小肌瘤受孕后观察,【卵巢囊肿】,卵巢囊肿属广义上的卵巢肿瘤的一种各种年龄均可患病以2050岁的女性最为多见卵巢肿瘤是女性生殖器常见肿瘤，有各种不同的性质和形态，即：单一型或混合型、一侧性或双侧性、囊性或实质性、良性或恶性，其中以囊性多见，恶性变的程度很高早期诊断困难，就诊时 70%已属晚期，很少能得到早期治疗；5 年生存率始终徘徊在 20-30%；是威胁妇女生命最严重恶性肿瘤之一。,卵巢囊肿在临床上多表现有小腹疼痛、小腹不适 月经失常通常小腹内有一个坚实而无痛的肿块，有时性交会发生疼痛。当囊肿影响到激素分泌时，可能出现阴道不规则出血或体毛增多等症状。,卵巢囊肿在早期并无明显的临床表现，患者往往因其他疾病就医在行妇科检查时才被发现以后随着肿瘤的生长，患者有所感觉。其症状与体征因肿瘤的性质、大小、发展、有无继发变性或并发症而不同 如果卵巢囊肿发生蒂扭转，则有严重腹痛腹胀、呼吸困难、食欲降低、恶心及发热等较大的囊肿会对膀胱附近造成压迫，引起尿频和排尿困难,早期信号对于体积较大的囊肿当然应该引起重视，因为我们的卵巢本身也不过核桃般大小。以下提示卵巢囊肿：1、痛经：以前不痛经者开始痛经或痛经持续加重；2、月经失调：以前规则的月经变得丝毫没有规律；3、不孕：卵巢囊肿是导致不孕症的一个病因。卵巢出现囊肿是一个很普遍的现象，大部分囊肿是由于卵巢的正常功能发生了改变而引起的，所以绝大部分卵巢囊肿都是良性的。但是如果囊肿性质发生恶变，就成了卵巢癌。美国21世纪初做的调查报告指出：卵巢癌是所有妇科肿瘤中死亡率最高的一个。,卵巢囊肿的发病因素目前尚不清楚环境因素、生活习惯、精神状态等都可能与卵巢囊肿的发病有关系未婚女性患者如发现有月经失调、经量减少甚至腹痛等症状时，应提高警惕，及时检查特别是身材偏胖的青少年女性更需注意,检查项目 细胞学检查作为穹窿穿刺，抽吸腹水作细胞学检查，在腹腔镜检查或剖腹探查时，可同时在子宫直肠陷凹处吸液检查，对恶性肿瘤的诊断有较高的准确率。腹腔镜检查 电子计算机体层扫描（CT）可鉴别良、恶性肿瘤 阴道四维彩超：具有重要临床意义。如果是生理性囊肿，再度检查时囊肿可能缩小或消失。血清学检查：CA125 癌胚抗原 AFP,若为恶性的卵巢囊肿，能制造和释放抗原、激素及酶等多种产物，这些物质在患者血清中可通过免疫学，生化等方法测出，称为肿瘤标志物，提示体内存在某种肿瘤。1、抗原标志物：AFP是内胚窦瘤的最好肿瘤标志。畸胎瘤未成熟时AFP值也可升高，AFP的升高常先于临床体征，它在诊断和监护方面都具有重要意义。2、激素标志物：绒毛膜促性腺激素亚单位（-hCG）是妊娠滋养细胞疾病特异性很高的标志物，卵巢绒癌患者血清浓度也往往升高。颗粒细胞瘤及卵泡膜细胞瘤患者雌激素水平上升。30%的睾丸母细胞瘤患者尿17-酮类固醇的排出量增高。3、酶的标志物/乳酸脱氢酶（LDH）在卵巢恶性肿瘤患者的排出量增高。,卵巢囊肿并发症 卵巢体积虽小，却是肿瘤最好发生的器官;肿瘤种类之多亦居全身器官之首。由于卵巢位于盆腔内，无法直接窥视，而且早期无症状，又缺乏较好的早期诊断和鉴别的方法，一旦发现为恶性肿瘤时，往往已属晚期病变，因此迄至今日，卵巢癌5年生存率仍仅25%-30%为妇科肿瘤中威胁最大的疾患。,蒂扭转约有10%的卵巢瘤发生扭转。发生卵巢瘤蒂扭转的条件，是瘤蒂长而肿瘤拳头大至胎儿头大，与周围组织无粘连，肿瘤在腹腔中活动较易。破裂及穿破感染恶变,病因卵巢囊肿是广义上的卵巢肿瘤的一种卵巢囊肿，组织形态的复杂性超过任何器官。因为：卵巢的组织结构具有潜在的富于发展的多能性；卵巢在胚胎发生时期和泌尿系统非常接近，部分中肾组织可迷路进入卵巢；卵巢来自胚胎生殖嵴男女同源，以后方分化。因而卵巢囊肿的发病原因很复杂超出正常病因的很多倍 引起卵巢囊肿的原因主要有：下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常，,危害【卵巢囊肿导致不孕】卵巢是卵子发育、成熟、排出的场所，而各个不同阶段的卵泡在卵巢皮质，若卵巢遭受到破坏，使卵子发育、成熟及排出受损，就会导致不孕。卵巢囊肿引起不孕的机制与干扰排卵功能有关。某些含有内分泌功能的卵巢囊肿，如卵巢甲状腺瘤、卵巢颗粒卵泡膜细胞瘤、睾丸母细胞瘤等，可因其所含肿瘤组织成分不同而产生某些相应激素，从而干扰了卵巢激素的正常分泌和排卵，出现闭经，子宫出血，多毛和不孕等症状。,【卵巢囊肿导致流产】若在妊娠3个月内发现患有卵巢囊肿，进行处理时容易引起流产，如果妊娠期间发现患有双侧卵巢囊肿，在手术处理中若触动子宫，则可引起流产，妊娠28周以后发现患有卵巢囊肿者，手术中极易引起早产如在妊娠末期发现患有卵巢囊肿，则妨碍分娩，引起尿潴留或阻塞性难产。卵巢囊肿的蒂扭转，破裂或疑为恶性，不论在妊娠的任何时期均应尽速治疗。否则会产生严重后果。,卵巢囊肿分类大致上卵巢囊肿的种类可分为下列几种：1、功能性囊肿：这是最常见的囊肿。发生在排卵周期的育龄妇女，异常量的液体聚集在滤泡内或黄体内，形成滤泡囊肿或黄体囊肿。这种功能性囊肿有时会很大，但不管用药与否，通常会在三个月内自行消失。2、出血性囊肿：有时滤泡囊肿及黄体囊肿生长过速，造成卵巢的组织牵扯而裂开流血。这些血液因没有出口出去而积在卵巢里，就称为出血性囊肿。这种囊肿一般会自行消失但所需时间较长。如果身体不适的现象较为明显，则可服药减缓症状。只有在少数的情况下，病人呈现较严重症状时才需要开刀切除。,3、浆液性上皮囊肿及黏液性上皮囊肿：在观察三个月后，仍然存在的囊肿有可能是属于上皮卵巢囊肿，而非功能性囊肿。这是因为具有分泌功能的浆液细胞及黏液细胞在排卵后被包埋在卵巢内，不断的分泌液体形成囊肿。这种囊肿是不会消失的，需要开刀切除。4、巧克力囊肿(子宫内膜异位瘤）：是指子宫内膜异位症长在卵巢内，在卵巢内形成大量黏稠咖啡色像巧克力状的液体。因为子宫内膜异位瘤会随着时间增加而变大，渐渐侵蚀正常的组织，造成卵巢组织不可逆的损害。经过评估其严重性后，可能需要开刀处理。,5、畸胎瘤：这是一种很特别的囊肿，可能是在胚胎时期的细胞分化上出了问题，经过很久的时间才表现出来。它会在卵巢内生成毛发、牙齿还有一些油脂类的聚集。由于畸胎瘤本身不会自行消失，而且还有可能不断的成长 另有15%机率会造成卵巢扭转，所以最好及早切除。一般来说恶性的比率小于千分之一。,6、卵巢癌：罹患卵巢癌的机率相当低，但因为位于骨盆腔内，并不容易早期发现。卵巢的恶性肿瘤，种类繁多，其预后情形皆不相同。一般来说，中老年女性较容易得到上皮细胞癌，此种癌症复发机率较高，预后较差。7、子宫内膜样瘤：肿瘤表面光滑，常为单房，其内壁由一层极似子宫内膜型的高柱状上皮所构成，周围的结缔组织缺乏子宫内膜间质，在囊瘤的内外也无出血现象。,高发人群卵巢肿瘤产生因素及预防卵巢肿瘤的发病因素不清但环境和内分泌影响在卵巢肿瘤致病因素中最受重视。根据卵巢肿瘤流行病学和病因学调查，其发病因素与高危人群是：、环境因素：工业发达国家及上层社会妇女卵巢癌发病率高，可能与饮食中高胆固醇有关。另外，电离辐射及石棉、滑石粉会影响卵母细胞而增加诱发卵巢肿瘤的机会，吸烟及维生素A、C、E的缺乏也可能与发病有关。,、内分泌因素：卵巢肿瘤多发生在未产妇或未生育妇，妊娠对卵巢肿瘤似有对抗作用，认为每日排卵所致卵巢表层上皮细胞反复破损与卵巢肿瘤发生有关。另外，乳腺癌、子宫内膜癌多并发卵巢肿瘤，此三种疾病都对雌激素有依赖性。、遗传和家族因素：约