《外科学总论》PPT课件.ppt

1,外科学总论,2,水盐代谢和酸碱平衡失调,一、概述：（一）体液成份：水、电解质 体液分类：细胞内液 细胞外液所占比例：成人 男：60%女：50%新生儿：80%，14岁以后接近成人。,3,水盐代谢和酸碱平衡失调,细胞内液：男40%女35%血液5%细胞外液：男女均为20%组织间液15%功能性细胞外液：在维持机体水、电解质平衡上起很大作用。无功能性细胞外液：作用小 脑脊液 关节液，占组织间液的10%，体重1-2%。,4,水盐代谢和酸碱平衡失调,电解质成份：细胞外液中主要阳离子是钠,主要阴离子是氯，HCO3-和蛋白质 细胞内液中主要阳离子是钾和镁，主要阴离子是HPO3-和蛋白质 细胞外液渗透压相等 290-310 mmol/L 机体必需保持水、电解质的稳定才能进行正常的新陈代谢。,5,水盐代谢和酸碱平衡失调,（二）体液平衡的调节 主要通过肾脏来调节，受神经和内分泌系统来调节 下丘脑垂体后叶抗利尿激素（ADH、视上核）系统来维持渗透压 肾素（肾小球旁细胞）血管紧张素（血浆）醛固酮（肾上腺皮质球状带）系统来恢复和维持血容量。,6,水盐代谢和酸碱平衡失调,血容量锐减对机体将以牺牲体液渗透压为代价，优先保持和恢复血容量，使主要生命器官的灌流得以保证，维护生命。具体调节机理：1、失水 细胞外液渗透压增加 下丘脑垂体后叶ADH系统兴奋 口渴饮水 刺激远曲小管和集合管 水重吸收增加 尿少,渗透压恢复,7,水盐代谢和酸碱平衡失调,（1）细胞外液减少 血容量减少血压下降 肾小球入球A血压下降管型压力感受器兴奋 球旁细胞增加肾素分泌；（2）血容量减少 肾小球滤过率下降 远曲小管钠减少 致密斑钠感受器兴奋 肾素增多；（3）血压 交感神经兴奋 肾素分泌,8,水盐代谢和酸碱平衡失调,肾素催化血管肾张素原 血管紧张素 血管紧张素 小动脉收缩，肾上腺皮质球状带分泌醛固酮钠水重吸收增加。（二）酸碱平衡的调节 肺呼吸及肾调节血浆PH值HCO3-正常为24mmol/L H2CO3=1.2mmol/L,9,水盐代谢和酸碱平衡失调,PaCO2=40mmHgHCO3-H2CO3 1肺通过呼出CO2的量来调节的H2CO3浓度肾通过排出固定的酸及多余的碱来调节酸碱平衡，其机理是：（1）H+Na+交换（2）HCO3-重吸收,=,20,10,水盐代谢和酸碱平衡失调,（3）分泌NH3与H+结合或NH4+排出（4）尿液酸化排H+二、体液代谢失调 容量失调：细胞外液量的改变，渗透压 不高 浓度失调：细胞外水分的增、减，渗 透压改变 成份失调：酸碱平衡失调，低钾、低钙等。（一）水和钠的代谢紊乱 等渗性缺水 对于混合缺水或急性缺水，指水、钠,11,水盐代谢和酸碱平衡失调,比例丧失，细胞外液渗透压不变。最常见，血容量迅速减少 早期细胞内液不变，但久之可引起细胞内液减少1、病因：（1）消化液急性丧失，大量呕吐、腹泻、肠瘘。（2）体液丧失在感染区内或软组织内，如：腹膜炎、大面烧伤。,12,水盐代谢和酸碱平衡失调,2、临床表现：少尿、厌食、恶心、乏力等，但不口渴。舌干燥，眼窝内陷，皮肤弹性差。如短期内体液丧失达体重的5%即丧失细胞外液的20%则出现休克前期表现，脉快、细数、血压不稳。如体液丧失体重6%-7%则出现休克。常伴发酸中毒或碱中毒（幽门梗阻）,13,水盐代谢和酸碱平衡失调,3、诊断：主要靠病史和临床表现 血常规表现血液浓缩，尿比重高，但血钠在正常范围 测CO2CP可确定有无酸（碱）中毒。4、治疗（1）重点治疗原发病（2）补等渗盐水或平衡盐,14,水盐代谢和酸碱平衡失调,男：如病人有休克前期表现则按体重5%补给3000毫升，如无上述表现可给1500毫升。补液量=,红细胞压积上升值,红细胞压积正常值,X体重（Kg）X0.25+生理需 要量,15,水盐代谢和酸碱平衡失调,等渗盐水钠离子和氯离子为154 mmol/L大量补给可引起高氯酸中毒平衡盐:1.25%碳酸氢钠:等渗盐水=1:2 1.86%乳酸钠:复方氯化钠=1:2治疗中注意酸碱平衡及补充钾低渗性缺水 又称慢性缺水或继发性缺水,水钠同失,但缺钠多于缺水,细胞外液低于正,16,水盐代谢和酸碱平衡失调,常渗透压,血钠降低缺水 ADH 水重吸收缺钠 醛固酮 钠重吸收容量恢复。如缺钠不纠正，血容量将继续减少则引起休克低钠性休克 1、病因：（1）胃肠道消化液的持续丧失：反,细胞外,17,水盐代谢和酸碱平衡失调,复呕吐、慢性肠梗阻、肠瘘（2）大创面慢性渗出：大面积烧伤（3）肾排水钠过多：排钠性利尿剂 2、临床表现：随缺钠不同而不同。头晕，视力模糊，乏力，脉搏细数，体位性晕倒，分三度：（1）轻度缺钠：乏力、头晕、手足,18,水盐代谢和酸碱平衡失调,麻木，口渴不明显，尿钠明显减少，血清钠在135mmol/L以下，每公斤体重缺钠0.5克。（2）中度缺钠：除上述症状外，尚有恶心，呕吐，脉细数，血压不稳或下降，脉压变小，视力模糊，浅静脉萎陷，站立性晕倒。尿中不含氯化钠，血清钠在130mmol/L以下，每公斤体重缺钠0.5-0.75克。,19,水盐代谢和酸碱平衡失调,（3）重度缺钠：病人神志不清，肌痉挛性抽搐，妥协反射减弱或消失，木僵、昏迷。常发生休克。血清钠在120mmol/L以下，每公斤体重缺钠0.75克以上。3、诊断：根据病史和临床表现 化验：尿氯化钠减少或消失，血清钠测定、尿比重1.010以下。4、治疗：,20,水盐代谢和酸碱平衡失调,（1）首先治疗原发病（2）轻、中度缺钠：根据临床表现补给，加上生理需要量4.5克，如60公斤病人轻度缺钠给Na+为30克，先给一半15克加4.5克，共19.5克。给0.9%盐水约2000亳升。（3）重度缺钠：先补充血容量，接下去静脉注射高渗盐水200-300毫升，后再根据病情决定是否继续给高渗盐。,21,水盐代谢和酸碱平衡失调,补充的钠盐量（mmol)=血钠的正常值-血钠测得值体重0.6（女性为0.5）按17mmol Na+为1克钠盐补给，补给一半和日需要量4.5克（4）缺钠伴有酸中毒：血容量 补足缺缺钠纠正后酸中毒可同时得以纠正，一般不需一开始就补碱性药，测血气后再决定是否补给。,22,水盐代谢和酸碱平衡失调,高渗性缺水 又称原发性缺水，水钠同时缺失，但缺水多于缺钠，故血清钠高于正常，细胞外液呈高渗状态。,高渗,视丘下口渴中枢兴奋,口渴明显,饮水,细胞外液渗透压恢复,ADH增多,水重吸收增加,23,水盐代谢和酸碱平衡失调,如继续缺水 血容量减少 醛固酮增多 水、钠重吸收增加。缺水严重量，细胞外液渗透压增加，使细胞内液移向细胞外液，使细胞内外液均缺水。1、病因：（1）摄入水份不够，如食管癌不能吞咽，重危病人给水不足（2）水份丧失过多：高热、大汗,24,水盐代谢和酸碱平衡失调,（汗中NaCI 0.25%）烧伤暴露疗法。2、临床表现：（1）轻度缺水：除口渴外，无其它症状。缺水量为2-4%。（2）中度缺水：极度口渴，乏力、尿少、尿比重高。唇舌干燥，眼窝凹陷，皮肤弹性差，常出现烦燥。缺水量为体重的4-6%。（3）重度缺水：除上述症状外，出,25,水盐代谢和酸碱平衡失调,现狂燥，幻觉、谵语、昏迷等脑功能障碍的症状。缺水量超过体重的6%。3、诊断：根据病史及临床表现一般可做出诊断实验室检查：（1）尿比重高（2）血Na+150mmol/L（3）血液浓缩,26,水盐代谢和酸碱平衡失调,4、治疗（1）去除病因（2）补液：给低张含钠液，按临床表现估计缺水多少补给，缺水占体重1%，补液400-500毫升。（3）根据血钠量补液补水量=血钠测得值-血钠正常值体重4当日给一半，另一半在次日补给,27,水盐代谢和酸碱平衡失调,同时注意补充生理需要量（4）补水时应注意钾、钠及酸碱平衡情况。水过多 又称水中毒或稀释性低血钠，指体内水总量超过排水量以至水在体内潴留，引起血浆涌透压和循环血量过多。1、病因：只有在ADH分泌增加，,28,水盐代谢和酸碱平衡失调,肾功不全时，机体摄水过多或静脉输液过多。细胞外液量增加，血清钠浓度降低，渗透压下降，水移向细胞内，2、临床表现（1）急性水中毒：发病急，脑组织水肿造成颅内压增高的一系列症状。（2）慢性水中毒：乏力、恶心、呕吐、嗜睡，但往往被原发病掩盖。,29,水盐代谢和酸碱平衡失调,3、治疗 重在预防，治疗时应停止水份摄入，给脱水剂。高钾血症正常血钾为3.5-5.5mmol/L，如血钾高于5.5mmol/L称为高钾血症。1、原因：大多为肾功不全，不能有效地排钾。（1）进入体内钾过多：给钾过多，,30,水盐代谢和酸碱平衡失调,输陈旧性血液，补钾不当（2）肾排泄功能障碍：肾衰、应用保钾利尿剂（3）分布异常：酸中毒，H+-K+交换 2、临床表现：一般无特异症状，有时有轻度神志模糊或淡漠，四肢软弱。严重才有微循环障碍的表现，常出现心跳缓慢或心律不齐，甚至发生,31,水盐代谢和酸碱平衡失调,心跳骤停。血钾高于7mmol/L时几乎都有心电表现：早期T波高尖，QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期延长3、诊断 根据原发病及测心电及血清钾4、治疗：尽快处理原发病，改善肾功,32,水盐代谢和酸碱平衡失调,（1）停止一切给钾，包括食水中的钾（2）降低血钾浓度 5%碳酸氢钠100毫升静注后再用5%碳酸氢钠100-200毫升静脉点滴 25%葡萄糖100-200毫升，每3-4克糖加1单位胰岛素静脉点滴 肾功不全者：不能输液过多，给,33,水盐代谢和酸碱平衡失调,血液透析 对抗心律失常：10%葡萄糖酸钙20毫升静推 低钾血症 血钾低于3.5mmol/L表示有低钾血症 原因:1、长期进食不足 2、应用排钾性药物：速尿、利尿酸、盐酸皮质激素，肾小管性酸中毒,34,水盐代谢和酸碱平衡失调,3、补液中不给钾 4、静脉营养中钾盐不足 5、肠胃液长期丧失的病人 临床表现：肌无力，先为四肢肌肉，以后为躯干和呼吸肌，软瘫。口苦、恶心、呕腹胀、肠麻痹 心脏受累，主要为传导和节律异常，典型心电表现为早期出现T波降低,35,水盐代谢和酸碱平衡失调,、变宽、双相或倒置，随后出现ST段降低，QT间期延长和U波。诊断：血钾测定，心电出现U波 治疗：去除病因 补钾速度不宜过快，不宜超过20 mmol/h，每日不要超过100-200 mmol，见尿给钾，补钾浓度3克/1000毫升 血钾3mmol/L给钾200-400,36,水盐代谢和酸碱平衡失调,mmol/L，可提高钾1mmol/L，血钾为3.04.5mmol/L，补钾100200mmol可提高钾1mmol/L。酸、碱平衡失调 分类：代谢性：酸中毒 碱中毒 呼吸性：酸中毒 碱中毒 混合性：二种以上并存,37,水盐代谢和酸碱平衡失调,机体代偿反应：未代偿 部分代偿 代偿 过度代偿 一、代谢性酸中毒 概念：原发性HCO-3减少。阴离子空隙（未定阴离子浓度）：Na+CI-+HCO-3。正常812mmol/L。原因：,38,水盐代谢和酸碱平衡失调,阴离子空隙正常的原因：1、丧失HCO-3：腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘。2、肾小管泌H+功能失常：肾小球滤过正常，但HCO-3重吸收或尿液酸化障碍。3、体液中加入HCI：治疗不当。阴离子间隙增大的原因：1、体内有机酸生成过多：缺血、,39,水盐代谢和酸碱平衡失调,乏氧、休克、心跳骤停等。2、肾功不全、肾小管功能不全：H+不能正常排泄。代偿机理：HCO-3减少，HCO3相对增多，CO2增多，刺激呼吸加快、加深，CO2在呼吸中排出，使HCO-3/HCO3恢复接近20/1，pH值正常。肾脏：肾小管上皮组织中碳酸酐,40,水盐代谢和酸碱平衡失调,酶和谷氨酰酶活性增高，增加H+和NH3的生成，H+与Na+交换，和H+与NH3生成NH+4，使H+排出增加，NaHCO3的重吸收增加。临床表现 轻症患者被原发病所掩盖；重症患者有乏力、眩晕、嗜睡；最突出表现：呼吸深快、有时呼气中带有酮味，病人颜面潮红，心,41,水盐代谢和酸碱平衡失调,率加快，血压偏低，可出现神志不清或昏迷。对称性肌张力减退，腱反射减弱或消失。严重缺水表现：心律不齐、肾功不全、休克，尿液一般呈酸性。诊断：病史+表现+生化检查 生化：血气分析 CO2-CP测定,42,水盐代谢和酸碱平衡失调,治疗：轻症患者去除病因，输液后可自行纠正。重症者（血清HCO-3低于10mmol/L）考虑应用NaHCO3和补液。需HCO-3=HCO-3正常值-HCO-3测得值体重0.4(mmol/L)所需量的一半在2-4小时内输完同时要注意补钾和钙,43,水盐代谢和酸碱平衡失调,二、代谢性碱中毒概念：体内HCO-3增多病因：1、胃液丧失过多：最常见原因 2、碱性物质摄入过多 3、缺钾：每3个钾从细胞内移出，就有2个钠，一个氢进入细胞内 4、某些利尿剂的作用，速尿、利尿酸。,44,水盐代谢和酸碱平衡失调,碱中毒中，氧合血红蛋白解离曲线左移，氧不易释出，病人虽然血氧饱和度正常，但组织间可发生缺氧。临床表现、诊断：一般无明显症状，有时有呼吸浅、慢，生化：血气分析 失代偿：血液PH值和HCO-3明显增高PaCO2正常。,45,水盐代谢和酸碱平衡失调,代偿：pH值、HCO-3、PaCO2增高。治疗：重点治疗原发病 轻症患者输入等渗盐水或葡萄糖盐水，恢复细胞外液量和补充CI-并且补充钾。重症患者（HCO-3在45-50 mmol/L，pH值7.65)应补充稀盐酸.,46,水盐代谢和酸碱平衡失调,需要补充稀盐酸的量(mmol/L)=HCO-3测得值-HCO-3希望达到的值体重0.4 或CI-的正常值-CI-测得值 总体液量0.2一般第一个24小时给一半碱中毒不宜纠正过快，一般也不要求完全纠正。,47,水盐代谢和酸碱平衡失调,三、呼吸性酸中毒（一）概念：肺泡通气及换气功能减弱，不能充血排出体内CO2，以致血液PaCO2增高，引起高碳酸血症。（二）常见原因：1、外科系统：全麻过深，镇静剂过量，中枢神经损伤，气胸、急性肺水肿、呼吸机使用不当。,48,水盐代谢和酸碱平衡失调,2、内科系统：肺组织纤维化、重度肺气肿、肺心病。3、术后痰阻气道，肺不张、切口疼痛、腹胀等。（三）临床表现及诊断 1、胸闷、呼吸困难、头痛、紫绀 2、重症者可有血压下降、昏迷、脑水肿、脑疝。,49,水盐代谢和酸碱平衡失调,3、血气分析：pH值下降，PaCO2 增高（四）治疗：1、尽快治疗原发病 2、改善病人通气功能：气管插管或切开并使用呼吸机,50,水盐代谢和酸碱平衡失调,四、呼吸性碱中毒（一）概念：由于肺泡通气过度，体内生成的CO2排出过多，以致血PaCO2降低，最终引起低碳酸血症。（二）原因：很多，如癔病、忧虑、创伤、发热、疼痛等。（三）临床表现：1、呼吸急促 2、引起呼碱之后，病人可有眩晕,51,水盐代谢和酸碱平衡失调,，手足、口周麻木和针刺感，手足搐搦。3、心率增快 4、pH增高，PaCO2（四）治疗：1、积极治疗原发病 2、面罩给氧，增加呼吸道死腔 3、呼吸机辅助呼吸。,52,水盐代谢和酸碱平衡失调,本课重点：水盐代谢、酸碱平衡失调的综合防治 一、预防：每日生理需要量：水2000-2500毫升、钾3-4克、钠4-5克、热量2000大卡。发热病人：体温升高一度，给液35毫升/公斤。出汗：中度出汗500-1000毫升,53,水盐代谢和酸碱平衡失调,大汗：1500毫升 二、治疗及补液方案：1、解除病因 2、补充血容量 3、纠正酸碱平衡失调 4、补充电解质 具体方法：补液方案 分三方面：,54,水盐代谢和酸碱平衡失调,1、当日生理需要量 2、昨日额外损失量：主要有：（1）胃肠道额外损失量，每丧失消化液1000毫升，补钾1-2克（2）内在性失液：丧失于体腔内或肠腔内的液体、量难以估计，体重不减轻，主要根据尿量判定补液量。3、补充已丧失量：一般给1/2-2/3。,