《呼吸系统监测》PPT课件.ppt

呼吸系统基础监护,呼吸监护 1、一般监测 2、通气功能监测 3、呼吸力学监测 4、血流动力学监测 5、氧代动力学监测 6、机械通气监测,呼吸监测具体包括如下项目：临床观察，物理检查、放射线检查、动脉血气、潮气量、通气量、吸气力量、生理死腔、死腔量潮气量、气道压力、气道阻力、胸廓-肺顺应性、分流率和气体成份测定等，有时还须包括肾功能和循环功能监测。,一、一般观察,1.呼吸道的通畅：气道分泌物增加时应注意吸痰，气管插管或气管切开患者应预防痰痂堵塞管道，气管切开金属套管应防止气囊滑脱。气管套管位置 气道内导管可靠性、是否漏气 套管周围组织损伤，长期患者警惕 气管切开感染预防,2.呼吸频率和节律：呼吸频率正常为1218次/分，低于10次/分或高于20次/分均提示有潜在的呼吸功能不全；32min常表现为明显的呼吸窘迫，同时注意观察呼吸深度和节律。,3、胸廓运动 上呼吸道阻塞：三凹征和鼻翼煽动 下呼吸道阻塞：呼吸困难、哮鸣音、呼气延长 反常呼吸：多根多处肋骨骨折致连枷胸,4、呼吸音：局部呼吸音降低或消失说明肺不张、胸腔积液或气胸；干鸣音表示气道内分泌物多；局限性的湿罗音多为肺部感染，炎性渗出；肺水肿时双肺满布细湿罗音。呼吸音不对称，除表示一侧肺不张、炎症或气胸外，在插管的病人还提示导管位置过深。,二、通气功能监护,1、潮气量：平静呼吸时，一次吸入或呼出的气量。正常为57ml/kg左右。如胸廓活动小或呼吸浅快，潮气量下降，有效气体交换更少，可造成通气不足。且易导致肺不张。当潮气量小于5ml/kg时，即为接受人工通气的指征。,2.肺活量：正常为6080ml/kg，是反映通气贮备能力的指标，同时还能反映患者咳嗽清除能力。肺活量10ml/kg时，提示有潜在的呼吸衰竭。,3、每分钟通气量：由潮气量与呼吸频率的乘积获得，正常成人为57L/min。4、每分钟肺泡通气量：为潮气量减去无效腔量后再乘呼吸频率。肺泡通气量不足可致缺氧及二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒，通气量大多致呼吸性碱中毒。解剖或生理死腔的增大，皆可致肺泡通气减低。,5、死腔通气比例（VD/VT）；VD：无助于二氧化碳呼出部分的通气量。VT：潮气量。VD/VT：是指二氧化碳从肺内排出效率的指标。健康人在静息状态下，其约占潮气量的25至35%。计算公式：VD/VT=(PaCO2-PECO2)/PaCO2,6、肺内氧合功能：(1)肺泡-动脉氧分压差P(A-a)O2：海平面吸空气时：P(A-a)O2=(20-PaCO21.25)-PaO2 正常3.5kPa。吸纯氧15min后：P(A-a)O2=(100-6.3-PaCO2)-PaO2 正常5.3kPa。,(2)呼吸指数 RI=P（A-a）O2/PaO2 意义：0.1-0.37 正常 1.8 机械通气指征 2.0 机械通气病人脱机 的相对禁忌证,(3)肺内分流(Qs/Qt)：按以下公式粗略估计。Qs/Qt(%)=(700-PaO2)5/100 PaO2单位为mmHg 意义：30%通常需要显著的心肺支持,(4)通气-血流比(VA/QC)：必须通过漂浮导管监测获得动脉血、混合静脉血CO2含量(CaCO2、CVCO2)和PaO2，按下式计算。VA/QC=2.58(CVCO2-CaCO2)/PAO2，正常为0.8左右。,7、功能残气量：平静呼吸后肺脏所含气量，正常男性约为2300ml，女性约为1580ml。功能残气量减少，使呼气末部分肺泡发生萎缩，流经肺泡的血液就会因无肺泡通气而产生分流。而当呼气阻力增大时，由于气流速减慢，气体未全呼出时下一次吸气又重新开始，使功能残气量增加。,三、呼吸力学监测,1、气道压力监护：保证机械通气更舒适，有助于估计气道阻力增高的潜在原因，可评估胸肺的弹性回缩力，评估心血管可能受到的压力，估计呼吸肌的力度和呼吸能力。,气道压力包括吸气峰压(PIP)和静态压力，是反映气道阻力和胸肺弹性回缩力的指标。由此可以计算出气道阻力和顺应性。气道阻力=(PIP-静态压-PEEP)/吸气流速 正常值为23cmH2O/L/Sec顺应性=潮气量/(静态压-PEEP)正常值为100ml/cmH2O。,气道阻力增高：见于峰值流速增大时、气管导管太细或阻塞、支气管痉挛或支气管炎、粘液栓形成。胸肺顺应降低：见于急性肺水肿、气胸、胸腔积液、胸廓固定、肺不张、肺炎、肺挫伤、肺栓塞等病变的早期。,2、吸气力：即病人在吸气时对抗完全阻塞道20秒的条件下所发生的低于大气压的最大气压。正常值为-7.35至-9.8kPa(-75至-100cmH2o），吸气力下降，表示呼吸肌收缩力减退。,四、吸入、呼出气体的监护,1、氧：根据吸氧浓度及监测动脉氧分压，可获得氧合指数(PaO2/FiO2)，正常应超过350，由此评估肺泡换气功能。2、二氧化碳：通过特殊探头监测呼出气体PECO2，由此可推算死腔通气、二氧化碳产生量及其他生化指标。,3、血气分析：评价肺泡的通气功能及体液的酸碱度，通过动脉采血测定。经皮测定血的氧及二氧化碳分压等，提供了非创伤性的动脉血气监测法，但不适用于低灌注的病人。正常值：氧分压：80110mmHg；氧饱和度97100%；二氧化碳分压：3545mmHg,五、血液动力学监测,作为肺功能测定的重要参考指标，通过Swan-Ganz气囊漂浮导管获得。相关指标为：肺动脉压力（PAP）、肺动脉嵌入压（PCWP）、肺循环阻力（PVR）、心输出量（CO）及肺动脉内的混合静脉血做血气分析等。其将有助于呼吸功能状态的诊断与鉴别诊断。,六、机械通气的监测,有创通气和无创通气 控制呼吸和辅助呼吸 定容、定压、定时和流速转换呼吸机,（一）机械通气分类,机械通气应用,适应征通气不足导致动脉二氧化碳蓄积，表现为呼吸性酸中毒。各种病理因素造成肺损伤后的低氧血症，表现为代谢性酸中毒。呼吸动力不足，导致通气不足。,禁忌征（相对）巨大肺大泡 气胸、纵膈气肿未引流 支气管胸膜瘘 大量胸腔积液 大咯血后气道未通畅,机械通气目标提供足够的肺泡通气提供足够的氧合，最低的吸入氧浓度促进患者与呼吸机同步性，减少呼吸功预防和减少肺泡诿陷避免肺泡过度膨胀和自动PEEP的形成,通气模式（1）,控制呼吸(IPPV)-容量、压力同步间歇指令通气(SIMV)呼气末正压通气(PEEP)分钟指令通气(MMV)持续气道正压(CPAP)反比通气(IRV),通气模式（2）,压力调节容量控制通气(PRVC)压力支持通气(PSV)容量支持通气(VS)双水平气道正压通气(BiPAP)气道持续气流-容量,Vt：68ml/kgf：1218次/分I/E：1:1.52.0FiO2：60%PEEP：15cmH2O无创通气：CPAP、PEEP 410cmH2O PSV 1020cmH2OSens：15cmH2O；35L/min,（二）参数设置,Paw：540cmH2O MV：415L/min R：30次/分 Ta：810秒；Fa：1218次/分,（三）报警设置,1、气道高压报警管道和气道因素：管道受压、打折、积水；气管套管痰痂形成，套管顶端贴壁。气道分泌物增加，痰栓形成；支气管痉挛。肺和胸腔因素：肺泡、肺间质渗出增加，感染加重；胸腔积液，气胸，反常呼吸。人机对抗因素：咳嗽，自主呼吸与呼吸机不协调,（四）报警监护,2、气道低压报警管道和气道因素：管道漏气、连接部位脱落，气管套管气囊损坏。人机对抗因素：自主呼吸过强。,3、通气不足报警管道和气道因素：管道漏气、连接部位脱落，气管套管气囊损坏。较气道低压报警敏感。人机对抗因素：人机对抗。,4、呼吸频率过快报警人工气道不适应，恐惧心理；气道分泌物，咳嗽；呼吸模式、参数设置不当；发热、耗氧增加；支气管痉挛、气胸、胸腔积液；心功能不全、容量不足；病情加重，缺氧。其他报警未及时处理均可导致呼吸频率加快。,5、吸氧浓度报警：供氧气源压力不足，氧气探头故障。6、呼吸机工作压力不足报警：压缩泵工作故障或压缩空气气源压力不足。,