《呼吸吸入疗法》PPT课件.ppt

吸入疗法,山东大学齐鲁医院呼吸科 曲仪庆,呼吸系统疾病的用药方法,吸入给药手控定量吸入(MDI)干粉吸入（DPI）雾化吸入(Nebulizer)全身给药口服注射,吸入疗法的基础,生理基础-靶器官与外界相通药物基础-适合局部起作用的药物装置基础-可以把药物输送到靶器官的装置,吸入疗法的优势,比较三种给药途径的疗效(每种药物服用100个单位)静脉口服 吸入可供发挥效用的单位数 100 50 10到达目标组织的单位数 2 1 9到达其他组织的单位数 98 49 1有效药物和作用于其他组织药物的比例 2/98 1/49 9/1,使药物最大限度到达目标组织，直接发挥疗效。保证药物最小限度到达其它组织，将药物引起的副作用降至最小。,吸入疗法的优势,作用直接起效迅速所需药物剂量小全身不良反应少,吸入疗法概述(1),药物以气溶胶、干粉或雾化溶液形式通过呼吸道吸入 作用于呼吸道黏膜和(或)肺泡一种给药方法,概述(2),20世纪40年代对雾化吸入支气管扩张剂进行观察和研究1955年出现定量气雾剂 1956年出现压缩空气射流雾化器 20世纪60年代出现超声雾化器 70年代相继出现储雾罐和干粉吸入器近20多年,对吸入装置进行改进和优化 为临床有效使用吸入疗法提供技术方法支持吸入疗法逐渐成为治疗哮喘等气道疾病的重要手段,吸入疗法的解剖生理学基础,呼吸系统是一个开放器官,气体通过口鼻进入气道和肺泡,为药物进入提供了途径 气道和肺泡的表面面积大(正常成年人其总面积 90m2）,为药物吸收提供场所 平喘药物作用靶位主要存在于气道黏膜及黏膜下层:呼吸道黏膜及黏膜下层富含多种与哮喘发病相关的炎症细胞、受体和相关的细胞因子与炎症介质气道结构细胞包括气道上皮细胞、间质细胞、毛细血管、平滑肌、腺体等都是平喘药物作用位点。吸入药物在局部浓度比较高,有利于直接作用于相应靶位,吸入药物在肺内沉积的影响因素,(一)气道通畅程度 气道口径缩小，影响吸入药物有效沉积气道内分泌物潴留阻塞或对雾粒的截留作用均影响吸入治疗的效果(二)药物颗粒物理学特性-颗粒直径 10 m 100%沉积于口咽部m 大部分沉积在上呼吸道和大气道m 沉积在下呼吸道 m 沉积在肺泡或随呼出气排出(三)吸气形式 吸入途径:经口吸入优于经鼻吸入药物 吸气流量:理想的吸入气流量范围（升分）吸气后屏气时间秒为宜开始吸入的肺容量 残气位和功能残气位之间肺容量开始吸入药物,The size of aerosol particle,吸入药物的药物动力学,定量剂量,吸入药量,肺利用度,全身利用度,首过代谢,肝,肠道,门静脉,吸入时，全身生物利用度是由肺和胃肠道进入体内药量的总和,吸入疗法的地位,吸入治疗是呼吸治疗的主要手段吸入治疗是哮喘治疗(无论是急性发作治疗还是维持治疗)的首选方法吸入皮质激素是哮喘的基本治疗,吸入药物,2 受体激动剂 M受体拮抗剂 表面激素,沙丁胺醇：(万托林气雾剂Ventolin)：100ug-200喷/支。用法：12喷，tid or qid，不超过8喷/天。(喘宁碟干粉剂Ventodisk)：200-400g/泡囊。每次1泡囊，q4-6h。万托林溶液：成人每次0.5-2ml，8-10分钟内雾化特布他林气雾剂（博里康尼 Bricanyl）：200-400喷/瓶。用法：12喷，tid or qid。博利康尼都保：干粉(0.5mg/吸)每次1吸，3-4次/天沙美特罗气雾剂：25g/喷，每次2喷，2次/天。沙美特罗干粉剂：50g/泡囊，每次1泡囊，2次/天福莫特罗都保(奥克斯)：4.5g/喷，每次2喷，2次/天,吸入药物：2受体激动剂,吸入药物：M受体拮抗剂,溴化异丙托品气雾剂（爱全乐）：(20g/喷)每次2喷，3-4次/天溴化异丙托品溶液：雾化吸入(250mg/L)，每次2ml，3-4次/天溴氧托品气雾剂：(0.1mg/喷)，每次1-2喷，3次/天噻托溴铵干粉剂（思力华 SPIRIVA）：18ug胶囊，每天1次，每次1粒，用Handihaler吸入,丙酸倍氯松气雾剂：50g/喷二丙酸倍氯米松：（必可酮气雾剂Becotide Inhaler)：50-250ug。（必酮碟干粉剂Becodisk）：100-200ug布地奈德：（普米克气雾剂 Pulmicort Inhaler）：100-200ug。（普米克都保 Pumicort Turbohaler）：100-200ug。（普米克溶液 Pumisort Sodium)：2mg丁地去炎松气雾剂：100g/喷去炎舒松气雾剂：100g/喷氟替卡松气雾剂：（辅舒酮）125ug,吸入药物:表面激素,可必特(Atrovent)：溴化异丙托品21g，沙丁胺醇100g舒利迭（Serotide）：氟替卡松250-500g，沙美特罗50g信必可（Symbicort)：福莫特罗4.5g 布地奈德160gFoster吸入剂：福莫特罗(Formoterol)6g，二丙酸倍氯米松(Beclomethasone dipropionate)氢氟烷(HFA)100g,吸入药物：复合剂型,吸入装置,pMDI(气雾剂)pMDI+储雾罐DPI(干粉剂)：都保Turbuhaler、碟剂 Diskhaler以及吸乐Handhaler。Nebulizer(雾化器)：超声雾化器、气动雾化器等,定量吸入器（Metered Dose Inhaler MDI,1955年开始应用于临床目前使用最广泛的装置 需氟里昂(CFC)或四氟乙烷(HFA)作为抛射剂气流速率为30m/s or 100km/h,压力定量气雾剂(pMDI)构造和原理,pMDI 由储药罐、定量装置和推动器组成储药罐内药物悬浮或溶解于液体推进剂中为了避免药物凝聚,通常在混悬液中加入少量表面活性物质 在溶液中加入助溶剂(如乙醇等)每次用手揿动活瓣后,借助于内部压力可以定量喷出 100 l 药液,多数气溶胶微粒直径 m,在喷 出口的喷射速度达到 m/s,气雾剂的四步吸入法,移开喷口的盖，如图所示拿着气雾剂，并用力摇匀。,轻轻地呼气直到不再有空气可以从肺内呼出，然后立即.,将喷口放在口内，并合上嘴唇含着喷口。在开始通过口部深深地、缓慢地吸气后，马上按下药罐将药物释出，并继续深吸气。,屏息10秒，或在没有不适的感觉下尽量屏息久些，然后才缓慢呼气。若需要多吸一剂，应等待至少一分钟后再重做第二、三、四步骤。用后，将盖套回喷口上。,pMDI的优点和不足,使用快捷，携带方便输出剂量与标示量一致储存方便，不怕潮湿多剂量装置价格便宜,吸入技巧要求高，病人不易掌握需要抛射剂，易引起病人呛咳口咽部沉积量高，局部及全身副作用大受极端温度影响大,优点,不足,使用中经常出现的错误,喷药时没有同步吸气(观察到喷药后气雾从口腔返回空气中)喷药后马上闭嘴(阻断了吸气气流,气雾停留在口咽部)喷药后屏气(完全没有吸气过程)吸入后没有屏气 连续喷药数次以后才开始吸气 喷药前没有摇动药物 吸入激素后没有漱口 喷嘴与储药罐上下倒转,减少药物在 口腔沉积增加药物在 小气道沉积允许分次吸气,储雾罐spacer/holding chamber,pMDI加储雾罐的优点和不足,Jackson,1995:Bisgaard,1997,使用较pMDI方便无严格的协调性要求无严格吸气流速要求减少口咽部沉积量增加吸入肺内药量可用于几乎所有病人,体积较pMDI大,携带不方便仍需要抛射剂塑料储雾罐由于静电作用可使吸入量受到影响使用金属储雾罐可增加吸入量,优点,不足,干粉吸入器Dry Powder Inhaler DPI,单剂量:Spinhaler；Rotahaler；HandiHaler多剂量:碟式吸入器Diskhaler准纳器Accuhaler；Diskus储存剂量型：都保Turbohaler；Easyhaler,Drugs available:DPI,干粉吸入器构造和原理,将药物研磨成微细的粉末(15 m)储存在胶囊、铝箔或储存仓中 使用时将药物取出或打开 利用吸入气流为驱动力将药物吸入到肺内,DPI的优点和不足,Jackson,1995,轻巧、方便、快捷不需抛射剂，不会对病人产生刺激吸气启动，不需吸气配合，病人协调性要求低口咽部沉积少，局部副作用少,一般较pMDI贵某些装置易受潮湿环境的影响吸气流速依赖性，需较高的吸气流速30L/Min多种装置性能差别大有该剂型的药物较少,优点,不足,都保的内部结构,吸气通道,双螺旋通道的口器,储药池,刮药板,定量药盘,旋转把手,内置干燥剂,储存型多剂量型干粉吸入器 特点是吸入通路上形成涡流 空气涡流将聚集的药物有效地分散 提高肺内的沉积量,使用都保的常见错误,旋转底座时不垂直，定量不准确对着装置呼气，使储药池中药物受潮误以为两次剂量旋转两次底座即可(实际只吸入一个剂量)用于6岁的孩子，吸气流速不够,都保的优点和不足,与pMDI相似的优点吸气启动，病人协调性要求低肺沉积率较高使用较pMDI方便不需抛射剂，对病人无刺激,吸气流速依赖性，不适合6岁儿童及严重哮喘发作剂量定量时容易不准确病人吸后无感觉无准确计数装置,优点,不足,如何检查都保药物的释放情况,准纳器结构和原理,预定量型多剂量干粉吸入器 用双层箔片将预定量的药物和少量乳糖的混合物密封于泡囊内每一条药物箔条含有 2860 个剂量的药物使用时通过拨动滑动杆将 2 层箔片撕开,使药物暴露于吸嘴,通过吸气流量将药物带入肺内,舒利迭准纳器的使用方法,1,打开用一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推动拇指直至完全打开。,2,推开握住准纳器使得吸嘴对着自己。向外推滑动杆-直至发出咔哒声。表明准纳器已做好吸药的准备。,3,吸入将吸嘴放入口中。从准纳器中深深地平稳地吸入药物。切勿从鼻吸入。然后将准纳器从口中拿出，继续屏气约10秒钟，关闭准纳器。,准纳器的优点与不足,低吸气阻力，吸气力量小的老人、孩子都可使用每个剂量都预先设置好，不会导致使用前定量时产生错误不同吸气流速下输出剂量稳定性好每一剂量铝箔塑封包装,防潮性能好有准确计数装置,吸气流速仍有依赖性，不适合4岁儿童及严重哮喘发作最大肺沉积率低于都保,优点,不足,准纳器使用注意事项,拨动滑动杆打开药物以后,保持准纳器基本水平,否则部分药物可能由于重力的作用丢失 打开药物后不能摇动吸入器 不可对着吸嘴呼气,思力华SPRIVA,10粒胶囊,HandiHaler,18ug 噻托溴铵,吸乐 HandiHaler,HandiHaler 特点及利益,迄今为止唯一能被低至20L/分钟的气流速率所触发的吸入装置.是为思力华给药而设计的吸入装置*由使用者吸气驱动的单剂量干粉吸入器可循环使用,使用寿命大于1年,气流受限程度不同的COPD患者(FEV1低至16%)均能通过HandiHaler将药物微粒吸入气道有效消除定量吸入器相关的协调性问题经济,雾化吸入,雾化吸入是指通过射流或震荡的方法将药物液体或混悬液变成雾状的吸入方法 超声雾化吸入射流雾化吸入(空气驱动和氧气驱动),结构和原理,由储药杯、射流小孔、挡板、T 型管和吸嘴(或面罩)组成 压缩氧气或空气作为动力 压缩气体通过射流小孔进入雾化杯内,高速的气流将液体吸引到喷射小孔,高速喷射的气体将药物溶液冲击成气雾微粒,随气流经过 T 型管输出由于挡板和弯曲的管道的碰撞作用使较大的雾粒截留在雾化杯内,溢出的雾粒直径多数为 25 m 之间,使用方法,将药物注入消毒好的雾化器的储液罐内连接驱动气源(压缩氧气 或气体压缩泵)调节驱动氧气的流量，使雾化器的喷嘴看见有明显的气雾输出,通常需要的氧气的流量为8L 让患者自然呼吸或深慢吸气和自然呼气。当气雾输出停止(伴有雾化的声音变化),即药物雾化完成后,先关掉驱动气源,然后将雾化器送清洗消毒,雾化吸入的药物,2受体激动剂(博利康尼溶液，万托林雾化溶液)抗胆碱药物(爱喘乐)糖皮质激素（普米克令舒)复合制剂（可必特）,雾化吸入优缺点,优点对吸气流速无依赖性不需要病人配合可直接观察呼吸过程中气雾进出、疗效确切 适用任何年龄病人,尤其是严重哮喘发作和有呼吸困难或使用 pMDI 有困难的患者缺点需要压缩气体或电源驱动压缩泵肺内沉积量相对较低(10%或以下)需要用药剂量较大目前常用的持续雾化方法，在呼气相的药物完全排出到空气中，导致药物的浪费,优点使用方便，不需要病人的配合起效快不含刺激物吸入肺部的药量较高药物沉积时间长,雾化器(Nebulizer)的优点和不足,不足治疗费用较贵有动力要求而携带不方便疗效受病人和装置的影响较大,影响雾化吸入效果的因素,雾化器内液量,雾化器内液量多少直接影响雾化吸入时间及疗效液量以药液量以6ml为宜，时间约min，药液超过8ml雾化器内液压升高，气雾量减小，吸入时间长药液小于4ml，吸入时间往往不到min，使雾液吸入少在氧气雾化吸入过程中，避免雾化器晃动导致药液起泡沫，使气雾量减少,氧气流量和调节,氧气流量以/min为宜氧气流量过低雾量太小,使雾液吸入少氧气流量过高，易导致氧气导管与雾化器连接口爆脱，或氧气导管与流量表专用接头爆脱如氧气流量达到1L/min或15L/min时会造成湿化瓶子或流量表破裂,保持雾化器通畅,雾化器使用一段时间后，药物颗粒及浸泡消毒过程中的沉淀物可堵塞喷气小孔小孔堵塞时可导致气雾量减少，甚至无气雾如发现小孔气雾减少或消失，可用号针头疏通喷气小孔,体位,常采用半卧或半坐卧位 此体位可使膈肌下移，提高呼吸深度，利于雾滴在终末支气管沉降，并可利用重力作用使雾滴深入到细支气管不宜采取仰卧位 此体位不仅雾化吸入效果差，还因雾化器与口成直线，使药液容易流处,吸入方法与配合,先最大呼气，后深吸气，再屏气数秒反复进行因吸入治疗须在深呼吸后才吸入雾化液屏气数秒以利于药物微粒在气道和肺内沉积,使用注意事项和临床常见问题,开始雾化时,需要注意雾量大小，如果没有 明显气雾输出,常见原因是驱动气源通路漏气、输出压力不足和雾化杯内喷射小孔阻塞等问题有低氧血症患者,尽可能使用氧气驱动雾化吸入或者雾化过程中同时吸氧，二氧化碳潴留的病人吸入时间不宜超过min观察气雾是否随病人呼吸进出 T 管。如果气雾持续向外喷出,提示病人没有吸入气雾,最常见原因是病人口含接口器而经过鼻子呼吸雾化吸入结束后必须按要求漱口、洗脸使用后的雾化杯必须严格消毒,避免交叉感染,雾化吸入并发症,）过敏反应）感染(交叉感染、口腔霉茵感染)）呼吸困难(呼吸暂停)4）缺氧及二氧化碳潴留5）呃逆6）哮喘发作和加重,）过敏反应原因 吸入药物在使用中出现了过敏表现 喘息或喘息加重预防及处理 询问过敏史,有症状立即停药,根据症状使用抗过敏药,）感染原因 雾化器消毒不严；老年人自身免疫功能减退；使用抗生素及激素。漱口不到位。表现 肺部感染的症状-发热、胸片有炎症改变口腔感染真菌感染，口腔粘膜有白色斑点预防及处理 雾化器严格消毒，专人专用。雾化吸入后按要求漱口,）呼吸困难原因粘稠的分泌物具有吸水性，吸入水份后膨胀，部份或完全堵塞气管低温气体(药物)刺激气道痉挛缺氧窒息表现呼吸困难、胸闷、紫绀、气促、烦躁和出汗。预防及处理取半卧位，促进痰液排出，提倡使用带氧雾化吸入,4）缺氧及二氧化碳潴留原因患者通气和换气功能障碍时，大量超声雾化影响了氧气的进入，也不利于二氧化碳的排出表现胸闷，气促O2下降,PC02升高预防及处理 用氧气作为驱动源,5）呃逆原因 气雾颗粒刺激了迷走神经，膈神经，反射性或直接诱发膈肌痉挛表现 病人出现顽固性的呃逆预防及处理控制雾量的大小,6）哮喘发作和加重原因低温气体诱发表现 喘息预防及处理 雾量不宜过大，控制雾吸时间，一旦发生立即停药,如何选择吸入药物和装置,病人的病情程度病人的经济条件病人配合程度病人的年龄,理想的吸入器应具备的特点,在不同吸气流速下输送药物效能高，重复性好使用方便体积小易于携带可以储存多剂量经济实用有计数装置,Wolff and Niven.J Aerosol Med.1994;7:89-106.Schlaeppi et al.Br J Clin Pract.1996;50:14-19.,吸入器,年龄范围,2 years,25 years,5 years,雾化器,Adults,气雾剂+储雾罐+面罩,气雾剂+储雾罐,都保,不同年龄的病人推荐使用的吸入装置,理想的,可以用的,不可以用的,舒利迭,药代动力学数据比较,低的表观分布容积血浆半衰期短成人2.8小时儿童2.3小时2全身无蓄积4布地奈德,高的表观分布容积3血浆半衰期长成人14.4小时4儿童？全身蓄积多 4,5氟替卡松,1.Ryrfeldt A et al,Eur J Respir Dis 1982;63:86-95 2.Agertoft L et al,Arch Dis Child 1999;8:241-423.Derendorf H et al,J Allergy Clin Immunol 1998;101:440-464.Thorsson L et al,Am J Respir Crit Care Med 1996;153:A8015.Thorsson L et al,Br J Clin Pharmacol 1997;43:155-61,吸入装置的影响,吸入装置类型肺内沉积率 pMDI7-11%Diskhaler9-12%Turbuhaler21-32%Nebulizer10%左右,Many Thanks,