椎管内麻醉需关注的一些问题1.ppt

椎管内麻醉需关注的一些问题,广州医学院第二附属医院麻醉科 黄焕森,椎管内麻醉要关注的一些问题,局麻药的心血管毒性 局麻药的神经毒性 短暂性神经综合征 延迟性骶神经感觉障碍 马尾神经综合征 脊髓圆椎损伤,局麻药的心血管毒性-剂量依赖特性！神经系统介导的心血管毒性 抑制延髓孤束核，自主神经反射-窦性心动过缓、外周血管扩张 心脏介导的心血管毒性 心肌抑制与电生理毒性 钠离子通道、钾离子通道(kp2)和 L型钙离子通道 抑制线粒体的能量代谢（CAMP、ATP）,椎管内麻醉要关注的一些问题,出现心血管毒性反应的血药浓度为致惊厥所需 血药浓度的3倍。局麻药引起心脏毒性所需的剂量大于CNS毒性的 剂量，但心脏毒性的表现却往往早于CNS症状。（有报道布比卡因的中枢神经毒性和心血管系统毒性同时出现）,椎管内麻醉要关注的一些问题,实验研究：心脏功能抑制*：B：R：L=4:3:1 心肌电生理毒性*：B:R:L=15:6.7:l 单次心肌收缩效能抑制*：B:L:R=2.1:1.2:1*Morrison SG,et al.Anesth Analg 2000;90:1308-1314*Lefrant J-Y,et al.Anesth Analg 2001;93:1598-1605,椎管内麻醉要关注的一些问题,*Groban L,et al.Anesth Analg 2001;92:37-43,局麻药致狗心跳停止后复苏的实验研究,椎管内麻醉要关注的一些问题,椎管内麻醉要关注的一些问题,处理:细心的观察(ECG,HR,BP)维护心血管功能 多巴胺、麻黄素、阿托品、肾上腺素 补充容量 适度镇静,局麻药的神经系统毒性 中枢神经毒性 早期表现为头晕目眩，轻度头痛，听力障 碍，视力障碍（复视），耳鸣。随中毒程度加重，出现烦燥不安，定向力 障碍，眼球震颤，语言不清。更严重者可出现嗜睡，肌肉抽搐，继之发 展为惊厥，呼吸抑制和衰竭,椎管内麻醉要关注的一些问题,1985-92(Mayo Clinic),n=25,697 区域麻醉技术 总例数惊厥例数 惊厥比例()骶部(仅成人)1295 9 6.9 臂丛 7532 15 2.0-腋路 6620 8 1.2-肌间隙 659 5 7.6-锁骨上 253 2 7.9 硬膜外(用于手术)16870 2 0.1 发现:布比卡因是与惊厥发作相关性最高的局麻药,*Brown DL et al.Anesth Analg 1995;81:321-8,椎管内麻醉要关注的一些问题,周围神经毒性 与浓度相关；与剂量相关；出现生理功能与临床症状改变；伴有或不伴有神经组织病理学改变；脊髓、马尾神经、神经根更易受损；,椎管内麻醉要关注的一些问题,脊神经毒性:利多卡因=丁卡因布比卡因罗哌卡因.,椎管内麻醉要关注的一些问题,局麻药对淡水蜗牛离体培养神经细胞的毒性作用研究:丁卡因利多卡因布比卡因=罗哌卡因普鲁卡因,Kasaba T,et,al.Anesth Anal g,2003,97:85-90.,椎管内麻醉要关注的一些问题,局麻药产生神经毒性的可能机制 1.局麻药对脊神经的直接损害 破坏神经纤维膜的磷脂和蛋白结构；破坏细胞氧化磷酸化过程,促进神经元 程序化死亡；脊髓脊索空泡形成,运动神经元染色质 溶解破坏；,Kit agana N,et,al.Anesthesiology,2004,100:962-967.,椎管内麻醉要关注的一些问题,2.神经局部缺血和血-神经屏障的破坏。3.使细胞内钙离子浓度增加,且升高的程度与局麻药的神经毒相一致。4.脑源性神经营养因子(BDNF)缺乏,可能是神经延迟损伤的作用机制。,Sait o S,et,al.Anesthesiology,2001,95:726-733.,椎管内麻醉要关注的一些问题,短暂性神经综合征(Transient neurological syndrome，TNS)1993年,Schneider等人首先报道了四例术后经历了臂部和下肢隐痛和刺痛的病例。四例患者均以5%利多卡因行持续蛛网膜下腔麻醉。之后，TNS被文献正式描述。,S chn eider M,et，al.An esth Analg,1993,76:1154-1157.,椎管内麻醉要关注的一些问题,TNS的特点 麻醉作用消失后数小时至24小时内出现多见；表现为臀部疼痛并且向双下肢放散；为烧灼样痛、压榨样痛或者放射性痛；疼痛程度不一，VAS评分为29；一般在术后5天内症状通常会自然消失；神经系统检查,核磁共振均无异常；,椎管内麻醉要关注的一些问题,TNS的发生率 术中采取截石位,TNS的发生率为30%36%；仰卧位为4-8%；膝关节手术18-22%；使用利多卡因麻醉高于其他麻醉药,椎管内麻醉要关注的一些问题,14项研究，meta分析：1347例患者，发生TNS 117例 TNS发生率4.35%（95%可信区间：1.98%9.54%）利多卡因出现的风险是布比卡因等药的7倍,Dusanka Zaric,MD.et al.Anesth Analg 2005;100:1811-6,椎管内麻醉要关注的一些问题,TNS的原因分析 局麻药脊神经毒性,特别是利多卡因；腰麻可刺激神经根而引起的神经根炎；神经缺血；穿刺损伤；手术体位导致坐骨神经过度牵拉；,椎管内麻醉要关注的一些问题,肌肉痉挛和肌筋膜扳击点形成；穿刺针尖位置,加入葡萄糖使局麻药的分 布不匀或再次分布；患者早期活动。,椎管内麻醉要关注的一些问题,TNS的治疗 一般无需特殊处理；可用非甾体类抗炎药；温热敷；适当调整体位等对症处理。,椎管内麻醉要关注的一些问题,延迟性骶神经感觉障碍 主要表现为会阴部感觉异常；病程可能迁延，恢复时间可能较长；即使常规剂量的局麻药也会出现；发病率高于CES。,椎管内麻醉要关注的一些问题,预防采用最低有效浓度局麻药；避免使用缩血管药；手术取截石位者应避免使用利多卡因；脊麻失败避免再行穿刺；腰-硬联合麻醉时，硬外应常规试验剂。,椎管内麻醉要关注的一些问题,治疗 神经营养药（B族维生素）；糖皮质激素；消炎镇痛药（NSAIDs）；三环抗抑郁药；,椎管内麻醉要关注的一些问题,马尾神经综合征（Cauda equina syndrome,CES）1991 年Rigler 首先报告了4 例连续脊麻后出现的马尾神经综合征 1 例是用20G 硬膜外导管行连续脊麻，其它3 例是用28G 连续脊麻用导管。4 例患者都因感觉阻滞区域局限,为扩大阻区域而追加了局麻药(利多卡因或丁卡因),Rigler M L,.Anesth Analg,1991,72:275-281.,椎管内麻醉要关注的一些问题,CES的临床表现 感觉障碍：表现为双下肢及会阴部麻木、减弱或消失 括约功能障碍：表现为排尿排便乏力、尿潴留、大小便失 禁，男性还可出现阳萎。下肢肌力减退,运动障碍。,椎管内麻醉要关注的一些问题,CES的原因分析 局麻药的毒性 利多卡因，高浓度局麻药，血管收缩剂，穿刺损伤马尾神经 硬膜外血肿 存在骨科因素：椎管狭窄：骨性狭窄，椎间盘突出/脱出 脊髓动脉缺血,椎管内麻醉要关注的一些问题,CES的预防措施 避免高浓度局麻药行腰麻；避免硬外针误穿蛛网膜下腔，减少损伤；穿刺点宁选L3-4，不选L2-3；绝不允许选L1-2 单次腰麻效果不确切，避免再次行腰麻；腰麻注药不宜过慢，15-30为佳；使用7.5%以下葡萄糖配麻醉药；凝血功能异常禁忌硬外和腰麻。,椎管内麻醉要关注的一些问题,CES的治疗 局麻药的毒性引起无特效治疗方法；神经营养药：B族维生素（B1、B6、B12）维乐生（三维B片）：1-2#tid 1-2周 弥可保（甲钴胺）：500ug tid 1-2周 500ug im qd 1-2周,椎管内麻醉要关注的一些问题,椎管内麻醉要关注的一些问题,外源性神经生长因子：苏肽生（注射用鼠神经生长因子）：30ug im qd 4周一疗程神经节苷脂：神经节苷脂钠注射液 开始：100mg iv gtt 2-3周 维持：20mg im 4-6周,椎管内麻醉要关注的一些问题,糖皮质激素；高压氧治疗；物理治疗；中药辅助治疗：当归，桃仁，红花，丹参 手术减压。电生理检查（肌电图、诱发电位）,脊髓圆椎损伤,椎管内麻醉要关注的一些问题,临床表现:大小便麻痹性失禁(膀胱中枢 S2-4；肛门直肠中枢S3)膀胱功能早期丧失,后期可建立反射性或自律性膀胱；鞍区感觉减退或消失，可出现感觉分离:痛觉、温觉丧失，而触觉存在。男性阴茎勃起及射精功能障碍；,椎管内麻醉要关注的一些问题,一般无自发性疼痛，或局限于会阴及臀部的轻度疼痛；跟腱反射存在、减弱或消失；可无运动异常，运动功能可表现为弛缓性瘫痪或痉挛性瘫痪；麻醉穿刺损伤多属于型,椎管内麻醉要关注的一些问题,椎管内麻醉要关注的一些问题,治疗 预后不良，恢复困难，6个月；与CES治疗类似；神经营养/促恢复药：使用时间延长，分疗程 苏肽生：30ug im qd 4-6周一疗程 神经节苷脂钠 100mg静滴 3-4周（开始）20-40mg 6周（维持）功能锻炼,如何规避相关风险？,不违反医疗常规,要符合专业规范!,Thank You!,