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PCOS的诊治,目录,概述,PCOS(polycystic ovarian syndrome)一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征。持续性无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗是其重要特征。,PCOS PCO,PCO只是一个形态上的特征只表现为卵巢多囊样改变而无临床症状和血激素改变任何引起雄激素过多的疾病均可引起,PCO与PCOS是两个不同的概念,在青春期、育龄期妇女 PCOS 510 PCO 1622%,PCOS发病率,育龄妇女 5%-10%妇科内分泌临床 20%-60%闭经妇女 20%辅助生育妇女 50%青春期 10%-30%,多囊卵巢综合征的临床表现,发病年龄：青春期及生育年龄妇女异质性、进行性排卵异常：月经异常、不育高雄激素血症：多毛、痤疮代谢综合征：肥胖、糖尿病、高血压、高血脂,病因和发病机制,家族遗传神经内分泌紊乱异常高雄激素分泌胰岛素抵抗、高胰岛素血症肥胖卵巢自身分泌调节异常,PCOS病理生理（一）,LH FSH,卵巢分泌雄激素雄烯二酮 睾酮,雌酮,SHBG,子宫内膜癌,游离E2,游离睾酮,多毛症,PCOS引起高雄激素血症的机理,卵巢 IGF-1,PCO 无排卵,雄激素生成分泌过多,体内过多的雄激素可以来自卵巢和肾上腺卵巢：LH过度分泌细胞色素P450酶活性增加慢性高胰岛素血症肾上腺：50%PCOS患者脱氢表雄酮（DHEA）及脱氢表雄酮硫酸盐（DHEAS）水平升高细胞色素P450酶活性增加肾上腺细胞对促肾上腺皮质激素（ACTH)敏感性增加,高雄激素血症的后果,游离睾酮 SHBG 游离T，游离E2 痤疮 多毛抑制优势卵泡发育，促进卵泡闭锁持续无排卵及闭经 PCO雄烯二酮分泌 雄烯二酮由外周转化为雌酮无周期变化反馈失调，无排卵,ESHRE/ASRM 关于PCOS的三个共识,Rotterdam 诊断标准（2003）Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome(PCOS).Fertil Steril 2004;81:1925.PCOS不孕的治疗（2007）Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome.Fertil Steril 2008;89:50522.PCOS的健康问题（2012）Consensus on womens health aspects of polycystic ovary syndrome(PCOS).Fertil Steril 2012;97:2838,ESHRE:European Society Of Human Reproduction And Embryology 欧洲人类生殖与胚胎学会,ASRM:American Society For Reproductive Medicine 美国生殖医学会,Rotterdam标准-2003,1、稀发排卵或无排卵2、高雄激素的临床体征和/或生物化学指标3、PCO 超声提示卵巢体积10ml，和/或同一个切面上直径29mm的卵泡数12个。以上三项中具备二项即可诊断排除其他高雄疾病如先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等强调排除其他病因为PCOS诊断标准的一项内容,Fertil Steril 2004;81:1925,稀发排卵或无排卵,初潮两年未建立规律月经：月经稀发（35天，每年 3个月不排卵者）（WHO II类无排卵）闭经（停经时间超过3个以往月经周期或月经周期6个月）；月经规律不能作为判断有排卵的证据BBT B超监测排卵、月经后半期孕酮测定明确是否有排卵FSH和E2水平正常，排除低促性腺激素性性腺功能减退和卵巢早衰,ESHRE/ASRM关于PCOS不孕治疗共识,青春期PCOS高雄激素体征肥胖与代谢综合征PCOS的胰岛素抵抗和高胰岛素血症PCOS的糖代谢异常PCOS的生育力PCOS的心血管疾病PCOS的癌症疾病PCOS的健康问题,ESHRE/ASRM关于PCOS妇女健康共识,青春期PCOS,有力的证据已经表明PCOS是一生的疾病其最早的征兆出现在青春期前由于症状和体症的多样性和异质性，并随时间而改变，PCOS的诊断往往是滞后的。Katerina Harwood,et al:Horm Res 2007;68:209-217,青春期PCOS病理生理改变与正常青春期区别,青春期PCOS:ESHRE/ASRM共识,诊断：初潮2年后月经稀发或闭经 超声下PCO改变（包括卵巢体积10cm3）高雄激素血症应同时符合鹿特丹标准的三个指标治疗：生活方式的调整如：控制体重，多运动和节食等 纠正月经紊乱 控制多毛,诊断青春期PCOS必须同时符合鹿特丹的三个诊断指标 对于存在以下高危因素（如肥胖、多毛或月经不规律）的少女应高度警惕，但也要避免过度诊断 对于PCOS患者出现的临床症状（如肥胖、多毛或月经不 规律等）要积极干预和治疗 缺乏大样本的前瞻性研究，缺乏能预测和诊断青春期 PCOS的生化指标以及早期干预的作用,青春期PCOS,青春期PCOS高雄激素体征肥胖与代谢综合征PCOS的胰岛素抵抗和高胰岛素血症PCOS的糖代谢异常PCOS的生育力PCOS的心血管疾病PCOS的癌症疾病PCOS的健康问题,ESHRE/ASRM关于PCOS妇女健康共识,高雄激素体征,尽管存在种族差异，多毛仍是高雄激素的重要指标。单纯的痤疮和脱发并不是高雄激素的必须和重要的指标。对于多毛的病人，应同时评估血雄激素浓度。治疗多毛的疗程应大于6个月，才可能有疗效。应用抗雄激素药物时应避孕。氟他胺具有剂量依赖性肝 脏毒性，因此应用价值有限。,青春期PCOS高雄激素体征肥胖与代谢综合征PCOS的胰岛素抵抗和高胰岛素血症PCOS的糖代谢异常PCOS的生育力PCOS的心血管疾病PCOS的癌症疾病PCOS的健康问题,ESHRE/ASRM关于PCOS妇女健康共识,PCOS的肥胖与代谢异常,不同的国家，超重或肥胖的发生率不同-意大利人：10%；科威特人：37%；美国和澳洲：61%76%-中国女性（生育年龄）BMI25Kg/M2：4.65%PCOS患者更容易出现中心性肥胖PCOS患者出现代谢综合征比率增加，代谢综合征是PCOS妇女重要的临床特征。并不是所用的PCOS表型都有相似的代谢风险。同时存在高雄激素血症和月经稀发症状的患者的MS风险更高 存在代谢风险的PCOS患者的长期研究对公众健康是非常重要的。,MS:metabolic syndrome 代谢综合征,PCOS的体重与代谢异常,青春期PCOS高雄激素体征肥胖与代谢综合征PCOS的胰岛素抵抗和高胰岛素血症PCOS的糖代谢异常PCOS的生育力PCOS的心血管疾病PCOS的癌症疾病PCOS的健康问题,ESHRE/ASRM关于PCOS妇女健康共识,PCOS的高胰岛素血症和胰岛素抵抗,胰岛素抵抗和高雄激素血症是PCOS的基本病理生理改变 胰岛素抵抗和高胰岛素血症是高雄激素血症的因而不是它的果 胰岛素抵抗在PCOS中的患病率5075%PCOS中35%是IGT,710%是二型糖尿病 但是，仍有25-50%的PCOS没有胰岛素抵抗 Marca.Fritz,Leon Speroff:Clinical Gynecologic Infertility.Eighth Edition.2011,P495-565,IGT:Impaired Glucose Tolerance 糖耐量低减,青春期PCOS高雄激素体征肥胖与代谢综合征PCOS的胰岛素抵抗和高胰岛素血症PCOS的糖代谢异常PCOS的生育力PCOS的心血管疾病PCOS的癌症疾病PCOS的健康问题,ESHRE/ASRM关于PCOS妇女健康共识,PCOS的糖代谢异常,PCOS患者空腹血糖浓度并不显著高于正常对照组人群，但口服糖耐量却显著低于正常对照组人群。2小时内各个时点的血糖浓度均为PCOS患者有排卵的高雄激素血症者对照组人群。李秀钧主编：代谢综合症胰岛素抵抗综合征 第2版，人民卫生出版社，2007,PCOS的糖耐量受损和糖尿病,ESHRE/ASRM关于PCOS的健康问题共识,PCOS是生育年龄女性的糖尿病前期、代谢综合征的主要预警指标 任何糖尿病前期的第一线干预是改善生活方式、调整饮食锻炼、减体重（对体重超重者）等 第一线干预无效的IGT患者应使用二甲双胍，而生育年龄PCOS患者避免使用噻唑类（GPP）及胰高糖素样肽-1类似物ESHRE/ASRM:Fertility and Sterility，2012,1，97（1）online,青春期PCOS高雄激素体征肥胖与代谢综合征PCOS的胰岛素抵抗和高胰岛素血症PCOS的糖代谢异常PCOS的生育力PCOS的心血管疾病PCOS的癌症疾病PCOS的健康问题,ESHRE/ASRM关于PCOS妇女健康共识,PCOS患者的生育力,影响因素：-卵泡发育异常-高雄激素血症-代谢紊乱“共识”指出PCOS患者出现生育力下降，建议早期 干预和严密监测，可有效改善PCOS患者生育力。,PCOS患者的生育力,PCOS妇女出现妊娠并发症风险增高，可能与肥胖和胰岛素抵抗有关。在怀孕前应进行健康体检，包括戒烟，节食，减重和补充维生素（如 叶酸）。怀孕期间，应严密监测妊娠期并发症（GDM，妊娠期高血压疾病等）新生儿并发症和死亡率可能会增高。目前没有证据显示，孕前或孕期应用胰岛素增敏剂会提高活产率或减 少妊娠期并发症。,青春期PCOS高雄激素体征肥胖与代谢综合征PCOS的胰岛素抵抗和高胰岛素血症PCOS的糖代谢异常PCOS的生育力PCOS的心血管疾病PCOS的癌症疾病PCOS的健康问题,ESHRE/ASRM关于PCOS妇女健康共识,PCOS的心血管疾病,PCOS患者长期的代谢紊乱增加CVD发生的风险，特别是 绝经后妇女。PCOS患者血管内皮细胞功能异常与腹型肥胖和胰岛素抵 抗有关。缺乏大型的、长期的追踪研究，为PCOS患者的心血管疾 病的发生提供更准确和有意义的风险预测，从而进行有效干预。,青春期PCOS高雄激素体征肥胖与代谢综合征PCOS的胰岛素抵抗和高胰岛素血症PCOS的糖代谢异常PCOS的生育力PCOS的心血管疾病PCOS的癌症疾病PCOS的健康问题,ESHRE/ASRM关于PCOS妇女健康共识,PCOS与癌症疾病,PCOS患者发生子宫内膜癌的风险是对照组的2.7倍。大部分的子宫内膜癌的患者病理分化类型高，预后好。目前对于PCOS患者发生卵巢癌和乳腺癌的研究有限。目前对于何时进行超声和内膜活检筛查PCOS患者子宫内膜癌的时机和方法仍没有共识。对于评估子宫内膜癌的决定应基于临床症状包括：闭经时间的长短，不规则子宫出血的发生，影像学内膜的厚度和形态，以及病人的年龄 目前仍缺乏评估PCOS与外阴、阴道和宫颈癌症的证据。,PCOS一生中疾病发展图解,PCOS:changing womens health paradigm,Menstrual disordersHirsutismContraceptioninfertility,Pregnancy complicationQuality of lifeType 2 diabetescardiovascular diseaseCancer risk?,Multi-disciplinary approaches,pediatrics,dermatology,gynecology,endocrinology,diabetology,cardiology,geriatry,Schematic representation of the change in emphasis from early age reproductive disorders to long-term metabolic and cardiovascular health.ESHRE/ASRM PCOS Consensus Fertil Steril 2012,总 结,PCOS从围青春期,甚至是胎儿期就开始发生发展,持续影响妇女的一生。筛查青春期PCOS患者并在PCOS发展的早期实施诊治可能是防止远期并发症的有效措施。有效干预和严密监测与生育力降低有关的因素，改善PCOS妇女生育力。PCOS患者具有胰岛素抵抗、向心性肥胖、血脂紊乱及高雄激素血症等特征,面临心血管疾病的危险性也相应增加。早期发现并及时干预患者的代谢紊乱,将有利于降低其发生心血管疾病、癌症的远期风险。,无生育要求的PCOS患者治疗,目的：近期目标：调整月经周期，治疗多毛和痤疮，控制体重远期目标:预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内膜癌及 心血管疾病方法：减体重口服避孕药孕激素胰岛素抵抗的治疗-二甲双胍,口服避孕药,适应症：高雄激素血症或高雄激素临床表现种类：各种短效避孕药，达英-35首选注意事项：该类患者属于特殊人群，常存在糖、脂代谢紊乱，用药期间应监测血糖、血脂变化对于青春期女孩在应用前应做充分的知情同意服药前应排除口服避孕药的禁忌症,孕激素治疗,适应症：无明显高雄激素临床表现和实验室表现及无明显胰岛素抵抗的无排卵患者可单纯定期孕激素治疗，从而恢复月经,用法：月经周期后半期服用，每月用10天，2-3个月撤退出血一次优点调整月经周期，保护子宫内膜，预防子宫内膜癌发生可能通过减慢GnRH-LH脉冲分泌频率，在一定程度上降低雄激素水平适用于无高雄症状和代谢紊乱的患者不足之处：降低雄激素的作用弱，不能改善高雄症状和代谢紊乱症状,胰岛素抵抗的治疗二甲双胍,适应症：肥胖或有胰岛素抵抗的患者机制：增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖产生并在受体后水平增强胰岛素敏感性、减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗,用法：250-500mg bid或 tid 治疗3-6个月,有生育要求的PCOS的治疗,目的：使无排卵患者排卵及获得正常妊娠减体重促排卵治疗一线促排卵：克罗米芬(CC)二线促排卵1、促性腺激素2、腹腔镜下卵巢打孔三线治疗:体外受精-胚胎移植,达英35,成分：2mg醋酸环丙孕酮（CPA)35ug炔雌醇适应症：可用于口服避孕，也可用于治疗妇女雄激素依赖性疾病，例如痤疮，特别是明显的类型，和伴有皮脂溢，炎症或形成结节的痤疮（丘疹脓泡性痤疮、结节囊肿性痤疮）、妇女雄激素性脱发、轻型多毛症、以及多囊卵巢综合征患者的高雄性激素表现。,用法：自然月经或撤退性出血的第1-5天服用，每日1片，连续服用21日。停药的5天开始撤退性出血，撤退性出血第5日重新开始用药,或停药7天后重复启用。至少服用3-6个月。,药物治疗高雄激素血症,Li Songxian et al.Practical Gynecological endocrinology 1998,7:92David A.Ehrmann,Polycystic Ovary Syndrome,The new England journal of medicine 2005;352:1223-36,醋酸环丙孕酮与其他激素药物治疗高雄的疗效比较,Muhn P.et al.Drospirenone:a novel progestogen with antimineralocorticoid and antiandrogenic activity.Contraception 1995;51:99-110 Stlzer W.et al.Tierexperimentelle Charakterisierung des Gestagens Dienogest(STS 557).II.Antigonadotrope,gestagene,estrogene und antiandrogene Wirkungen.III Jenaer Symposium zur hormonalen Kontrazeption,1985,醋酸环丙孕酮多环节抗高雄,Falsetti L,Gambera A,Tisi G.Efficacy of the combination ethinyl oestradiol and cyproterone acetate on endocrine,clinical and ultrasonographic profile in polycystic ovarian syndrome.Human Reproduction,2001,16(1):36-42.,EE,CPA目前具有最强抗雄激素作用的孕激素,达英35的多环节抗高雄作用,美洁多,成分：2mg醋酸环丙孕酮（CPA)35ug炔雌醇厂家：上海信谊,谢谢,