CRRT的枸橼酸抗凝(ICU).ppt
CRRT的 枸橼酸抗凝,成都青山利康药业有限公司,联系人：吴永剑,联系电话：,CRRT的构成与关键,关键点2 每天需要约40-50L的置换液,关键点1 需要既安全且有效的抗凝剂,连续性肾脏替代治疗（CRRT）是持续清除体内溶质及水分的血液净化技术的总称，治疗时间为持续24h，具有血流动力学稳定，容量控制精确，维持内环境稳定、炎症调控等多项优势，在重症患者的救治过程中发挥着重要作用。,关键点3 需要建立通畅的血管通路,通普肝素,低分子肝素,无肝素,其它,枸橼酸,CRRT主要抗凝方式,CRRT的抗凝原则为使用最小剂量的抗凝剂，保证CRRT得以正常运行，并且不影响膜的生物相容性，避免出血并发症的发生。,用法 首剂30U/kg，维持5-10U/kg/h 监测方式 APTT/ACT 1.5-2倍,优势疗效明显价格低廉监测方便代谢速度较快可被鱼精蛋白中和,劣势HIT出血发生率高药代动力学多变（90min-3h）受AT III水平干扰,肝素是临床CRRT最常用的抗凝药物,肝素是目前最为常用的经典抗凝方式 ICU患者常见的低AT III水平限制了肝素的抗凝效果 APTT/ACT并不能准确的预测抗凝效果 局部肝素化抗凝（静脉端泵入鱼精蛋白）并不推荐，大量的鱼精蛋白输注导致血小板功能异常、炎症反应加 重及低血压事件 滤器寿命并不理想（30h）,用法 首剂15-30U/kg，维持5-10U/kg/h 监测方式 抗Xa浓度,优势HIT发生率低更强的抗X因子活性更加稳定的药代动力学更加稳定的抗凝效果,劣势价格较贵代谢时间较长潜在出血风险较大不易被鱼精蛋白中和抗X因子活性不易检测,低分子肝素钠临床CRRT使用日趋减少,与肝素相比，低分子肝素并没有体现出独特的抗凝优势；低分子肝素蛋白结合率较低，其药代动力学较为稳定；对于合并低蛋白血症的重症患者，低分子肝素可能优于肝 素抗凝；仅部分可被鱼精蛋白中和，CRRT结束后滞后的抗凝效果可长达4h。,用法 肝素2000-3000U预冲管路 定时生理盐水冲洗管路滤器,优势出血风险低,劣势滤器寿命短血液丢失多超滤不能达标治疗时间不能达标护士工作强度大,还有别的优势吗？,无肝素抗凝是临床CRRT无奈的选择,适用于合并出血或存在出血风险的高危人群 推荐采用前稀释的治疗方式 推荐给与足够的血流速度（200ml/min),鸡肋，鸡肋，食之无味，弃之可惜,用法 4%枸橼酸钠130-320ml/h(3-4mmol/L)监测方式 滤器后游离钙,优势不易出血抗凝效果稳定持久滤器管路寿命较长抗凝监测方便增加生物相容性,劣势操作复杂存在枸橼酸蓄积风险,枸橼酸钠抗凝正逐渐成为CRRT主流,对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素；,对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝,KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸,Standards and Recommendation for the Provision of RenalReplacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom,危重病人尤其在有增加出血风险时，应采用局部枸橼酸钠抗凝；与肝素相比，枸橼酸钠抗凝能显著延长滤器使用寿命，降低出血发生率；,英国重症监护协会指南推荐枸橼酸钠,国内指南推荐,挤压综合征诊治方案的专家共识解放军总医院、全军肾脏病研究所 孙雪峰 陈香美,有出血风险患者采用柠檬酸钠局部抗凝较为安全21级证据,华西医院的CRRT抗凝选择,枸橼酸,低分子肝素 或肝素,联合抗凝,无抗凝剂,78%,12%,7%,3%,凝血机制示意图,凝血机制关键在于凝血酶和离子钙,内源性凝血途径 需要Ca2+参与,外源性凝血途径 主要取决于凝血酶,肝脏、骨骼肌、肾脏皮质,枸橼酸螯合钙,HCO3-+Ca2+,三羧酸循环,枸橼酸钠的抗凝原理与离子钙相关,使得血液中Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制,成都青山利康药业有限公司,枸橼酸抗凝的适应症,活动性出血对肝素过敏肝素诱导的血小板减少（HIT）体外循环抗凝效果不好的患者,STEP 3：常规药品准备：抗凝血用枸橼酸钠溶液（200ml:8g/袋）10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）10%氯化钾（KCL2）；置换液(血液滤过置换基础液4000ml)；5%碳酸氢钠(NaHCO3),STEP 1：机器型号与治疗模式及参数选择STEP 2：管路预冲建议盐水预冲,STEP 4：1-2个液体输液泵、三通、延长管、注射器、桥连管2小时内的血气分析,枸橼酸钠抗凝：准备工作,枸橼酸钠抗凝：填写医嘱单,枸橼酸钠抗凝：管路连接及预冲,先外接输液泵走枸橼酸（金宝机器直接从PBP泵走枸橼酸）,将枸橼酸输液管路通过三通连接至血滤管路的动脉端（红色）,管路预冲：有出血风险的患者建议采用生理盐水预冲,再外接输液泵走碳酸氢钠（蓝色）（金宝V8机器除外）,R,heater,4%枸橼酸钠,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,枸橼酸钠速度为血流速度的2.2%-2.7%,血流速度 通常为100-200ml/min,枸橼酸钠泵速(ml/h)=1.31.6 x 血流速(ml/min),枸橼酸钠一开就应给足计量130-280ml/h,枸橼酸的剂量与血流泵速相关,30,枸橼酸抗凝中的碱基调整,5%碳酸氢钠,4%枸橼酸,1分子枸橼酸可以代谢成3分子碳酸氢根10ml 4%枸橼酸可以代谢成5 ml 5%碳酸氢钠200ml/h枸橼酸相当于100ml 5%碳酸氢钠,枸橼酸钠抗凝NaHCO3根据置换量调整,5%碳酸氢钠减量,酸性,碱性,酸性 PH7.40,中性 PH=7.40,4%枸橼酸钠,中性,1分子枸橼酸根转化成3分子碳酸氢根 碱性,含钙置换液用于枸橼酸抗凝的酸碱平衡,枸橼酸抗凝补钙的错误认识,很多人是这么说的：“枸橼酸抗凝是需要补钙的，原因很简单，因为枸橼酸抗凝的本质就是和血液中的游离钙络合，使体外循环的游离钙下降至0.5 mmol/L以内，达到抗凝效果。因此，枸橼酸抗凝把钙结合了，所以必须补钙。”,滤器/透析器,P,P,无钙置换液,治疗废液,P,血流,P,枸橼酸,补进去的是不含钙的,废液都是含钙的,新型简易含钙置换液的枸橼酸抗凝,使用商品化的含钙置换液不需维持性补钙维持生理钙水平简化输注装置提高上机效率,R,heater,4%枸橼酸钠,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖酸钙,上机前（2h内）测定基础离子钙1.0 mmol/L，可考虑在做CRRT前输注葡萄糖酸钙10ml20ml；游离钙补充到1.0 mmol/L以上再上机。,枸橼酸抗凝钙的平衡,上机后血气结果游离钙0.95 mmol/L，可考虑输注葡萄糖酸钙10ml20ml,含钙置换液CVVH枸橼酸抗凝的钙平衡,体内游离钙1.0-1.3 mmol/L,48L+超滤液废液游离钙1.0-1.3 mmol/L,置换液约48L/d置换液游离钙1.5 mmol/L,碳酸氢钠游离钙0 mmol/L,体内钙的平衡取决于置换液偏高的游离钙能否弥补超滤、静脉补液及枸橼酸钠造成的钙的丢失。,4%枸橼酸钠游离钙0 mmol/L,静脉补液游离钙0 mmol/L,R,heater,枸橼酸钠,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖酸钙,含钙置换液,滤器后采血点，血气结果游离钙：0.20.4mmol/L,含钙置换液枸橼酸抗凝时钙的平衡,采血点,R,heater,4%枸橼酸钠,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖酸钙,滤器后血滤管路游离钙0.20 0.45 mmol/L,患者外周血游离钙1.00 1.20 mmol/L,A点,B点,监测安全性体内,监测抗凝效果体外,枸橼酸钠抗凝：血气分析,离子钙浓度与凝血关系,0h,24h,血气分析监测频率,速度调整-根据血气分析,枸橼酸中毒的血气特征及原理,5%碳酸氢钠减量,酸性,碱性,酸性 PH7.40,中性 PH=7.40,4%枸橼酸钠,中性,1分子枸橼酸根转化成3分子碳酸氢根 碱性,当枸橼酸在体内不能充分代谢时,5%碳酸氢钠减量,酸性,碱性,酸性 PH7.40,中性 PH=7.40,4%枸橼酸钠,中性,1分子枸橼酸根转化成3分子碳酸氢根 碱性,酸性 PH7.40,5%碳酸氢钠减量,枸橼酸钙+游离钙 0.5,游离钙,4%枸橼酸钠,进入体内枸橼酸钙被代谢，游离钙再次释放出来,枸橼酸中毒表现为酸中毒和低钙血症,游离钙,游离钙 进行性下降,有氧代谢,枸橼酸抗凝应用的相对禁忌,危险区域肝功能衰竭TB60umol/L不可逆的低血压90/60mmHg不可逆的低氧血症60mmHg,肝功能损害或肝硬化患者组织低灌注严重缺氧,枸橼酸抗凝的禁忌症,枸橼酸抗凝总结,1分子枸橼酸转化为3分子碳酸氢根 10ml枸橼酸钠（4%）实际相当于5ml碳酸氢钠（5%）血流量越低抗凝效果越好（100-180ml/min)补充的钙剂并不是枸橼酸结合的钙 外周血游离钙反应安全性，滤器后游离钙反应有效性 抗凝效果欠佳时，可降低血流量或增加枸橼酸用量 对PT/APTT并无影响，ACT可明显延长 总钙/游离钙2.5可作为判断枸橼酸蓄积的参考,肝素钠是目前应用最为广泛的封管液,肝素相关骨质疏松症,肝素至粥样硬化血管MPO释放,肝素致脂质代谢功能紊乱,导致凝血功能障碍，出血风险增加,肝素相关血小板减少症（HIT）,价格相对比较昂贵,枸橼酸封管优于肝素钠封管,导管更换频率,溶栓比例,住院时间,枸橼酸的封管优于传统的肝素,相对于传统肝素封管，枸橼酸封管液具有抗菌活性，而且能减少出血并发症。,联系人：吴永剑,Thank You!,联系电话：,成都青山利康药业有限公司,
