有机磷抢救.ppt

国家卫生部第二轮面向基层“十年百项”医疗技术推广,急性有机磷农药中毒所致外周呼吸肌麻痹治疗方案 军事医学科学院附属医院、毒物药物研究所,第 二 章 有机磷农药基础理论部分,第一节,有机磷农药在体内代谢,第二节 胆碱酯酶特性与临床联系一、胆碱酯酶分类与分布：功能酶：突触前、后膜 真性ChE(AChE)红细胞膜 储存酶：突触膜内 红细胞内 分布：脑、脊髓、神经节细胞、横纹肌、肾上腺 胆碱酯酶（ChE）丁酰ChE（BuChE）假 性 ChE：丙酰ChE（PrChE）苯酰ChE（BzChE）分布：血浆、神经胶质细胞、心肌、肝。,二、有机磷农药“中毒酶”去向及与复能剂关系,人体内ChE生成、贮存、功能部位及再生速度,第 四 节,有 机 磷 农 药 中 毒 机 理与 临 床 表 现一、中毒机理,二、临床毒性表现,（一）急性胆碱能危象（Acut Cholinergic Crisis，ACC）,第 三 章,目前国内在急性有机农药中（AOPP）的救治中存在 问题和产生原因,第 一 节AOPP救治中，忽视复能剂，片面强调阿托品使用的现象，仍然存在。,一、临床概况,二、复能剂与抗胆碱能药的抗毒机理及其临床意（一）复能剂 常见复能剂：1、氯 磷 定（PAM Cl）2、甲磺磷定（P2S，PAM甲磺酸盐）3、碘解磷定（PAM I）4、双 复 磷（LH6，DMO4）5、双 解 磷（TMB4）,常见肟类复能剂性能比较,由上面示意图联想到3个问题 1、复能剂治本，一旦中毒酶复活，积聚ACh被水解，中毒症状、体征就会全消失。2、复能剂用量要足 因为复能中毒酶过程，是一个分子复能剂，对一个分子中毒酶的反应。3、复能剂用的要早 要用在中毒酶“老化”之前，“老化”后，中毒酶就不能复能了。,（二）抗胆碱能药：,由上面示意图可以联想：1、阿托品作用机理是与积聚ACh竞争M受体使中症状消失，是治“标”药。2、AChE不恢复活力，积聚ACh不会减少，对M-受体的过度激动就存在，阿托品用量一旦不足，就引起中毒症状再现。3、阿托品撤不下来易阿托品中毒。,（三）阿托品过量中毒的危害 1、低渗血症注入过多不等渗液。2、影响治愈率：AOPP死亡中，有20-60%死于阿托品过量中毒。3、阿托品过量中毒表现与AOPP反跳区分不开。4、导致外周呼吸肌麻痹(RMP)。,三、造成忽视复能剂、片面强调阿托品使用的原因：1、碘解磷定（PAM.I）溶解度小，只能静脉给药，不适急救，促成滥用阿托品。2、阿托品宣传过多，影响治疗原则。3、医疗制度管理不合理，束缚救治进展。,第 二 节,不能很好地区别阿托品过量中毒与有机磷农药 中毒毒性再现 一、临 床 概 况,二、有关阿托品化指征：,1、阿托品化表现：瞳孔扩大、皮干、口干，颜面潮红、肺啰音消失、心率增快等。2、判断注意：不可求全 区分适量和过量 不是所有指标，都一成不变,3、始终变化不大的指标 口干、皮干；Bp、P、T偏高4、易变化的指标 瞳孔大小；面红；肺啰音,阿托品过量中毒与反跳鉴别,参考鉴别点同时，考虑如下问题：,1 要对能否发生“反跳”进行估计，估计时，要依据：中毒程度、途径、中毒量、清洗皮(胃)情况、抗毒用药史及中毒后时间等。2 对发生阿托品中毒可能性的估计，除考虑以上情况，特别要注意用药史。,四、产生原因,1.片面强调阿托品 2.对阿托品化易变化指标认识不足 3.对阿托品过量毒副作用有忽视，例如心衰可致肺湿啰音，低血压致面色改变 4.对农药代谢了解不足，特别是一般排出时间 5.客观原因：不合理的医疗管理,第 三 节 对所谓A“第二死亡高峰”本质认识不足，处理不利,一、临床概况“第二死亡高峰”多数为“中间综合征”,二、Aopp的“中间综合征”临床表现（详见第一章）,主要特征：急性胆碱能中毒表现消失、神志清醒、阿托品化状态 多组肌群无力。*突然呼吸困难停止 AChE活力大多数低下,四、产生对AOPP“第二死亡高峰”处理不利原因 1、对AOPP的“中间综合征”认识不足 2、对IMS产生原因和对策不清楚,第 四 节 氯磷定替代碘解磷已成事在必行,一、临床概况 我国1968年始用PAMI，但它只能静脉给药，急救时不方便；影响救治；国外早已淘汰。,二、用氯磷定替代碘解磷定理由,1.碘解磷定使用不便，促使了阿托品的滥用。2.氯磷定优于碘解磷定：1）效价好；2）可肌注，使用方便；3）毒副作用小3.目前国外早已不用碘磷定。,第 四 章,急救治疗与对策,第 一 节 急性有机磷农药中毒（AOPP）急 救 原 则,一、一经确诊，立即给足抗毒药 二、防止毒物再继、脱离现场、彻底洗消（皮肤、胃）三、维持呼吸循环 四、支持疗法,第 二 节对AOPP救治所存问题的对策,一、AOPP所致外周呼吸肌麻痹治疗方案,1、有效携氧人工通气 凡出现严重紫绀、呼吸达30-35次/分，有辅助肌参与呼吸运动，呼吸运动不协调，甚至伴有浅昏迷等项中1-2项，应立即给予气管插管，采用各种人工通气方式，维持呼吸直至自主呼吸出现并能维持。注意保持气道通畅。,2、给予突击量氯磷定（PAMCl）,从人工通气始给予PAM.Cl。给PAM.Cl的第一个24小时给10克左右，并按以下顺序给予：1克/次，im或iv（慢8-10分中注完），q1h3，接着q2 h3，以后q4 h，直到24 h。24h后，q4 h2-3天，为一个疗程，以后按病情而定，打与不打。,3、RMP期间阿托品用法 必要时给13毫克im或iv。以对症治疗为目的，例如出现多汗、气管分泌物增多；在无心衰前提下，心率、血压分别低于80次/分和110/70 mmHg等，可以临时给少量阿托品，必要时还可重复。4、肝太乐等保肝、护肝药的应用 肝太乐0.5克/次 静点2次/日,5、辅助疗法 Vitc 2 g静点2次/日；速尿20-40 mg/次，q6-12h im或iv；昏迷者，甘露醇200 mg/次，静点，2-3次/日；必要时给地塞米松10 mg/次，q6 h静点；适当的能量合剂、纳络酮等。对重度中毒者，早期可以给200-400 ml全血。,注意事项：1、需在人工通气下，给予突击量PAM Cl，用时可灵活掌握，但开始时，一定达到突击量。2、PAM Cl给予后不能立即阻止RMP形成和发展。3、依据国情，目前采用北京四环药厂的PAM Cl水针剂（500 mg/2 ml）为好；（北京舒泰神药业有限公司，更稳定，更浓缩，1g/2 ml的粉针剂PAM Cl，即将上市）；如一时无PAM Cl，可暂用PAM.I替代（PAM I：PAM Cl=1.5：1）,二、方案创新点和初步临床观察（一）创新点 1、首次将肟类复能剂的直接对抗RMP作用系统用在临床上，打破AOPP呼衰时，禁用复能剂的传统提法 2、制定明确的措施方案，重用了PAM Cl，肝太乐、突破了国内外单一机械通气治疗方案（二）疗效 据本单位和协作单位发表的文献统计 Aopp所致外周RMP的死亡率由34.1%（n=293），下降到16.1%（n=230），P0.01,典型病例：孙，男，河北县人，1996年7月31日3:30，酒后口服久效磷约100毫升，半小时后于本乡卫生院洗胃、当时面色苍白、肌颤、双肺湿啰音、昏迷。经阿托品（共约800mg）PAM I（5克）抢救，出现过燥动，谵语。10小时后，清醒、但主诉胸闷、气短。中毒后20小时，胸闷加重，故转本院。查：神清、瞳孔7 mm、Bp130/80 mmHg、P94次/分，R31次/分，面稍红、皮干、双肺清。全血AChE活力。经维持阿托品治疗，吸氧等，不见好转，并31小时后，呼吸停止。立即给予人工通气，上突击PAM Cl疗法。上述措施12小时后出现自主呼吸；37小时后拔管、观察2天AChE活力稳定在60-70%，于第八天全愈出院。,三、对外周RMP的确认,四、PAMCl治疗AOPP致外周RMP依据 肟类复能剂有直接对抗AOPP致外周RMP作用 1、支持实验：1）Grob(1958)用电生理实验证明了此点，但是，机理不清；2）俄罗斯一位作者：外周作用的复能剂对有机磷RMP预防有特别重要意义，也能改善肌无力；3）Karallidde(1989)：对IMS，应用PA类药。1克/次，Tid直到“脱机”；4）Besser(1995)用测肌电观察到，中毒12小时，给双复磷，神经肌肉传递明显改善，而血AChE活力无改善，表明有直接作用。5）王汉斌，邱泽武（1999-2000）：在离体和整体实验都证实了肟类药直接作用。,2、肟类复能剂对AOPP致RMP直接对抗机理：1）Avaliere(1998)发现，PAM Cl可以减少有机磷农药引起的膈肌纤维坏死，即对膈肌起到了直接保护作用，(目前本实验室基本证实了此结果)；2）关里（2003）在大鼠离体膈肌标本上，证实了：肟类药，可减少箭毒对膈肌收缩的抑制，并有很好的量效关系，表明肟类药可以直接作用肌肉N-AChR；3）Pannbacker RG等（2003）研究发现PAM Cl在突触间隙有拟AChE样作用，本实验室也重复出了此结果。,六、突击量PAM.Cl的有效性和安全性 1、文献资料：1）Sundwall(1961)：猫血药浓度4 mg/L为最小有效血浓度，并延用到人；2）H0llad(1972)：PAM.Cl 500 mg.im 5 min可达4 mg/L；3）Voivodic(1994)：PAM.Cl 1克/次 im是安全的，并可间 隔1-2h重复；还有认为PAM.Cl 1-2克iv 500 mg/min 血清、RBC的ChE不受影响；4）PAM.Cl日最大量12克 2、评估：方案一日总注射量、一次用量间隔时间，达血浓度符合文献、安全、有效。,八、结语 由于AOPP救治不当及新农药品种的出现，近年外周RMP病人有所增加，死亡率很高。目前国内外仍以单一人工通气为了主要救治措施，耗时费力。经研究和依据国情，启用PAM.Cl对肌麻痹的直接对抗作用，配合阿托品的合理使用等措施，拟定了治疗AOPP所致RMP方案。经过3年多全国临床试行，得到了临床上认可，故已纳入卫生部第二轮面向基层推广的“十年百项”计划，望全国同仁们一起携手办好此事。,第 三 节 阿托品过量中毒的治疗 一、概况：确认阿托品中毒后，在处理时存在如下问题：1、对已形成阿托品依赖的病人，不敢减量；2、停下阿托品怕“反跳”。,二、阿托品过量中毒治疗措施 1、停止阿托品长期医嘱，改为必要时1-3 mg.iM或iV；2、PAMCl：1克/次im q2 h3，以后q6h直到24h；第二日q6h2天，以后视情况而定。此措施对AChE活力低下者，尤为重要；3、加强输液，促进排泄 4、燥动严重者，给 5-10 mg安定iM即可。,注意事项 不用拟胆碱药（毛果芸香碱）或可逆性ChE抑制剂（毒扁豆碱、新斯的明等）。因为AOPP后M受体处于对激动剂敏感状态。,第 四 节急性有机磷农药中毒现代急救一、院前急救 1、停止农药继续进入体内；2、诊断一经确定，立即给足抗毒药急救iM；3、维持呼吸循环；4、要有记录：含病情变化、措施，用药种类：剂量，特别是是否已用过安定类药。,二、院后救治（一）诊断或重新鉴定是否AOPP及程度 1、对未经院前急救者，进行首次诊断；2、对已经院前急救者，要了解：中毒史、初始症 状、体征、中毒程度、用药史和病情改变、重新复核诊断；3、综合判断确诊后，立即首次用药或重复用药。,（二）清洗皮肤和胃中残留农药 1、脱去污染的全部衣服（含内衣）清洗全身 2、洗胃 注意如下：1）对清醒者先探吐 2）昏迷 较深、呼吸不好、暂不洗胃，一旦呼吸稳定就立即洗 3）一般温清水或活性炭水即可 4）注意出入量，每次注300-400毫升为宜，总量2-3万毫升 5）重者：可保留24 h胃管,（三）抗毒疗法 1、抗毒药应用原则：1）尽早、足量给予首量；2）以复能剂为主，阿托品抗胆碱药为辅，急救时兼用；3）病人清醒后，不用复方，用单药重复治疗；4）根据病情重复：阿托品类药，要在观察中给药，不下长期医嘱；复能剂可维持用药，保持一段时间 的血药浓度；5）全血AChE活力稳定在50-60%可试停阿托品观察。,阿托品伍用PAMCI用量用法,注：1）*维持阿托品化24-48h，不定时间给药；2）*表中间隔时间是用在口服中毒，经皮中毒者，视肌颤、AChE活力定；3）低限制量适应于经皮中毒，高限量适于口服中毒者；4）iM或iV（8-10分钟推定）。,阿托品伍用PAM Cl儿童用量,（四）维持呼吸、循环（五）综合治疗 特别提及如下几点：1、注意保肝、针对农药中溶剂苯、甲苯等建议在AOPP救治中，常规给予肝太乐等药 2、维生素B1可延缓PAM.Cl由肾排出 3、服毒量大者，救治初期，可以输入400 ml新鲜血，目的在于让血中ChE与血中游离农药结合，阻止农药到靶部位去危害机体，起“洗血”作用 4、及时利尿、脱水、皮质激素、纳络酮 5、注意纠酸，水、电介质平衡。,第 五 节,(复方)解磷注射液简介一、概况二、组方：阿 托 品：3.0mg 贝那替嗪：3.0mg 2.0毫升.支 氯解磷定:400mg,三、复方特点：1、作用全面，既有治“本”的复能剂PAM Cl，又有治“标”的抗胆碱药；既有外周作用强的阿托品，又有进中枢抗胆碱药贝那替嗪（苯那辛）2、肌注2-3分起效，便于急救 3、使昏迷病人清醒 4、治愈高、省钱、省事、省力,2、抗毒药剂量,四、（复方）解磷注射液治疗效果,六、使用（复方）解磷注射液注意 1、首量：尽早、足量 2、“复方”是急救药，多种成分，只用急救 3、急救药以肌注为主，必要时iv，不静滴 4、阿托品过量，IMS等禁用七、不良反应 误用一针复方只有一些头晕和口干，不影响活动，2小时消失。,第 六 节,二、操作步骤：三、注意：1、血片夹好后，立即在比色处看一下，如“活力”已达60%以上，表示病人有酸中毒，不能用此法测酶 2、血班不能溢出纸片：也不能太小，直径约为0.7-0.8 cm 3、即时看结果：育温20分钟后看结果，时间长会出活力偏高假象 4、确认试纸是否失效，可同给正常人测一下比较。,谢谢！,