《膝关节MRI》PPT课件.ppt

膝关节MRI,二、韧带 膝关节的韧带较多，以前交叉韧带（ACL），后交叉韧带（PCL），内外侧副韧带等等,前交叉韧带起于胫骨上端非关节面髁间隆起前部及外侧半月板前角（外下），向上后外呈扇形，止于股骨外髁内侧面之后部（内上）。,后交叉韧带起于胫骨上端非关节面髁间隆起之后部及外侧半月板之后角（内下），向上前内在前交叉韧带之后方，止于股骨内髁外侧面之前部（外上）。后交叉韧带比前交叉韧带大、短、直，更坚强，后部宽大呈扇形。,PCL略向后突的弓形。正常MRI的交叉韧带表现为条状低信号结构，界清光滑。图示红色圆形部分是板股韧带-外侧半月板与股骨间的韧带，它如果经过PCL前方走形的叫Humphrey韧带，如果经过PCL后方的则叫Wrisberg韧带。,板股韧带,ACLPCL解剖关系,外侧韧带包括：髂胫束；股二头肌腱；腓（外）侧副韧带；腘肌腱和关节囊。这幅图片提示：红箭-ACL；黄箭-PCL；绿箭-股四头肌腱与腓（外）侧副韧带组成的联合肌腱。,髌韧带,髌韧带 MR表现：条状致密均匀的低信号（蓝箭），边界清晰，正常一般平直或内凹。,三、关节软骨主要有髌股间及股胫骨间关节面尤为重要（细绿箭）。软骨一般分为三层：1.表层；2.中间层；3.深层,在PdWI上，软骨MR上表现为：红箭-软骨深层，信号流空-低信号；黄箭-中间层，略高信号；绿箭-表层，线样低信号。下面是髌骨轴位成像，前为髌骨，后为股骨。,韧带和肌腱损伤,股四头肌肌腱部分撕裂：矢状位质子密度像（A）和T2WI（B）示肌腱表浅和中间层的断裂（箭头）和其间水肿，只有股中间肌（箭）完整。,股四头肌肌腱完全断裂：图A矢状位质子密度像示完全断裂的特征性的部位在或靠近肌腱的髌骨上极插入部；图B矢状位IR示伴随的出血和水肿，注意断裂的肌腱末端轻度回缩！,股内侧肌部分撕裂（29Y、男性，跳台滑雪事故）：左图横断位质子密度像示股内侧肌内（肌肌腱连接处）信号增高，伴水肿和出血，因为其中可见正常肌束，提示为部分撕裂；右图同一平面横断位STIR像显示肌肉内、外水肿更佳。,股四头肌群完全断裂：左图矢状位T1WI示股四头肌肌腱不连续，局部出血、水肿导致异常信号肿块形成（箭头）；右图矢状位T2WI示股四头肌肌腱断裂致出血性肿块形成（实箭），髌肌腱也见断裂、松弛、不规则（空箭）。,与上图同一病例股四头肌群完全断裂：左图横断位T2WI示股四头肌末端水平见因出血、水肿形成的肿块，箭示内侧髌支持带断裂；右图膝关节侧位片示损伤处软组织块影，并见因股四头肌断裂所致的髌骨低位。,慢性股四头肌损伤：矢状位质子密度像示股四头肌肌腱的增厚、冗余。,慢性髌肌腱变性：矢状位质子密度像（A）和T2WI（B）显示髌肌腱近端增厚伴局灶性信号增高（箭）。注意肌腱后缘边界不光滑。,髌肌腱部分撕裂：矢状位T2WI示髌肌腱部分纤维不连续（箭），其它纤维正常，未见髌骨和股四头肌的退缩。,髌肌腱部分撕裂：矢状位质子密度像（A）和T2WI（B）显示远端髌肌腱部分断裂（箭）类及深部纤维。注意肌腱后边界不清和肌腱增厚。,髌肌腱完全断裂：左图矢状位T1WI示髌肌腱近端不连续，局部见出血、水肿所致的肿块（箭），注意髌骨上移！右图矢状位T2WI见因为急性出血引起的低信号区和周围的水肿。,急性髌支持带撕裂伴暂时性髌骨脱位：横断位STIR示内侧髌支持带断裂（大黑箭），髌骨向外倾斜，局部见渗出（小黑箭）；注意因髌骨移位撞击引起的股骨外侧髁的挫伤（白箭）。,髌骨侧方脱位（外侧）：图A冠状位IR示股内侧肌腱膜广泛水肿（e）和股骨外侧髁挫伤（箭），图B横断位T2*示特征性的股骨外侧髁和髌骨内缘的骨挫伤。注意内侧髌支持带的断裂（弯箭）。e=edema,暂时性髌骨脱位伴骨挫伤：横断位T2WI示内侧髌支持带断裂（箭头），髌骨外斜、半脱位和关节渗出；当髌骨脱位时，其内侧面撞击股骨外侧髁，形成髌骨内侧面（大白箭）和股骨外侧髁（黑箭）挫伤。小白箭示髌骨局灶性骨软骨缺损，似外伤后改变。,在MRI上，ACL断裂的直接征象包括纤维不连续、由于水肿引起的异常轮廓外形。除了旋转的骨挫伤外间接征象还包括PCL成角小于105度、胫骨前移超过6mm、外侧半月板后角悬高2.5mm、深部外侧股骨凹深度超过2mm、胫骨外侧平台Segond 骨折、胫骨后外侧碎片骨折。,图示正常表现的ACL（箭）；,图示急性ACL撕裂，局部见不均匀高信号块影取代（箭）。,ACL完全断裂：矢状位质子密度像（A）和T2WI（B）显示ACL近端纤维的连续性中断（箭），并可见急性关节内渗出。,急性ACL撕裂（44Y，滑雪者）：矢状位质子密度像（图A）和脂肪抑制T2WI（图B）示ACL断裂、信号增高，韧带远端松弛（箭），近端水肿增厚附着于股骨。,与上图为同一病例急性ACL撕裂：图示ACL股骨附着处的撕脱（箭）。,ACL撕裂的间接征象：图A示前抽屉征，胫骨后缘与股骨后缘皮质距离超过6mm；图B示外侧半月板暴露征，外侧半月板后角离开胫骨后边界大于2.5mm；图C示扣状PCL征，PCL形成的角度小于105度；图D示阳性ACL角征，ACL的前内束通常平行于髁间突顶部，注意该例ACL走行水平朝向胫骨形成一角度。,ACL撕裂间接骨征象：图A示旋转骨挫伤图，注意外侧股骨髁靠近或在髁髌凹处和胫骨后外侧的骨挫伤（箭）；图B示Segond骨折注意其特征性的部位略低于关节水平的胫骨外侧骨折（弯箭）,ACL撕裂间接骨征象：图C示后外侧胫骨骨折，注意胫骨后外侧典型的碎片骨折（箭头）。,急性ACL撕裂的典型骨挫伤表现：矢状位T2*WI（左图）示胫骨外侧平台后部和股骨外侧髁挫伤、骨折（箭）,急性ACL撕裂的典型骨挫伤表现：冠状位STIR示股骨外侧髁小的对冲挫伤、水肿（箭），注意局部关节软骨缺损。,急性PCL撕裂：见弥漫性信号增高、韧带增宽伴有局部断裂（箭）。,PCL近端撕脱（22Y、足球运动员）：矢状位质子密度像示PCL中近端水肿（实箭），空箭示PCL从股骨附着缘分离，并见韧带松弛表现和胫骨相对后移。,PCL远端附着处撕脱（16Y、足球运动员）：矢状位脂肪抑制T2WI示PCL远端信号增高、局部胫骨撕脱骨折（空箭）；见韧带松弛表现和胫骨相对后移。实箭示即将闭合的骺板。,完全性PCL撕裂：矢状位质子密度像（图A）和T2WI（图B）示PCL纤维内部线样液体聚集，PCL鞘的前表面断裂（箭示），另外层面上可见鞘后表面的断裂（未显示）。,PCL后内侧束部分撕裂（28Y、足球运动员）：矢状位质子密度像（图A、B）和横断位脂肪抑制T2WI（图C）示正常的PCL前外侧束（弯箭）和信号增高、边界不清的后内侧束（黑箭）。,PCL相关病理：图A矢状位T1WI示PCL远端附着处的骨撕脱（箭）；图B冠状位IR像示胫骨后部骨质撕脱处的骨髓水肿；矢状位质子密度像（图C）和T2WI（图D）示PCL部分撕裂。,保守治疗PCL断裂后遗改变：PCL断裂4Y后矢状位质子密度像示PCL中部变细、韧带松弛；并见胫骨相对后移提示PCL部分功能不全。,MCL部分撕裂表现为围绕MCL的水肿和出血表现和韧带间的水肿，在T2WI和STIR序列像上呈高信号区域。韧带表面可模糊不清，其近侧和前部的韧带表现为增厚；MCL滑液囊的膨胀可并存。MCL完全撕裂表现为断裂处显著的软组织水肿和游离缘退缩，产生“绶带样”表现；损伤急性期常可见邻近股骨髁和胫骨内侧缘的骨髓水肿表现。,部分性MCL撕裂：图A冠状位T1WI示显著增厚的MCL近侧纤维伴周围水肿（箭）；图B横断位T2*WI示MCL前部纤维呈“球状”表现（弯箭）。,完全性MCL撕裂：图A冠状位T1WI示MCL末端附着处完全撕脱；注意韧带呈“绶带样”表现（箭头）；图B冠状位T1WI示另一病人MCL近侧纤维撕脱。,急性MCL撕裂：韧带的近侧部增宽、包含信号增高部分（箭），为韧带内侧继发的软组织出血/水肿所致。,MCL深层纤维撕裂：MCL浅层纤维（箭）下增厚、信号增高，并见韧带附着处股骨内侧髁水肿。,外翻骨挫伤图：股骨外侧髁、胫骨小部分和腓骨头箭骨髓水肿，这是外翻暴力所致的位于同一冠状平面的骨髓水肿；注意内侧的MCL撕裂（箭）。,五、外侧结构,、解剖：1.膝外侧的支持结构包括：髂胫束、股二头肌和肌腱、外侧支持带、外侧关节囊韧带和腓侧副韧带；2.髂胫束起源于阔筋膜张肌，插入位于胫骨前外侧的Gerdy外侧结节；它混合掺杂入关节囊前部，并向下发出纵向纤维掺杂入缝匠肌的纤维延伸部。3.外侧髌支持带位于髂胫束深部；外侧关节囊韧带代表关节囊的外边界。4.股二头肌有长、短两个头，长头起自坐骨结节、沿着半腱肌，而短头起自位于股骨远端后侧的股骨粗线外侧唇和外侧肌间隔膜，在其下1/3两个头合并成一肌腱跨过膝关节后外侧面大部分插入腓骨头茎突、小部分延伸至外侧胫骨髁。5.腓侧副韧带即外侧副韧带（LCL）约57cm长，起自股骨外侧髁的结节处（位于腘肌腱起源的上方）；它插入腓骨头的外侧面，加入股二头肌肌腱组成联合肌腱。LCL的主要功能是稳定膝关节对抗内翻暴力；另外，股二头肌肌腱和髂胫束提供动态的外侧稳定和防止胫骨过度的外旋转。,髂胫束损伤：冠状位FSE质子密度像左图示髂胫束从胫骨附着处（箭头）撕脱、纤维回缩（箭）；CT重建右图示胫骨撕脱骨折（较MR显示更清楚）。,股二头肌腱损伤：（21Y，女性、体操运动员）冠状位FSE T2WI示股二头肌肌腱连接处水肿、撕裂。,股二头肌、LCL联合肌腱撕脱：图A冠状位T1WI示信号增高和梭状的联合肌腱末端（箭），并见联合肌腱附着处的腓骨头撕脱；图B冠状位IR序列图像示腓骨头撕脱骨折旁骨髓水肿（e）。,LCL撕裂：LCL腓骨附着处撕裂（箭）。,22Y、女性，冠状位FSE质子密度像示LCL近侧纤维撕裂。,33Y、男性，冠状位FSE质子密度像示LCL完全断裂（箭）。,18Y、男性，冠状位FSE 质子密度像示LCL损伤、撕脱，韧带回缩（箭）。,一、盘状半月板（Discoid meniscus）：,半月板的增宽、增大、增厚；冠状位：半月板体部增宽、扩展至髁间区（较正常宽，最窄处宽度大于1415mm）矢状位：连续3个或3个以上层面见到半月板前后角相连，呈蝴蝶结形；盘状半月板更容易撕裂，在同一半月板内多发撕裂也非不常见。,半月板损伤,一、盘状半月板（Discoid meniscus）：图a示：冠状位扫描示：外侧半月板扩展覆盖整个关节面；图b示：矢状位示至关节中央部分半月板仍显示为“蝴蝶结”状。,二、裙边样半月板（半月板变形）Meniscus flounce（buckled meniscus）：1.偶而可见到内侧半月板呈波浪状、弯曲变形表现，此为一种正常变异，其发生部分与膝关节的位置有关；2.必须仔细观察半月板，因为有时半月板撕裂也可呈类似的形态。,矢状位GE像示：内侧半月板的边缘呈波浪状、弯曲变形样表现。,三、半月板小骨（Meeniscal ossicle）：,1.半月板骨即半月板内小的局灶性骨化，通常位于内侧半月板后角。2.可能是遗传学变异或先前外伤后遗改变；3.尽管常无临床症状，小骨块可能引起机械症状或疼痛，在平片或MRI上易误认为游离体。,半月板撕裂简图：图示：半月板撕裂（从左到右）：放射状撕裂、纵向撕裂、水平撕裂（伴瓣片回缩）、鹦鹉嘴样撕裂（斜行撕裂）。,桶柄样撕裂示意图,半月板撕裂的MRI表现：,一、异常的信号强度：1.正常半月板在所有序列上均表现为低信号。2.然而在年轻人可能由于增加的血管分布而在半月板内部出现轻微增高的信号；随着年龄增加而出现的粘液样变性在短TE序列上呈现半月板内部的中等信号强度。3.如果中等或高信号延伸到关节面，即为半月板撕裂，而不是单纯的退变。,外侧半月板小的放射状撕裂：A冠状位质子密度像示外侧半月板前角、体部交界处小的放射状撕裂（黑箭）；,外侧半月板小的放射状撕裂：B横断位脂肪抑制T2WI示此小撕裂（小白箭）局限在半月板的游离缘。,放射状撕裂（Radial tears）：图A：示后角放射状撕裂简图；,B:冠状位STIR示上图线B所在部位大的撕裂内的液体积聚(箭）；C:矢状 位STIR示上图线C所在部位后角显著中断（箭）。,放射状撕裂（Radial tears）：半月板体部撕裂引起正常“蝴蝶结”形态不连续（箭）,放射状撕裂（Radial tears）：54岁女性、关节镜证实放射状撕裂；A、B连续矢状位脂肪抑制质子密度像示无半月板显示（箭、A），在相邻层面半月板无撕裂；C冠状位脂肪抑制质子密度像示垂直起源的撕裂。,纵向撕裂（Longitudinal tear）：1.纵向撕裂通过半月板平行于其长轴扩展。表现为垂直起源的、沿着其长轴的半月板内线样异常信号影；2.如果纵向撕裂扩展超过足够距离，其内侧碎片可移位至髁间区域，即桶柄样撕裂（buckethandle tear）；,图示矢状位GE图像示内侧半月板后角的一垂直、纵向撕裂（箭）,纵向撕裂（Longitudinal tear）：图示20岁男性、关节镜证实纵向撕裂；A、B连续矢状位脂肪抑制质子密度像示半月板撕裂在系列图像上离半月板外边界保持等距；C冠状位脂肪抑制质子密度像示垂直起源的撕裂。,桶柄样撕裂（buckethandle tear）；桶柄样撕裂其移位的碎片可翻向前、后而引起间歇性的绞锁和其它机械症状。这种类型的撕裂常累及内侧半月板，且易漏诊。,桶柄样撕裂的MRI征象：矢状位图像蝴蝶结形态小于两层、双PCL征、冠状位半月板体部截断表现和移位至髁间区的半月板碎片。,图B示桶柄样撕裂示意图；,图A为上图线B所在位置的矢状位图示双PCL征（黑箭示PCL），图C示（上图线C所在位置的冠状位图像）：截断、不规则的半月板体部（大箭）和在髁间区PCL下方移位的半月板碎片（小箭）。,桶柄样撕裂：冠状位质子密度像示内侧半月板桶柄样撕裂，弯箭示移位的桶柄样撕裂碎片位于内侧 髁间突上方；小箭示未移位的残存半月板体部的垂直撕裂；大箭示近侧ACL纤维的缺失。,桶柄样撕裂：图a示双PCL征：低信号的半月板碎片位于髁间区域构成双后交叉韧带征；,半月板外周部分变小。（与上图为同一病人）,水平撕裂（Horizontal tear）：,1.水平撕裂在半月板内平行于胫骨平台扩展，把半月板分隔成上、下两个碎片；所以也叫作水平分层撕裂（horizontal cleavage tear）。2.是伴有半月板囊肿的最常见的撕裂类型；3.囊肿被认为是由于球阀效应（ball valve effect）导致液体通过撕裂处挤出的结果；在半月板内即半月板内囊肿，如位于板囊交界即为半月板旁囊肿。（注意如发现板囊交界处囊肿时必须仔细观察半月板撕裂，因为如果单纯切除囊肿而未处理撕裂可引起复发！）,水平撕裂：冠状位STIR示外侧半月板体部的水平撕裂（小箭）和伴发的半月板囊肿（大箭）。,水平撕裂：冠状位脂肪抑制T2WI示：半月板体部与游离缘（弯箭）交通的水平撕裂，见半月板内囊肿将半月板上部上移，并扩展形成分叶状的半月板旁囊肿（白箭）。,水平撕裂：53岁男性，关节镜证实水平撕裂。矢状位（A）和冠状位（B）质子密度像示水平撕裂（箭）将半月板分成上下两部分。,三、外周撕裂（Peripheral tear）：,如果撕裂被证实位于半月板的外1/3之一，应注意描述其为外周撕裂，因为这可能改变病人的治疗计划。因为半月板的外1/3之一是富血供区（红区），这种类型的撕裂可通过保守或手术修补而治愈，当半月板撕裂位于“白区”时，则需要手术切除。,外周撕裂（Peripheral tear）：,四、板囊分离（Meniscocapsular separation）：,1.板囊分离即损伤导致半月板与邻近的关节囊分离，可引起半月板的不稳定；2.常见于内侧半月板，因为其紧密附着于关节囊；因为外侧半月板系于腘半月板束，所以也可发生于关节的后外侧角；3.如半月板和相邻关节囊间见到液体信号影或腘半月板束中断时即可诊断板囊分离,图示：半月板后方见液体信号影；箭示内侧半月板前移。,潜在的陷阱：,1.膝横韧带（Transverse intermeniscal ligament）：在矢状位图像上，内、外侧半月板前角之间的膝横韧带可被误认为撕裂；在矢状位连续图像上追踪观察、认识其正常解剖有助于避免误诊，膝横韧带正常在髌下脂肪内行走。,膝横韧带：箭示膝横韧带，不要误认为半月板前角撕裂。,2.板股韧带（Meniscofemoral ligaments）：相似的，系于外侧半月板后角的板股韧带之Humphry或Wrisberg韧带在矢状位图像上可被误认为撕裂；同样，连续系列矢状位图像观察和相应冠状位图像观察可避免误诊。,2.板股韧带：矢状位STIR图像示外侧半月板后角旁的线样中等信号影（板股韧带）可被误认为撕裂。,示板股韧带易误诊为半月板撕裂。,