《腹部检体》PPT课件.ppt

腹部检查,第一节腹部的体表标志及分区,一、体表标志肋弓下缘剑突腹上角（胸骨下角）脐部髂前上棘腹直肌外缘腹中线（腹白线）腹股沟韧带耻骨联合肋脊角,二、腹部分区（一）四区分法（二）九区分法,（一）四区分法通过脐部划一水平线与一垂直线两线相交,四区分法1.右上腹部 肝 胆囊 幽门 十二指 肠 胰头 右肾 右肾上 腺 结肠肝曲2.右下腹部 盲肠 阑尾 升结肠 右 输尿管 女性右侧输卵 管 男性右输精管,3.左上腹部 肝左叶 脾 胃 胰体 胰尾 结肠脾曲 左肾 左肾上腺4.左下腹部 乙状结肠 部分降结肠 女左输尿管,（二）九区分法由两条水平线和两条垂直线将腹部分为井字形的九区,1.左上腹部（左季肋部）脾 胃 结肠脾曲 胰尾 左肾 左肾上腺2.左侧腹部（左腰部）降结肠 空肠或回肠 左肾3.左下腹部（左髂部）乙状结肠 女性左侧卵巢及 输卵管 男性左侧精索,4.右上腹部（右季肋部）肝右叶 胆囊 结肠肝曲 右肾 右肾上腺5.右侧腹部（右腰部）升结肠 空肠 右肾6.右下腹部（右髂部）盲肠 阑尾 回肠下端 淋巴结 女性右侧卵巢 及输尿管 男性右侧精索,7.上腹部 胃 肝左叶 十二指肠 胰头和胰体 横结肠 腹主动脉 大网膜8.中腹部（脐部）十二指肠下部 空肠及回肠 下垂的胃 横结肠 腹主动脉 肠系膜 大网膜9.下腹部 回肠 乙状结肠 输尿管 胀大的膀胱或增大的子宫,七区分法在九区法的基础上将两侧腹部的三区改为通过脐水平线分成上下两区,1.左上腹部 脾 胃 左肾 左肾上腺 胰尾 结肠脾曲 降结肠2.左下腹部 降结肠 乙状结肠 左输尿管 输卵管 卵巢 精索3.上腹部 胃 肝左叶 十二指肠 胰头和胰体 横结肠 腹主动脉4.脐部 十二指肠下部 空肠和回肠 胃 横结肠 腹主动脉 大网膜,5.下腹部 回肠 乙状结肠 直肠 输尿管 胀大的膀胱 增大的子宫6右上腹部 肝右叶 胆囊右 肾右 肾上腺 结肠肝曲7.右下腹部 回盲部 阑尾 右输尿管 右侧卵巢及精索,第二节视 诊,腹部视诊时，被检查者应采取仰卧位，暴露全腹。光线易充足柔和，医生站立于患者右侧，按一定顺序自上而下全面观察。有时为了查出细小隆起或蠕动波，诊视者的眼睛需降低至腹平面，自侧面呈切线方向观察。,腹部视诊的主要内容包括 一、腹部外形 二、呼吸运动 三、腹壁静脉 四、胃肠型及蠕动波 五、腹壁的皮疹、疝、腹纹。,一、腹部外形正常人腹型 腹部平坦 健康正力型 腹部饱满 肥胖、小儿、餐后 腹部低平 消瘦者异常腹型 膨隆或凹陷（一）腹部膨隆（abdominal bulge）生理情况 肥胖、妊娠、病理情况 腹水、巨大肿瘤,1.全腹膨隆弥漫性全腹膨隆 腹部呈球形或扁圆形（1）腹腔积液腹水（ascites）大量积液蛙腹（frog belly）肝硬化门脉高压心力衰竭缩窄性心包炎腹膜转移癌（肝癌、卵巢癌）肾病综合征胰源性腹水结核性腹膜炎,（2）腹内积气大量积气腹部呈球形胃肠道内积气肠梗阻或肠麻痹腹腔内积气气腹（pneumoperitoneum）胃肠穿孔 治疗性人工气腹（3）腹内巨大包块 足月妊娠 巨大卵巢囊肿 畸胎瘤腹围测量：皮尺经脐绕腹一周,2.局部膨隆局限性膨隆多见于：脏器肿大、腹内肿瘤、炎性包块、腹壁肿物、疝上腹部：肝左叶肿大、胃癌、胰腺肿瘤右上腹；肝肿大、胆囊肿大、结肠肿瘤左上腹：脾肿大、结肠脾曲肿瘤腰部膨隆：多囊肾、肾积水、肾上腺瘤,脐部膨隆：脐疝、腹部炎症性包块下腹部：增大子宫（妊娠、肌瘤）、膀胱右下腹：阑尾周围脓肿左下腹：降结肠及乙状结肠肿瘤，粪块。,有时局部膨隆是由于腹壁上的肿块（如皮下脂肪瘤、结核性脓肿）而非腹内原因鉴别方法：嘱患者从枕头上抬起头，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明是在腹壁上，反之在腹腔内，被收缩变硬的腹肌所掩盖。,局部膨隆近圆形者 多为囊肿，肿瘤 炎性包块呈长形者 多为肠管病变如肠梗阻、肠套叠、巨结肠症膨隆有波动 可能是动脉瘤，亦可能是 动脉瘤上面的脏器或肿块传导波动。膨隆随体位变动明显移位 可能为游 走的脏器（肾 脾）、带蒂肿物（卵 巢囊肿）、肠系膜上的肿块。,（二）腹部凹陷仰卧位时前腹壁明显低于肋缘至耻骨的水平面，称腹部凹陷（abdominal retraction）凹陷亦分全腹和局部，1.全腹凹陷：见于消瘦和脱水者，舟状腹（scaphoid abdomen）见于恶病质，如消耗性疾病晚期结核病、恶性肿瘤、神经性厌食、腺垂体功能减退及晚期甲状腺功能亢进患者。,2.局部凹陷 较少见。多由于手术后腹壁瘢 痕收缩所致，加大腹压时凹陷 更明显。白线疝（腹直肌分裂）切口疝 于卧位时可见凹陷，立位 或加大腹压时，局部反而 膨出。,二、呼吸运动腹式呼吸 男性及儿童。胸式呼吸 成年女性。腹式呼吸减弱：腹膜炎症、腹水、急 性腹痛、腹腔内巨大 肿物、妊娠。腹式呼吸消失：见于胃肠穿孔所致急性腹 膜炎、膈肌麻痹。腹式呼吸增强：癔症性呼吸或胸腔积液。,三、腹壁静脉腹壁静脉曲张：见于肝硬化门静 脉高压上下腔静 脉回流受阻。水母头（caput medusae）腹壁静脉血流方向检查方法指压法。,1,2,3,四、胃肠型蠕动波 胃型/肠型 蠕动波：正蠕动波 逆蠕动波 肠蠕动波 小肠梗阻 远端结肠梗阻,五、腹壁其他情况1.皮疹 充血性或出血性：麻疹、猩红热、斑疹 伤寒、药物过敏 紫癜 荨麻疹2.色素 Grey-Turner征 Cullen征3.腹纹 白纹 紫纹4.瘢痕 外伤、手术、皮肤感染,5.疝 腹内疝 腹外疝 脐疝 白线疝 切口疝 股疝 腹股沟疝。6.脐部 分泌物7.腹部体毛 阴毛分布 男性三角形 女性倒三角形 腹部体毛增多/减少8.上腹部波动 右心室增大 腹主动脉波动,第三节,触 诊,腹部触诊的基本要求,患者体位医生站在患者右侧顺序：一般自左下腹开始逆时针方向检查，健康部位患处注意事项:手要温暖 指甲剪短 分散患者注意力,基本检查法,浅部触诊法（light palpation，1cm）：腹壁紧张度、表浅的压痛、肿块、搏动和腹壁上的肿物深部触诊法（deep palpation，2cm,有时45cm）：压痛、反跳痛、腹内肿物，分为：滑动触诊（deep slipping palpation）：脏器或肿物双手触诊法（bimanual palpation）：肝、脾、肾、腹腔内肿物深压触诊法（deep press palpation）：压痛、反跳痛浮沉触诊法（ballottement）：大量腹水时钩指触诊法（book technique）：肝、脾,浅部触诊自左下腹开始按逆时针方向检查,浅部触诊法,深部触诊法,深部触诊法,腹壁紧张度,腹壁柔软肌卫增强腹壁紧张度增强腹壁紧张度减低要根据患者年龄、职业、性别、生育史生活史等情况综合判断腹壁紧张度,腹壁紧张度增强,全腹壁紧张：腹腔内容物增加：肠胀气、气腹、大量腹水板状腹：急性弥漫性腹膜炎揉面感：结核性炎症、癌性腹膜炎局部腹壁紧张：局部脏器炎症所致脏器部位如胆囊炎、阑尾炎等,腹壁紧张度减低,全腹紧张度减低：慢性消耗性疾病大量放腹水经产妇 老年体弱 脱水脊髓损伤 重症肌无力局部紧张度减低:局部腹肌瘫痪腹壁疝,压痛 反跳痛,胆囊压痛点Mebumey点反跳痛：腹膜壁层受炎症累及腹膜刺激征：腹肌紧张、压痛、反跳痛“三联征”,波动感（液波震颤）液波震颤（fluid thrill）或称波动感（fluctuation）。检查时患者平卧，医师一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即波动感。,四、腹部包块触诊 除肝、脾、胆囊、肾、膀胱、胰腺脏器外，腹部还可能触及一些包块，包括肿大或异位的脏器，炎症性包块，囊肿，肿大淋巴结，恶性肿瘤，胃内结石，肠内粪块等，应注意鉴别。,（一）正常腹部可触到的包块 1.腹直肌及腱划 2.腰椎锥体及骶骨岬 3.乙状结肠粪块 4.横结肠 5.盲肠,（二）异常包块1.位置 2.大小3.形态 4.质地5.压痛 6.波动7.移动度,脏 器 触 诊,肝脏触诊,了解肝脏下缘的位置和肝脏的质地、表面、边缘及波动等。触诊时被检查者仰卧位，两膝关节屈曲，腹壁放松，做深呼吸运动，以使肝脏上下移动，检查者站立于患者右侧用单手或双手触诊。,肝脏触诊方法,单手触诊双手触诊法钩指触诊法,单手触诊法,单手触诊法,双手触诊法,双手触诊法,钩指触诊法,适用于儿童和腹壁薄弱者，触诊时，检查者面向被检查者足部，将右手掌搭在其右前胸下部，右手第25指弯成钩状，嘱被检查者做深呼吸动作，检查者随吸气而进一步屈曲指关节。,触诊肝脏时注意描述下列内容,1.大小：肋弓下1cm，剑突下3cm，瘦高者剑下可达5cm，但不超过剑突跟部至脐距离的中上1/3交界处。肝下移：内脏下移、肺气肿、右侧胸腔大量积液。肝肿大可分为弥漫性及局限性,弥漫性肝肿大：肝炎、肝瘀血、脂肪肝、早期肝硬化Budd-Chiari综合征、白血 病、血吸虫病等。局限性肝肿大：肝脓肿、肝肿瘤、肝囊肿肝脏缩小：急慢性肝坏死、晚期肝硬化,肝肿大,2.形态、表面和边缘：正常表面和边缘异常表面和边缘3.质地：分三级质软如触口唇（囊肿、脓肿、急性肝炎）质韧如触鼻尖（慢性肝炎）质硬如触前额（肝硬化、肝癌）,4.压痛：正常肝脏无压痛弥漫性压痛：肝炎、肝淤血 局限性压痛：肝脓肿5.活动度判断来源 6.搏动：传导性搏动：肝脏传导下方腹主动脉搏动扩张性搏动：三尖瓣关闭不全7.肝区摩擦音：肝周围炎8.肝震颤：肝包虫病,肝颈静脉回流征,胆囊触诊,正常不能触及肿大时可在右肋下、腹直肌外缘处触及急性胆囊炎:囊性、压痛壶腹周围癌:囊性、无压痛胆囊结石和胆囊癌:实性感,Murphy急性胆囊炎 Courvoisier胰头癌压迫胆总管,脾脏触诊,仰卧位双手触诊法右侧卧位双手触诊法,仰卧位双手触诊法,右侧卧位双手触诊法,脾肿大测量方法：第线（甲乙线）第线（甲丙线）第线（丁戊线）,脾肿大分度,深吸气时，脾缘不超过肋下3cm为轻度肿大；超过3cm至脐水平线以上为中度肿大超过脐水平线或正中线为高度肿大，即巨脾。触到脾脏后要注意大小、质地、表面情况、压痛及摩擦感等引起脾肿大的原因,在左肋缘下还可能触到其他包块，需与脾脏鉴别：,增大的左肾 肿大的肝左叶胰腺尾部囊肿 结肠脾曲肿物,脾轻度肿大：急慢性肝炎、伤寒、粟粒性肺结核、急性疟疾、感染性心内膜炎、败血症。脾中度肿大：肝硬化、疟疾后遗症、慢淋、慢性溶血性黄疸、淋巴瘤、SLE。脾高度肿大：慢粒黑热病慢性疟疾骨髓纤维化淋巴肉瘤恶组。脾表面囊性肿物：脾囊肿。脾压痛：脾脓肿、脾梗死。摩擦感：脾梗死、脾周围炎。,肾脏触诊 双手触诊法触诊左肾,肋脊点压痛点 背部第十二肋骨与脊柱夹角的顶点,肋腰点压痛点 第十二肋骨与腰肌外缘夹角的顶点,膀胱触诊,胰腺触诊,第四节 腹部叩诊 腹部叩诊在于叩知某些脏器的大小和叩痛，腹腔内有无积气、积液和包块等。直接叩诊法和间接叩诊法均可用于腹部，但一般多采用间接叩诊法。,腹部叩诊音正常情况下，腹部叩诊大部分区域均为鼓音，只有肝、脾所在部位，增大的膀胱和子宫占据的部位及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音。,移动性浊音-腹水的叩诊,腹腔内有较多的液体存留时，因重力关系，液体多潴积于腹腔内的低处，在此叩诊呈浊音移动性浊音是发现腹腔有无积液的重要检查方法。当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，即可查出移动性浊音。常见原因：肝、肾、心、结核、肿瘤等。,易误诊为腹水原因鉴别：1.肠梗阻及特点2.巨大卵巢囊肿，鉴别要点（1）卵巢囊肿所致浊音区仰卧时在腹中部，鼓音区在腹部两侧。（2）卵巢囊肿浊音区不呈移动性；（3）尺压试验（ruler pressing test）可予鉴别。,肝及胆囊叩诊用叩诊法定肝上界时，沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺部向下叩向腹部。当由清音转为浊音时，即为肝上界。又称肝相对浊音界，再向下叩12肋间，则浊音变为实音，称肝绝对浊音界。（肺下界）,肝下界叩诊,正常肝脏叩诊大小 右锁骨中线上上界在第5肋间，下界位于右季肋下缘。二者之间的距离为肝上下径，约911cm；在右腋中线上肝上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平；在右肩胛线上其上界为第10肋间。,肝浊音界扩大 肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血、多囊肝等。肝浊音界缩小 急性肝坏死、肝硬化和胃肠胀气等肝浊音界消失 代之鼓音胃、肠穿孔等。肝区叩击痛 肝炎、肝脓肿。胆囊叩击痛 胆囊炎,脾叩诊 脾浊音区叩诊采用轻扣法，在左腋中线上进行。正常人在左腋中线第911肋间可叩到脾浊音区，其长度约为47cm前方不超过腋前线。脾浊音区扩大见于各种原因所致脾肿大。脾浊音区缩小见于左侧气胸、胃扩张等,胃泡鼓音区 胃泡鼓音区（traube区）位于左前胸下部，呈半圆形为胃底穹窿含气而形成。上界为横膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾，右界为肝左缘。大小受胃泡含气量的多少和周围器官组织病变的影响。traube区大小变化。,肾脏叩诊-肋脊角叩诊用于检查肾脏病变。检查时，患者采取坐位或侧卧位，医师用手掌平放在其肋脊角处（肾区），右手握拳叩击左手背。正常时肋脊角处无叩痛，当有肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时，肾区有不同程度的叩击痛。,膀胱叩诊 膀胱叩诊在耻骨联合上方进行，膀胱空虚时，因耻骨上方有肠管存在，叩诊呈鼓音，叩不出膀胱的轮廓。当膀胱内有尿液充盈时，耻骨上方叩诊呈圆形浊音区。,第五节 听 诊 腹部听诊时，应将听诊器体件置于腹壁上，全面地听诊各区，如上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾各区。听诊内容主要有：肠鸣音、血管杂音、摩擦音和搔弹音等。妊娠5个月以上妇女还可在脐下方听到胎心音。,一、肠鸣音 肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动,产生一种断断续续的声音(气过水声）称为肠鸣音（bowel sound）。正常肠鸣音每分钟45次。,肠鸣音活跃 肠鸣音达每分钟 10次以上如急性胃肠炎等肠鸣音亢进 肠鸣音响亮、亢 进，见于机械性肠梗阻肠鸣音减弱 肠鸣音次数减少 或35分钟一次如低血钾肠鸣音消失 听不到肠鸣音如 麻痹性肠梗阻,振水音 胃内有多量液体存留时可出现振水音（succussion splash），检查时患者仰卧位，医生一耳凑近上腹部，或用听诊器听上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，即可听到液体撞击声音。空腹或68小时以上仍有此音，提示幽门梗阻。,血管杂音分动脉性和静脉性杂音动脉性杂音常在腹中部或腹部一侧，见于腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。静脉性杂音为连续性的嗡鸣、嘤嘤声，无收缩期与舒张期，出现于脐周或上腹部，提示门静脉高压。,摩擦音在脾梗塞、脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜等情况下，可于深吸气时听到摩擦音（friction sound)，严重时触诊亦有摩擦感。腹膜纤维渗出性炎症时，亦可在腹壁听到摩擦音。,关于腹部的检体顺序视 听 叩 触,腹部常见疾病的主要症状和体征,一.胃、十二指肠溃疡,胃、十二指肠溃疡：溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶 的消化作用有关消化性溃疡（peptic ulcer）。,症状,慢性发作性上腹痛机制：溃疡及周围组织局部敏感性增高-对胃酸痛阈减低。局部肌张力增高或痉挛。胃酸对溃疡面的刺激。浆膜面受侵。,上腹痛的特点,1.部位：胃溃疡上腹部正中或偏左；十二指肠溃疡-上腹部正中或偏右。疼痛范围一般手掌大。溃疡较深或后壁溃疡疼痛常放射到 腰背部。2.性质：持续性钝痛胀痛、烧灼痛和饥饿 痛。持续1-2小时。,3.节律和季节性：胃溃疡：进餐疼痛缓解；十二指肠溃疡：疼痛进餐 缓解。空腹 痛，夜间痛，进食和制酸药可缓解。溃疡好发秋末冬初，或冬春之交，与寒冷有明显关系。紧张、劳累、焦虑、烟酒均可诱发疼痛发作。4.慢性反复发作：数年和数十年。,其他伴随症状,餐后腹胀、反酸、嗳气、流涎、恶心、呕吐和食欲不振。,体征,上腹部压痛：胃溃疡-偏左，十二指肠溃疡-偏右。,并发症：,出血：胃、十二指肠溃疡并发出血是上消化道出血的最常见的原因。呕血和黑便及周围循环障碍。出血前疼痛加重，出血后减轻。穿孔：急性穿孔-前壁穿孔：剧烈腹痛，腹膜炎的症状和体征-压痛和反跳痛及板状腹，肝浊音界缩小或消失。后壁穿孔-穿透性溃疡，持续性背部疼痛。,幽门梗阻：功能性梗阻-幽门痉挛、水肿和充血。器质性梗阻-溃疡瘢痕形成。表现为腹胀、进食后加重，恶心、呕吐，吐酸臭宿食，吐后减轻。腹部检查：胃型和蠕动波和振水音阳性,癌变：胃溃疡可癌变。中老年病人，疼痛节律性消失、消瘦、便潜血持续阳性、治疗效果不佳均提示恶性溃疡。,二、肝硬化,肝硬化（liver cirrhosis)病因很多，有病毒性肝炎、慢性酒精中毒、血吸虫病、营养不良、药物及工业中毒和慢性心功能不全等。病理特征分为小结节性、大结节性、混合性及再生结节不明显等各类。,症状,肝硬化起病隐匿，进展缓慢，临床上肝硬化可分为代偿期（早期）和失代偿期（中、晚期）。代偿期 症状不明显：食欲不振、消化不良、腹胀、恶心、大便不规则等。失代偿期 时上述症状加重，并可出现水肿、腹水、黄疸、皮肤粘膜出血、肝昏迷、少尿等。,体征,面色污秽、皮肤、巩膜多有黄疸、蜘蛛痣、肝掌、男性女乳。肝脏由肿大而缩小。脾脏轻度至中度肿大，下肢可出现浮肿。,肝功能障碍及门静脉高压的表现：1.腹水：肝硬化最突出的临床表现。腹胀，腹部外型呈 蛙腹状，严重时脐疝。叩诊有移动性浊音，腹水量多时有液波震颤、呼吸困难和心悸、下肢水肿，部分患者伴有胸水。,2.静脉侧支循环的建立与开放：主要是由门静脉回流受阻，门静脉压力升高，促使门静脉与体静脉之间形成侧支循环。侧支循环有三条：（1）经胃冠状静脉、食管静脉、奇静脉而入上腔静脉。当侧支循环在食管下端和胃底部的粘膜下高度发展时，可形成静脉曲张。曲张的静脉破裂出血。表现呕血、黑粪及休克、肝昏迷等症状，严重时危及生命。,（2）经再通的脐静脉、腹壁静脉、胸廓内静脉与上腔静脉相连，可形成脐周及腹壁的静脉曲张，脐以上的静脉血流向上，脐以下血流向下，剑突下有时可听到静脉营营音。（3）直肠上静脉与直肠下静脉吻合，明显扩张形成痔核，破裂时引起便血。,3.脾肿大及功能亢进：门静脉压力增高时，脾脏由于淤血而肿大，可中、高度肿大。脾功能亢进：脾大+全血细胞减少。上消化道出血时，脾脏可暂时缩小，甚至不能触及。,急性腹膜炎,急性腹膜炎：当腹膜受到细菌感染或化学物质刺激时，即可发生急性炎症急性腹膜炎（acute peritonitis).,分类：按炎症范围弥漫性和局限性按发病来源继发性和原发性。继发性多见：常继发于腹内脏器的穿 孔、炎症、手术的感染。原发性是指病原菌从腹膜外病灶经血液或淋巴而感染腹膜，常见于抵抗力低下的病人，如：肾病综合征和肝硬化。按炎症起始的性质分为：无菌性和感染性。,症状,急性弥漫性腹膜炎：常见于消化性溃疡穿孔和外伤性胃肠穿孔。主要表现为突然发生的持续性剧烈腹痛，原发灶处最明显，扩散到全腹。咳嗽、呼吸、变换体位时加重。恶心和呕吐及发热，毒血症症状。急性局限性腹膜炎：往往发生于病变脏器的部位，炎症逐渐发展扩散波及腹膜壁层所造成。,体征,急性弥漫性腹膜炎-呈急性危重病面容，被迫采取仰卧位，两下肢屈曲。毒血症后期：高热，不进食、失水，酸中毒；精神抑郁，面色灰白，皮肤干燥，眼球内陷。腹部检查：腹膜炎三联征腹壁肌紧张、腹部压痛和反跳痛。在局限性腹膜炎，三者局限于腹部的一个部位。在弥漫性腹膜炎则遍及全腹，常见腹式呼吸明显减弱或消失、腹胀，移动性浊音阳性。,