《腹部外科学》PPT课件.ppt

腹部外科学,胆道疾病 考点：1胆道分为肝内和肝外两部分。肝外胆道包括肝外左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。2胆囊三角有重要临床意义，胆囊动脉走行其中。3胆总管与主胰管在十二指肠壁内汇合形成共同通道，然后开口于十二指肠乳头，此解剖关系很重要。,4B超检查为胆道疾病首选方法。5X线腹平片可发现部分结石和胆囊钙化。6PTC可了解胆管病变部位。PTCD可作为减轻黄疸的方法。7ERCP除可了解十二指肠乳头情况，还可用于治疗如乳头切开、胆管内取石等。8胆囊结石约半数病人无明显症状。典型的表现是阵发性右上腹绞痛向右肩部放散，即胆绞痛。,9胆囊切除术是治疗胆囊结石的首选方法。10肝外胆管结石合并梗阻感染后可出现 Chacot三联征，即腹痛、高热、黄疸。11急性胆囊炎表现为右上腹绞痛向右肩放射，墨菲征阳性。12经非手术治疗无效，考虑有胆囊穿孔、腹膜炎，老年人病情较重者应急诊手术。,13 AOSC典型临床表现为：Reynolds五联征，即在腹痛、发热、黄疸的基础上出现休克和精神症状。治疗原则为急诊手术解除胆道梗阻。14胆道蛔虫症典型表现为阵发性剑突下钻顶样疼痛，缓解时宛如正常人。15胆管癌主要表现为进行性加重的梗阻性黄疸。,一、解剖(一)胆囊与肝外胆管的解剖胆管与胆总管 左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管。胆总管直径为0.40.6cm，长约3cm、其下端与胆囊管汇合形成胆总管。有时除左、右肝管外，还有副肝管（6%-10%）。胆总管 长约79cm，直径0.60.8cm。若直径超过1cm，视为病理情况。胆总管分为四段，十二指肠上段；十二直肠后段；胰腺段；十二直肠壁内段。,胆囊 为囊性器官，呈梨型，位于肝脏脏面的胆囊窝内。长812cm，宽35cm容积4060cm3。胆囊内分为底、体、颈三部。颈上部呈囊性扩大，称Hartmann袋，胆囊结石常嵌于此处。胆囊管 由胆囊颈延伸而成，长23cm，直径0.3cm。胆囊起始部内壁粘膜形成螺旋状皱襞，称Heister瓣。胆囊管大多称呈锐角汇入胆总管右侧壁，但常有异常，也可很短或缺如。,胆囊三角（Calot三角）是由胆囊管、胆总管、肝脏下缘所构成的三角区，胆囊动脉、肝左动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。胆囊淋巴结位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方，可作为手术寻找胆囊动脉和胆管的重要标志。,血管与神经 胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉，这些动脉的分支在胆总管相互吻合成丛状，胆囊动脉正常时源自肝右动脉（约占85%），少数可能来自肝固有动脉，或肝左动脉，或胃十二指肠动脉。胆囊静脉和肝外胆道静脉直接汇入门静脉。神经纤维主要来自由腹腔丛发出的迷走神经和交感神经，行胆囊切除术时，如过度牵拉胆囊致迷走神经激惹，可诱发胆心反射，甚至发生心脏骤停。,(二)胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖 80%90%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合形成一共同通道，并膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特（Vater）壶腹。壶腹周围有括约肌（称Oddi括约肌）。壶腹末端通常开口于十二指肠降部下1/3或中1/3处的十二指肠乳头。另有15%20%的胆总管与主胰管分别开口于十二指肠。,二、胆囊结石 胆囊结石主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石。主要见于成年人，女性常见，尤以经产妇和服用避孕药者常见，男女之比约为1：3.胆结石随着年龄增长其性别差异减少，50岁时男女之比为1：1.5，老年人中男女发病率基本相等。这可能与雌激素在胆囊结石形成中的作用有关。,(一)临床表现 约20%40%的胆囊结石患者可终生无症状，称为静止性胆囊结石。也可以表现为胆绞痛，或急、慢性胆囊炎。症状出现与否和结石的大小、部位，是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关。有症状胆囊结石的主要临床表现为：1.胃肠道症状 进食后特别是进食油腻食物后出现上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀，伴嗳气等常误诊为“胃病”。,胆绞痛 是典型表现，当饱食、进食油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时体位改变，结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆汁受阻，胆囊内压力增高，胆囊强力收缩而发生绞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩胛部和背部放射，多伴恶心、呕吐。,Mirrizzi综合症 持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部位和颈部的较大结石，可引起胆总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎，胆管炎，及梗阻性黄疸，称为Mirrizzi综合症。其发病率约占胆囊的0.71.1%。解剖学变异，尤其是胆囊管与肝总管平行是发生本病的重要原因。胆囊积液 胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊粘膜吸收，并分泌粘液性物质，而导致胆囊积液，积液呈透明无色，成为“白胆汁“。,（二）诊断 病史：反复发作的胆绞痛。体检：右上腹压痛，可有不同程度右上腹肌紧张，Murphy征阳性，肝区叩痛。确证常依据影像学检查，B超检查是首选方法，准确率达96%。口服法胆囊造影显示为胆囊内充填缺损，对诊断和了解胆囊功能有帮助，CT、MRI也可显示胆囊结石，价格昂贵，不做常规。,（三）胆囊切除术的适应症及手术方式胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法。对于无症状的胆囊结石，一般只需要观察及随诊，胆囊切除术适应症：口服胆囊造影胆囊不显影；结石直径超过2cm；合并瓷化胆囊；合并糖尿病者在糖尿病已控制时；有心肺功能障碍者。因后两种情况，一旦发作或发生并发症而被迫实施急诊手术时，危险性远较择期手术大，总的趋势是对年轻人采取较积极的手术态度，对老年人则采取较保守态度。,行胆囊切除时，下列情况应同时行胆总管探查术：术前已证实或高度怀疑有胆总管结石，包括有梗阻性黄疸的临床表现或病史；反复发作的但绞痛、胆囊炎；有胰腺炎病史；术中胆道造影证实有结石，胆道梗阻或胆管扩张。手术中扪及胆总管内有结石，蛔虫或肿块；或发现有胰腺炎；或行胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒，有条件者应常规行术中胆道造影，以减少不必要的胆总管探查和提高探查阳性。,腹腔镜胆囊切除术的适用于无手术禁忌症的所有胆囊良性疾病。其禁忌症包括：疑有胆囊癌者；合并原发性胆管结石及胆道狭窄者；肝硬化并门静脉高压者；有凝血机制障碍及出血倾向者；腹腔内严重感染及腹膜炎者；妊娠合并胆石症者；Mirrizzi综合症；合并肠瘘者；严重心肺功能障碍及不能耐受气管插管全身麻醉者；腹腔内广泛而严重粘连者；不宜建立人工气腹者。,三 急性胆囊炎 急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和（或）细菌性炎症。约95%的患者合并有胆囊结石，称为结石性胆囊炎；5%的患者未合并胆囊结石称非结石性胆囊炎。,（一）临床表现及诊断 1、病史 女性多见，男女的发病率随着年龄的变化，50岁前男女的之比为1：3.5岁后为1：1.5。多数患者发病前曾有胆囊疾病的表现。典型发病过程表现为突发性右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进食油腻食物后，或在夜间发作。,疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部，伴恶心、呕吐、厌食等消化道症状，如病变发展，疼痛转为持续性并阵发性加重，几乎每个急性发作患者都有疼痛，如无疼痛可基本排除该病。患者常有轻度发热，通常无畏寒，如出现明显寒战高热，表示病情加重或已发生并发症，如胆囊积脓、穿孔等，或合并有急性胆管炎，,10%25%的患者可出现轻度黄疸，可能是胆色素通过受损的胆囊粘膜进入循环，或临近炎症引起Oddi括约肌痉挛所致，若黄疸较重且持续，表示有胆总管结石并梗阻可能。,2、体格检查 右上腹可有压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy症阳性，有些患者可扪及重大有触痛的胆囊，如胆囊病变发展较慢，大网膜可粘连包裹胆囊，形成边界不清、固定的压痛性包快，如病变发展快，胆囊发生坏死、穿孔，可出现弥漫性腹膜炎表现。3、实验室检查 85%的患者有轻度的白细胞升高（1215109/l）。血清转氨酶升高，AKP升高较常见，1/2患者有血清胆红素升高，1/3患者血清淀粉酶升高。,4、影响学检查 B超检查，可显示胆囊增大，囊壁增厚甚至有“双边”征，以及胆囊内结石光团，其对急性胆囊炎诊断的准确率为65%90%。此外如99mTc-EHIDA检查，急性胆囊炎由于胆囊管梗阻，胆囊不显影，其敏感性几乎达100%；反之如有胆囊显影，95%的患者可排除急性胆囊炎。,5、诊断及鉴别诊断 根据典型的临床表现，结合实验室及影像学检查，诊断一般无困难，但应注意与消化道溃疡穿孔，急性胰腺炎，高位阑尾炎，肝脓肿，结肠肝曲癌或憩室穿孔，以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鉴别。,（二）急诊手术适应症 1、发病在48-72小时以内者。2、经非手术治疗无效且病情恶化者。3、有胆囊穿孔、弥漫性抚摸炎、急性化脓性胆管炎、急性坏色性胰腺炎等并发症。如患者的全身情况和胆囊局部及周围组织的病理改变允许，应行胆囊切除术，对高危患者，或局部炎症水肿、粘连重，解剖关系不清者，在急诊情况下应选用胆囊造口术作为减压引流，3个月病情稳定后再行胆囊切除术。,四 肝外胆管结石（一）临床表现 平时可无症状，当结石阻塞胆管并继发感染时，其典型的临床表现为Charcot三联症，即腹痛、寒战高热、黄疸。1、腹痛 剑突下及右上腹部绞痛，呈阵发性或持续性疼痛，阵发性加剧，可向右肩背部放射，伴恶心、呕吐。2、寒战、高热 约2/3的患者在胆绞痛后出现寒战、高热，一般表现为弛张热，体温高者可达3940.C。,3、黄疸 胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波动，完全性梗阻，特别是合并感染时，则黄疸明显，呈进行性加深。黄疸时尿色变深，粪色变浅。4、体格检查 剑突下和右上腹部可有深压痛，感染严重可有腹膜刺激征象，并可出现肝区叩痛。胆囊可被触及，有触痛。,5、实验室检查 白细胞计数及中性粒细胞比例升高，血清胆红素值及结合胆红素比值升高，血清转氨酶和/或碱性磷酸酶升高，尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失；粪中尿胆原减少。6、影像学检查：B超检查为首选，可发现胆管内结石及胆管扩张影像。PTC及ERCP或MRCP可提供结石的部位、数量、大小，以及胆管梗阻的部位和程度。CT一般只在上述检查结果有疑问或不成功时才考虑使用。,(二)治疗肝外胆管结石以手术治疗为主。1、手术治疗原则 术中尽可能取尽结石；解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；术中保持胆汁引流通畅，预防胆结石再发。2、常用手术方法 胆总管切开取石加T管引流术。胆肠吻合口。常用的是胆道空肠Roux-en-Y吻合口，无论胆囊有无病变，必须同时切除胆囊。Oddi括约肌成形术。经内镜下括约肌切开取石术。,3、围手术期处理 合并感染宜先用抗生素等非手术治疗，待控制后再行择期手术；如感染不能控制，病情继续恶化，则应急诊手术治疗。术前应纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；加强营养支持治疗及使用维生素等护肝治疗，对黄疸和凝血机制障碍的患者应注射维生素K。手术后应注意水、电解质及酸碱平衡，保持T管引流通畅，合理使用抗生素，维持心、肺等重要器官功能，防止各种并发症。,T管引流胆汁量平均每天200400ml，超过表示胆总管下端有梗阻。如胆汁正常且引流量逐渐减少，手术后10天左右，经夹管23天，患者无不适，先行经T管胆道造影，如无异常发现，造影24小时后，再次夹管23天，仍无症状可予拔管。需注意：拔掉T管前应常规行T管造影。造影后应开放T管引流24小时以上。宜采用胶质T管。硅胶T管对周围组织刺激小，T管周围瘘管形成时间长，需推迟拔管时间。,对长期使用激素，低蛋白血症及营养不良，老年人或一般情况较差者，T管周围瘘管形成时间亦较长，应推迟拔管时间。拔管时切忌使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管。如造影发现结石残留，则需保留T管6周以上，待纤维窦道形成坚固后，再拔掉T管经窦道行纤维胆道镜取石。,五 急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，大多在胆道梗阻的基础上发生。如胆道梗阻未能解除，感染未被控制，病情进一步发展，则可发生急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）。急性胆管炎和AOSC是同一疾病的不同发展阶段。AOSC为急性重症型胆管炎（ACST）.,(一)病因急性梗阻性化脓性胆管炎是胆管急性完全梗阻和化脓性感染的结果。梗阻的最常见原因是胆管结石，其次为胆道蛔虫和胆管狭窄，胆管、壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。,致病菌主要为革兰阴性细菌（大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、假单胞菌）和革兰阳性细菌（粪链球菌、肠球菌）；合并厌氧菌感染者常见。在致病菌中，单一细菌感染约占40，两种细菌感染占40，三种或以上细菌感染者占20.,(二)临床表现和诊断1、病史和症状 患者多有胆道疾病史。发病急骤，病情进展快。除具有一般胆道感染的Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、神经中枢系统受抑制表现，即Reyn-olds五联征。神经系统症状主要表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；合并休克时也可表现为躁动、谵妄等。,2、体格检查 体温常持续升高达3940或更高。脉搏快而弱，达120次分以上，血压降低，呈急性重病容，可出现皮下瘀斑或全身发绀。剑突下及右上腹部有不同范围和不同程度的压痛或腹膜刺激征；可有肝大及肝区叩痛；有时可扪及肿大的胆囊。,3、实验室检查 白细胞计数升高，多20109l，中性粒细胞比例升高，胞质内可出现中毒颗粒。血小板计数降低，最低可达（1020）109l；肝、肾功能受损，凝血酶原时间延长，低氧血症，失水，酸中毒和电解质紊乱。4、影像学检查 因病情危重，B超最为实用，可在床旁进行。如患者情况允许，可行CT、MRCP检查，,5、诊断 结合临床典型的五联征表现、实验室及影像检查可作出诊断。不具备典型五联征者，体温持续在39以上，脉搏120次分，白细胞20109L，血小板降低时，即应考虑急性梗阻性化脓性胆管炎。,(三)治疗 原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。只有解除胆管梗阻，才能控制胆管感染，制止病情进展。1、非手术治疗 既是治疗手段，又可作为术前准备。主要包括：联合使用足量有效的广谱抗生素。,纠正水、电解质紊乱。恢复血容量，改善组织器官的灌注和氧供；纠正休克，使用肾上腺皮质激素、维生素，必要时使用血管活性药物；改善通气功能，纠正低氧血症等。对症治疗：降温、支持治疗、吸氧等。术前治疗一般应控制在6小时内。对于病情相对较轻者，经短期积极治疗，如病情好转，可在严密观察下继续治疗。如病情严重或治疗后病情继续恶化者，应紧急手术。对于仍有休克者，也应在边抗休克的同时进行手术。,2、手术治疗 首要目的在于抢救患者生命，力求简单有效。一般采用胆总管切开减压、T管引流。但要注意仔细探查胆管，充分解除胆管梗阻。胆囊病变多为继发，一般不做急诊切除，可留待二期手术。多发性肝脓肿是严重而常见的并发症，应注意发现和同时处理。单纯胆囊造口术常难以达到有效的胆道引流，一般不宜采用。胆管减压引流亦可采用PTCD和经内镜胆管引流术(ENAD).如经PTCD或ENAD治疗，病情无改善，及时改行开腹手术。,六 胆管癌胆管癌是指发生在肝外胆管，即左、右肝管至胆总管下端的恶性肿瘤。(一)临床表现1、黄疸 多呈进行性加重。大便灰白，可伴有厌食、乏力、贫血、皮肤瘙痒和体重减轻。少数无黄疸者主要有上腹部疼痛，晚期可触及腹部肿块。,2、胆囊肿大 病变在中、下段的可触及肿大的胆囊，Murphy征可能阴性，而上段胆管癌胆囊不可触及。3、肝脏肿大 肋缘下可触及肝脏。黄疸时间较长可出现腹水或双下肢水肿。肿瘤侵犯或压迫门静脉，可造成门静脉高压致上消化道出血；晚期患者可并发肝肾综合症。,(二)诊断1、实验室检查 血清总胆红素、结合胆红素、ALP和-GT均显著升高，而ALT和AST只轻度异常。胆道梗阻致维生素K吸收障碍，肝合成凝血因子受阻，凝血酶原时间延长。血清肿瘤标志物CA19-9可升高。,2、影响学检查 首选B超检查，可见肝内胆管扩张或胆道肿物；彩色多普勒超声可了解门静脉及肝动脉有无侵犯；内窥镜超声探头频率高且能避免肠气干扰，检查中、下段和肝门部胆管癌侵润深度的准确性分别达到82.8%和85%。在超声引导下还可行PTC检查，穿刺抽取胆汁做肿瘤标记物，胆汁细胞学检查和直接穿刺肿瘤活检。,ERCP仅对下段胆管癌诊断有帮助，或术前放置内支架引流用。CT、MRI能显示胆道梗阻的部位、病变性质等，其中三维螺旋CT胆道成像和磁共振胆胰管成像(MRCP)将逐渐代替PCT及ERCP等侵入性的检查。核素扫描、血管造影有助于了解癌肿与血管的关系。,模拟试题：（14题共用题干）男，30岁，餐后突发右上腹及剑突下痛，放射到右肩及后背部，2小时后疼痛剧烈，伴恶心，并吐出所进食物，仍不缓解，急诊就医。数年“胃病”史及胆石症历史，间有胆绞痛发作，查体：痛苦病容。体温37.2，呼吸28次/分，浅快，律齐，全腹胀，上腹肌紧张，压痛反跳痛（），移动性浊音（），WBC 12109/L。Hb 125g/L，尿淀粉酶400（温氏法正常值32U)。,1应该考虑以下的初步诊断，除了A胃十二指肠溃疡穿孔B急性胆囊炎C急性肠梗阻D急性胰腺炎E急性胃肠炎,2排除该项诊断的最主要根据是A患者有持续腹痛B尿淀粉酶轻度升高C上腹部存在肌紧张反跳痛D患者体温轻度高E患者有腹胀,3为了确立诊断可考虑进行以下检查，除了A急诊B超检查B立位腹平片检查C血淀粉酶检查D诊断性腹腔穿刺检查E急诊上消化道钡餐检查,4早期处理中错误的是A使用抗生素B为缓解疼痛，肌肉注射杜冷丁50mgC安放胃肠减压管D为监测尿量，安放导尿管E静脉输液,5急性重症胆管炎并发休克，最重要的治疗措施是A大量使用有效抗生素B应用升压药物C补充血容量D解除胆道梗阻，通畅引流E纠正水、电解质平衡紊乱,6胆总管探查术，安放T管引流，术后拔除T管的时间最短为A术后8天B术后10天C术后12天D术后14天E术后18天,7以夏科(Charcot)三联征为典型表现的疾病是A急性憩室炎B急性出血性胰腺炎C急性胆管炎D十二指肠憩室E胃溃疡,8胆囊切除手术中,不适合胆总管探查指征的是A胆总管有扩张B曾有梗阻性黄疸史C胆囊水肿D术中胆管造影示胆管结石E胆总管触到结石,9下列需要急行胆道减压的疾病是A急性胆囊炎B胆囊结石C肝内胆管结石D急性梗阻性化脓性胆管炎E胆囊结石嵌顿,10有关胆道蛔虫症的临床表现，错误的是A呕吐蛔虫史B疼痛呈间歇性发作C伴恶心、呕吐D发病1224小时前出现较明显黄疸E严重时可出现急性胆管炎,11黄疸病人合并肿大而无触痛的胆囊时，最可能是A急性胆囊炎B慢性胆囊炎、胆囊积水C胆囊颈部结石嵌顿D中下段胆管癌E胆总管下段结石,12以夏科(Charcot)三联征为典型表现的疾病是A急性憩室炎B急性出血性胰腺炎C急性胆管炎D急性胆囊炎E先天性胆管扩张症,13引起急性胆囊炎的常见病因是A胆道蛔虫进入胆囊B胆囊息肉继发感染C胆囊结石堵塞胆囊管D胰腺炎致胰液反流E胆总管下端梗阻,14有关胆道蛔虫症的临床表现，错误的是A呕吐蛔虫史B疼痛呈间歇性发作C伴恶心、呕吐D发病前1224小时出现较明显黄疸E严重时可出现急性胆管炎,15女性，50岁黄疸病人，B超检查显示肝内胆管直径约1cm，应进一步选择的检查是A静脉胆道造影B核素扫描C经皮肝穿刺胆道造影D十二指肠低张造影E腹腔动脉造影,16女，11岁，半天来突发右上腹钻顶样剧烈绞痛，伴恶心、呕吐，间歇期完全缓解，腹软，无局限压痛，最可能诊断为A急性胃炎B急性胆囊炎C胆道蛔虫症D急性肝脓肿E急性胰腺炎,17女性，40岁，右上腹阵发性绞痛伴恶心、呕吐3小时来院急诊。体温37，右上腹轻压痛，Murphy征（-）。既往检查胆囊内有小结石。对该病人首先考虑胆囊结石合并A急性胆囊炎B急性胆管炎C急性胆绞痛D急性胰腺炎E急性胃炎,18急性胆囊炎最严重的并发症是A细菌性肝脓肿B胆囊积脓C胆囊坏疽穿孔D并发急性胰腺炎E胆囊十二指肠内瘘,19临床上壶腹癌最重要的症状是A黄疸B上腹疼及腰背疼C寒战、发热D消化道症状E贫血、消瘦,20急性胆道感染常见的严重并发症不包括A急性胰腺炎B硬化性胆管炎C胆道出血D感染性休克D肝脓肿,21急性梗阻性化脓性胆管炎最关键的治疗是A输液、输血B抗生素C纠正酸中毒D营养支持E急诊胆道减压手术,22女,45岁，反复腹痛、发热、黄疸1年，近3天上述症状加重，高热黄疸不退。入院体温40，脉搏120次分，血压70/50mmHg，该病人首选的治疗为A大剂量抗生素治疗感染后择期手术B全胃肠外营养后手术C立即手术D积极抗休克同时及早手术E应用血管收缩剂,血压升至正常后及早手术,23女性，45岁，胆囊结石5年，曾胆绞痛发作3次，B超示胆囊结石5枚，直径12cm，首选的治疗方法是A胆囊切除B溶石治疗C体外震波碎石治疗D抗感染治疗E排石治疗,24关于胆囊结石描述，错误的是A胆囊结石均有症状B进食油腻食物后症状加重C大的单发结石不易发生嵌顿D结石嵌顿于胆囊壶腹后，导致急性胆囊炎E胆绞痛向右肩部放射,25治疗急性梗阻性化脓性胆管炎最常用的有效手术方式是A胆囊造口术B胆囊切除术C胆总管切开、T管引流术D胆管空肠吻合术E胆囊空肠吻合术,26男性，10岁，突发剑突下剧烈绞痛1小时，疼痛呈钻顶样，辗转不安。查体：腹肌柔软，右上腹部轻微压痛，首先考虑的诊断是A急性胆囊炎B胆总管结石C胆道蛔虫病D急性胰腺炎E急性胃炎,(2729题共用题干)女性，44岁，反复发作上腹部疼痛3年。近3天上腹绞痛，伴发热寒战，皮肤巩膜黄染。27该病人首选检查方法是A B超B CTC MRID PTCE ERCP,28该病最可能的原因是A肿瘤B结石C蛔虫D炎性狭窄E先天畸形,29若病人出现神志淡漠，嗜睡，BP 90/50mmHg，最有效的治疗措施是A纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱B给予有效足量抗生素C应用肾上腺皮质激素D紧急手术解除胆道梗阻并减压E使用多巴胺等药物维持血压,30.胆管癌的临床表现：A.厌食、恶心、呕吐B.腹痛、黄疸C.腹痛、黄疸和寒战、高热D.无痛性黄疸E.体重明显减轻,31.胆囊切除术中，不适合胆总管探查指征的是：A.胆管有扩张B.曾有梗阻性黄疸C.胆囊水肿D.术中胆道造影显示胆管结石E.胆总管触及结石,32.胆总管探查术安放T管引流，术后拔除T管的时间最短为：A 术后第8天B术后第10天C术后第12天D.术后第14天E.术后第18天,33.有关胆管叙述正确的是：A左右肝管汇合成胆总管B胆囊管与胆总管汇合成肝总管C胆总管分为十二指肠上段、后段和胰腺段D乏特壶腹通常开口于十二指肠球部E胆总管长7-9cm，直径0.6-0.8cm,34.需禁忌胆管减压的是：A胰头癌伴梗阻性黄疸B.十二指肠乳头癌伴梗阻性黄疸C肝内肝外胆管结石D.结石在十二指肠 乳头部嵌顿的急性化脓性胆管炎E伴随剧烈绞痛的胆囊管结石嵌顿。,35.急性胆管感染最常见的严重并发症不包括A.急性胰腺炎B硬化性胆管炎C胆管出血D.感染性休克E.肝脓肿,答案及注释：1、E 2、C 3、D4、B 5、D 6、D 7、C 8、C 9、D 10、D 11、D 12、C13、C14、D.15、C 16、C17、C 18、C 19、A 20、B 21、E 22、D 23、A 24、A 25、C 26、C 27、A 28、B 29、D 30、D 31、C 32、D 33.E 34.D 35.B,第二节 胰腺疾病考点：1.腰脐部蓝斑色改变是重症胰腺炎典型表现。2.血、尿淀粉酶测定对诊断胰腺炎有重要意义。3.胰腺炎的并发症包括胰腺坏死、胰腺脓肿和胰腺假性囊肿。4.酗酒是胰腺炎常见的诱因，最常见的诱因是胆道结石。5.无痛黄疸和消瘦是胰头癌常见的表现。6.胰头癌首选的检查方法是B超检查。,概述：一、急性胰腺炎急性胰腺炎(acute pancreatitis)是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、出血、水肿甚至坏死的炎症反应，可由多种病因导致。临床以急性上腹痛、发烧、恶心、呕吐和血胰酶增高等为特点。轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎。少数出现胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高，称为重症急性胰腺炎。,（一）病因和发病机制常见的病因有胆石症、大量饮酒和暴饮暴食。1胆道疾病 胆石症、胆道感染或胆道蛔虫等均可引起急性胰腺炎，其中以胆石症最常见。在解剖上大约70%80%的胆总管与胰管汇合成共同通道开口于十二指肠壶腹部，因此胆系结石在排出过程中一旦嵌顿在壶腹部，将会导致上行胆管炎与急性胰腺炎发生，即“共同通道学说”。,除“共同通道”外，上有其他机制，包括：梗阻：由于胆系结石和炎症导致壶腹部狭窄或/和Oddi括约肌痉挛，胆道内压力超过胰管内压力，造成胆汁逆流入胰管，引起急性胰腺炎；,胆道炎症时细菌毒素、非结合胆红素、游离胆酸、溶血磷脂酰胆碱等，也可能通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎；Oddi括约肌功能不全：壶腹部或胆道炎症引起暂时性Oddi括约肌松弛，胆石等移行中损伤胆总管，使富含肠激酶的十二指肠液反流入胰管，损伤胰管。,2大量饮酒和暴饮暴食 大量饮酒可通过以下机制引发急性胰腺炎：乙醇刺激Oddi括约机痉挛和十二指肠乳头水肿，使胰管内压增加，胰液排出受阻；通过刺激胃酸分泌，使胰泌素与缩胆囊素（CCK）分泌，促使胰腺外分泌增加；长期酒癖者往往胰液内蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白栓，致胰液排出受阻。,3胰管阻塞 胰腺分裂症时，多因副胰管经狭小的副乳头引流大部分胰腺的胰液，因其相对狭窄而引流不畅。胰管结石、肿瘤或胰管狭窄等引起胰管阻塞，当胰液分泌旺盛时胰管内压增高，致使胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液与消化酶渗入间质，引起急性胰腺炎。,4内分泌与代谢障碍 维生素过多、甲状旁腺肿瘤等引起高钙血症，可通过胰管钙化，促进胰蛋白酶原激活和增加胰液分泌。各种原因导致的高血脂，可引发胰外脂肪栓塞或胰液内脂质沉着诱发急性胰腺炎。糖尿病昏迷、尿毒症和妊娠也偶可发生急性胰腺炎；妊娠时胰腺炎多发生在妊娠中晚期，但绝大多数合并胆石症。,5手术与创伤 腹部钝挫伤、腹腔手术、胰胆或胃手术等可直接或间接损伤胰腺组织与胰腺的血液供应引起急性胰腺炎。ERCP检查后，少数可因注射压力过高或重复注射造影剂，发生急性胰腺炎。6药物 临床上应用某些药物如硫唑嘌呤、噻嗪类利尿药、糖皮质激素、四环素、磺胺类等可直接损伤胰腺组织，可使胰液分泌或黏稠度增加，引起急性胰腺炎。药物引起的急性胰腺炎多发生在服药最初2个月，与剂量不一定有关。,7感染 部分急性胰腺炎继发于急性传染性疾病，但多数较轻，随感染痊愈而自行消退。这类传染病包括传染性单核细胞增多症、柯萨奇病毒、急性流行性腮腺炎、Echo病毒和肺炎衣原体感染等。常可伴有特异性抗体浓度升高。沙门氏菌或链球菌败血症时也可出现急性胰腺炎。,8其他 另外尚有一些少见因素引发急性胰腺炎，如十二指肠球后穿透性溃疡、胃部手术后输入袢综合征、肾或心脏移植术后、邻近乳头的十二指肠、血管性疾病及遗传因素等。尽管急性胰腺炎多数可找到致病因素，但仍有5%25%的急性胰腺炎病因不明，称为特发性胰腺炎。,急性胰腺炎的发病机制尚未完全阐明。上述各种病因虽然致病途径不同，但有共同的发病过程，即胰腺自身消化的理论。正常胰腺分泌的消化酶有两种形式：一种是有生物性的酶，如脂肪酶、淀粉酶和核糖核酸酶等；另一种是以前体或酶原形式存在的无活性的酶，如胰蛋白酶原、前磷脂酶、前弹性蛋白酶、糜蛋白酶原、激肽释放酶原和前羟肽酶等。,在正常情况下，胰酶绝大多数是无活性的酶原，酶原颗粒与细胞质是隔离的，并且胰腺腺泡的胰管内含有胰蛋白酶抑制物质，灭活少量的有生物活性或提前激活的酶。构成胰腺避免自身性消化的生理性防御屏障。,正常情况下，当胰液进入十二指肠后，在肠激酶作用下，首先胰蛋白酶原被激活，形成胰蛋白酶，在胰蛋白酶作用下使各种无活性的胰消化酶原被激活为有活性的消化酶，对食物进行消化。与自身消化理论相关的机制：各种病因导致胰腺腺泡内无活性的酶原激活，发生胰腺自身消化的连锁反应；胰腺导管通透性增加，使有生物活性的胰酶渗入胰腺组织，加重胰腺炎症。两者在急性胰腺炎发病中可能为序贯作用。,各种消化酶原激活后，起主要作用的活化酶有磷脂酶A2、弹性蛋白酶和脂肪酶、激肽释放酶或胰舒血管素。磷脂酶A2在小量胆酸参与下分解细胞膜的磷脂，产生溶血脑磷脂和溶血磷脂酰胆碱，其细胞毒作用引起胰实质疑固性坏死、溶血及脂肪组织坏死。激肽释放酶使激肽酶原变为缓激肽和胰激肽，使血管舒张和通透性增加，引起休克和水肿。弹性蛋白酶可溶解血管弹性纤维引起血栓形成和出血。脂肪酶参与胰腺及周围组织脂肪坏死和液化作用。,上述消化酶共同作用，造成胰腺实质及邻近组织的损伤和坏死，细胞的损伤和坏死又促使消化酶释出，形成恶性循环。坏死的产物、胰腺消化酶和胰腺炎症又可通过血液循环和淋巴管途径，输送到全身，引起多脏器损害，成为急性胰腺炎的多种并发症。,研究发现急性胰腺炎发生时，胰腺组织的损伤过程中产生一系列炎性介质，如氧自由基、前列腺素、血小板活化因子、白细胞三烯等起着重要介导作用，这些炎性介质和血管活性物质如血栓素（TXA2）、一氧化痰（NO）等还导致胰腺血液循环障碍，加重急性胰腺炎的发生和发展。,（二）病理改变急性胰腺炎的病理变化分为两型。1急性水肿型 大体检查可见胰腺水肿、肿大、分叶模糊，质脆，胰腺周围有少量脂肪坏死，病变累及部分或整个胰腺。镜下可见间质水肿、充血、散在点状脂肪坏死和炎症细胞浸润，无明显胰实质坏死和出血。,2急性坏死型 大体检查可见胰腺红褐色或灰褐色，分叶结构消失，并有新鲜出血区。较大范围的脂肪坏死灶，散落在胰腺及胰腺周围组织，称为钙皂斑。病程较长者可并发假性囊肿、脓肿或瘘管形成。组织学检查胰腺组织的坏死主要为凝固性坏死，细胞结构消失。坏死灶被炎性细胞浸润包绕。常见淋巴管炎、静脉炎、血栓形成及出血坏死。,由于胰液外溢和血管损害，部分病例可有心包积液、化学性腹水和胸水，易继发细菌感染。发生急性呼吸窘迫综合症时可见肺水肿、肺出血和肺透明膜形成，也可见肾小管坏死、肾小球病变、脂肪栓塞和弥漫性血管内凝血等病理变化。,（三）临床表现急性胰腺炎临床上分为轻症急性胰腺炎和重症急性胰腺炎两种类型，其临床表现和病情轻重与病因、病理类型和诊疗是否及时有关。1.症状(1)腹痛：为主要表现和首发症状，突然起病，程度轻重不一，可为刀割样痛、钝痛、钻痛或绞痛，呈持续性，可有阵发性加剧，不能为胃肠解痉药缓解，进食可加重。,疼痛部位多位于中上腹，可向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可缓解疼痛。轻者腹痛35天即缓解。重症病情发展较快，腹部剧痛持续较长，因为渗液扩散，可引起全腹痛。少数年老体弱者可无腹痛或轻微腹痛。,腹痛发生的主要机制是：炎性渗出液和胰液外溢刺激腹膜后组织；胰腺的急性水肿，炎症刺激和牵拉包膜上的神经末梢；胰管阻塞或胆囊炎、胆石症引起疼痛；胰腺炎症累及肠道，导致肠胀气和麻痹。(2)恶心、呕吐和腹胀：多在起病后出现，有时很频繁，呕出食物和胆汁，吐后腹痛不减轻。同时有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。,(3)低血压或休克：常在重症胰腺炎时发生。患者可出现皮肤苍白、烦躁不安、湿冷等；有极少数可突然发生休克，甚至发生猝死。主要因为有效血容量不足，缓激肽类物质导致周围血管扩张，并发生消化道出血。(4)发热：患者多数有中度以上发热，持续35天。发热持续一周以上不退或逐日升高、伴有白细胞计数升高者应怀疑有继发感染，如胰腺浓肿等。,(5)水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢紊乱：常有轻重不等的低血钾，脱水，呕吐频繁可有代谢性碱中毒。重症者多有低钙血症（2mmol/L），明显脱水与代谢性酸中毒，部分伴有血糖增高，偶可发生高渗昏迷或糖尿病酮症酸中毒。,2.体征(1)轻症急性胰腺炎：腹部体征较轻，常与主诉腹痛程度不十分相符，可有腹胀和肠鸣音减少，无腹肌紧张和反跳痛。(2)重症急性胰腺炎：患者上腹或全腹明显压痛，并出现腹肌紧张，反跳痛。肠鸣音减弱或消失，并可出现移动性浊音，并发脓肿时可触及有明显压痛的腹块。伴有麻痹性肠梗阻可有明显腹胀，腹水常呈血性，淀粉酶明显升高。,少数因胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入到腹壁下，致两侧胁腹部皮肤表现为暗灰色（Grey-Turner征）；也可致脐周皮肤青紫（Cullen征）。当胰头炎性水肿压迫胆总管或胆总管壶腹部结石时，可出现黄疸。后期出现黄疸应考虑并发胰腺假囊肿或脓肿压迫胆总管或因为肝细胞损害所致。低血钙引起手足抽搐者，多因大量脂肪组织坏死分解出的脂肪酸与钙结合成脂肪酸钙，钙大量消耗所致，同时也与胰腺炎时刺激甲状腺分泌降钙素有关，为预后不良表现。,（四）主要全身并发症及局部并发症重症急性胰腺炎常并发多器官功能衰竭（MOF）：1.急性呼吸窘迫综合征 突起发作、进行性呼吸窘迫、发绀等，常规氧疗不能缓解。2.急性肾衰竭 表现为少尿、蛋白尿和血尿素氮、肌酐进行性增高等；3.心力衰竭与心律失常：心力衰竭、心包积液和心律失常。,4.消化道出血 上消化道出血常因应激性溃疡和黏膜糜烂所致，下消化道出血可因胰腺坏死穿透横结肠所致。5.胰性脑病 表现为精神异常（幻觉、幻想、躁狂状态）和定向力障碍等。,6.败血症和真菌感染 早期以革兰氏阴性杆菌感染为主，后期常为混合菌感染，并且败血症往往与胰腺脓肿同时存在；严重患者机体的抵抗力极低，加上大量使用抗生素，极易产生真菌感染。7.高血糖 常为暂时性。8.慢性胰腺炎 有少数演变为慢性胰腺炎。,局部并发症：1.胰腺脓肿 起病23周后，由于胰腺及胰周坏死继发感染而形成脓肿。此时腹痛、高热出现上腹肿块和中毒症状。2.假性囊肿 在病后34周形成，由于胰液和液化的坏死组织在胰腺内或周围包裹所致。多位于胰腺体尾部，大小从几毫米至几十厘米，可压迫邻近组织引起相应症状。囊壁仅见坏死肉芽和纤维组织，无上皮，囊肿穿破可致胰源性腹水。,（五）辅助检查1.血常规 多有白细胞增多及中性粒细胞核左移。2.淀粉酶 血清（胰）淀粉酶一般在起病后612小时开始升高，48小时开始下降，持续35天。血清淀粉酶超过正常值3倍以上可确诊。淀粉酶的高低不反映病情轻重，重症急性胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正常。,其他急腹症如胆石症、消化性溃疡穿孔、胆囊炎、肠梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但一般不超过正常值2倍。尿淀粉酶升高较晚，在在发病后1214小时开始升高持续12周，下降缓慢，尿淀粉酶水平可受患者尿量的影响。胰源性腹水及胸水的淀粉酶值亦明显升高。,3.C反应蛋白(CRP)CRP是反映组织损伤和炎症的非特异性标志物。有助于监测与评估急性胰腺炎的严重程度，在胰腺坏死时CRP明显升高。4.血清脂肪酶 血清脂肪酶多在起病2472小时后开始上升，持续710天，对就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值，并且特异性也较高。,5.生化检查 常出现暂时性血糖升高，可能与胰高血糖素释放增加和胰岛素释放减少有关。持久的空腹血糖大于10mmol/L反映胰腺坏死，提示预后不良。高胆红素血症见于少数患者，多于发病47天后恢复正常。血清AST、LDH可增加。低钙血症（2mmol/L）多见于重症急性胰腺炎，抵血钙程度与临床严重程度相平行，若血钙低于1.5mmol/L提示预后不良。急性胰腺炎可出现高甘油三酯血症，可能是病因或是后果，后者在急性期过后可恢复正常。,6.影像学检查（1）腹部平片：可用来排除其他急性腹症，如内脏穿孔等，还可发现肠麻痹性肠梗阻征。“结肠切割征”和“哨兵袢”为胰腺炎的间接指征。腰大肌边缘不清、弥漫性模糊影，提示存在腹水。（2）腹部超：应作为常规初筛检查。急性胰腺炎超发现胰腺肿大，胰内及胰周围回声异常；也可了解胆囊和胆道情况；后期对假性囊肿和脓肿有诊断意义。但由于患者肠道气体过多，常影响其观察。,（3）CT：根据胰腺组织的影像改变进行分级，对急性胰腺炎的诊断和鉴别诊断、评估其严重程度，尤其是对鉴别轻症和重症胰腺炎具有重要价值。轻症可见胰腺非特异性增大和增厚，胰腺边缘不规则；重症可见胰腺周围区消失；网膜脂肪和网膜囊变性，密度增加；腹膜腔积液。增强CT是诊断胰腺坏死的最佳检查方法。,（六）诊断与鉴别诊断根据典型的临床表现和实验检查，往往可作出诊断。轻症患者有持续而剧烈的上腹部痛，恶心、呕吐、轻度发热、上腹压痛，但无腹肌紧张，同时有血清淀粉酶和/或尿淀粉酶明显升高，排除其他急腹症，即可以诊断。重症除符合轻症急性胰腺炎的诊断标准，并且具有局部并发症（假性囊肿、胰腺坏死、脓肿）和/或器官衰竭。,因为重症胰腺炎病程发展险恶且复杂，国内外提出多种评分系统用于病