《脓毒性休克》PPT课件.ppt

脓毒性休克,血压,血压=流量*阻力流量Flow=心输出量（心肌收缩力和容量）心输出量=每搏输出量*心率阻力Resistance血管阻力（后负荷）与血管的管径有关,提高血压的措施,Contractility 正性肌力药物：beta肾上腺素类药物Afterload 血管收缩（SVR）：alpha肾上腺素类药物Preload 容量,脓毒症的临床表现脓毒性休克的诊断脓毒性休克监测脓毒性休克治疗,Sepsis现状,严重脓毒症美国75.1万/年，全球1800万/年，发生率3/1000，每年1.5%的速度增加脓毒症总体医院病死率28.6%严重脓毒症及脓毒性休克病死率分别为25-30%和40-70%欧洲和美国每年死亡分别为13.5万和21.5万全球每天大约有1400人死于严重感染儿科脓毒症的病死率从97%(1966年)降至9%(1999年)严重脓毒症仍是ICU住院的主要病因之一，脓毒性休克仍是导致患者死亡的重要原因,脓毒症的概念（Sepsis）,脓毒症（Sepsis）感染+全身炎症反应综合征（SIRS）重症脓毒症（Sever Sepsis）脓毒症+急性群器官功能不全脓毒性休克（Septic Shock）脓毒症+液体复苏难以纠正的低血压,脓毒症的临床表现,全身表现炎症反应血液动力学改变组织低灌注器官功能障碍,脓毒症的临床表现,全身表现：寒战发热（中心温度38.3）或低体温（36）；呼吸急促（30次/分）；呼吸性碱中毒；明显的水肿；无糖尿病的病人出现高血糖（7.7mmol/L）炎症反应:WBC12*109/L or 4*109/L；CRP（正常值的2倍标准差）；PCT（正常值的2倍标准差）；血液动力学改变：低血压（收缩压90mmHg或收缩压降低40mmHg）;心动过速（心率90次/分）；混合静脉血氧饱和度70%；心脏指数3.5L/min/组织低灌注：少尿（尿量0.5ml/kg/h或连续2小时尿量45ml）；代谢性酸中毒（血乳酸3）；指端发冷；毛细血管充盈时间缓慢；皮肤花斑,脓毒症的临床表现,器官功能障碍呼吸功能心血管功能精神状态改变凝血功能障碍肾功能障碍消化道功能障碍,器官功能障碍标准,呼吸PaO2/FiO2300mmHg，无青紫先心，病前无肺部疾病PaCO265或超过基线20mmHg证明需要高氧或FiO20.5，SaO292%需紧急侵入或非侵入机械通气,器官功能障碍标准,心血管功能 等张液体40ml/kg 1h iv 仍有血压下降用血管活性药物具备以下两条 不能解释的代酸 动脉血乳酸增加 无尿：尿量0.5ml/kg/h 毛细血管充盈时间5秒 中心与周围温差3,器官功能障碍标准,中枢Glasgow昏迷评分11(睁眼 4,最佳运动反应 6,最佳语音反应5)精神状态急性改变伴Glasgow昏迷评分从基线下降3分,器官功能障碍标准,血液血小板80000/mm3；在过去3天内从最高值下降50%(适用于慢性血液/肿瘤患儿)国际标准化2倍（标准化的PT）肾脏血肌酐为各年龄组正常值上限的2倍及以上或基线增加2倍肝脏总胆4mg/dl(新生儿不适用)ALT2倍于同年龄正常值上限,脓毒性休克的诊断,代偿期（早期）：下列6项中符合3项意识改变：烦躁不安或萎靡、淡漠嗜睡（早产儿一般为抑制，足月儿早期可兴奋）皮肤改变：面色苍白发灰、唇周指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉心率快，脉搏细弱160180 毛细血管充盈时间3秒尿量1ml/kg.h代谢性酸中毒（乳酸4扩容（国外以前定义2，现在1.5）,脓毒性休克的诊断,失代偿期（4-6小时，血管渗漏明显，血压下降）临床表现加重伴血压下降 收缩压该年龄组第5百分位或该年龄组正常2个标准差 1-12月 70mmHg 1-10岁 70mmHg+（2*年龄岁）10岁 90mmHg,血压：是心功能、血容量、血管阻力的综合反映，脉压差2.6Kpa，提示心排出量不足脉搏：规则有力，增快细弱心音：判断心功能的状态CRT：3秒提示循环障碍，6秒提示循环障碍和心搏指数下降核心外周温差：意义同CRT，若6提示预后不良尿量：监测循环状态的重要指标,脓毒性休克血流动力学监测,CVP和PAWP(推荐级别为D级)CVP右心室舒张末压，PAWP左心室舒张末压，前负荷的压力指标CVP 8-12mmHg，PAWP 12-15mmHg作为严重感染与感染性休克的治疗目标影响CVP与PAWP的测定：心率、左心室顺应性、肺静脉压、胸腔内压、呼吸机应用CVP、PAWP的单个测量值价值不大，但在参考基线水平的基础上观察其动态变化则有一定意义,脓毒性休克血流动力学监测,SvO2和ScvO2(推荐级别为C级)SvO2反映组织器官摄取氧的状态，范围为60-80%；SvO270%提示病死率明显增加全身氧输送降低或全身氧需求超过氧输送时，SvO2降低，较早发现病情变化，SvO2降低的常见原因包括心输出量减少，血红蛋白氧结合力降低、贫血和组织氧耗增加,脓毒性休克血流动力学监测,动脉血乳酸及乳酸清除率（推荐级别为C级）血乳酸持续4mmol/L，病死率达80%，乳酸可作为评价疾病严重程度及预后的指标之一高乳酸时间（Lactime）,乳酸2mmol/L所持续的时间乳酸清除率：脓毒性休克液体复苏6h内乳酸清除率10%，病死率明显降低（47.2%比72.7%，P0.05）,美国危重病医学会（SCCM）；欧洲重症协会（ESICM）；国际脓毒症论坛于2001年制定严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南2004年做了进一步修改并在临床推广实践同时应用循证医学方法进行评估2008年，采用改良的Delphi方法，以推荐、判断、开发、评估的分级系统（GRADE）作为证据质量判断的依据再次对指南进行修订,脓毒性休克治疗,早期集束化治疗 液体复苏 积极控制感染 血管活性药物和正性肌力药物应用24h集束化管理治疗,早期集束化治疗,Severe Sepsis/septic shock 在发病6小时内逐步完成目标治疗，病死率降低16%液体复苏（1B）中心静脉压（CVP）8-12mmHg 平均动脉压（MAP）65mmHg 尿量0.5ml/kg.h 中心静脉或混合静脉血氧饱和度70%或65%乳酸恢复到正常（2C）,液体复苏,儿科：20ml/kg 5-10min over 40-60ml/kg.h呼吸机应用时CVP可达12-15mmHg(1C)晶体与胶体在最初的液体复苏无明显的差别(1B)当血流低灌注导致乳酸酸中毒（PH7.15）时，不推荐为改善血流动力学状态或减少升压药用量而应用碳酸氢盐（1B）,呼吸暂停频繁的插管乳酸4的给予扩容早期积极扩容，20ml/kg.h 第一小时没有好转，心率不下降，乳酸不下降第二小时 40ml/kg.h（最高60ml/kg.h），（有正性肌力保证）有心脏病的，同时给予血管活性药物，正性肌力药物（多巴胺/去甲肾上腺素，首选去甲，对心率没有影响，收缩外周血管（受体），起步剂量至少；多巴胺可增快心率，起步剂量10ug/kg.min，6个月的，一般多巴胺受体不多/抵抗）血压仍低的，可予小剂量激素（氢化可的松1-2mg/kg.次 q8h），还不好的，予ECMO；没有心脏病的，不用正性肌力药。注意心功能，容量太多前负荷后负荷（导致肺水肿、肝大），可边扩边脱（可导致PDA重新开放）,终止液体复苏,心率趋向正常160，；毛细血管再充盈时间2秒；脉强肢温；尿量1ml/kg.h(2C)，Lac 下降 酸中毒改善：中心静脉或混合静脉血氧饱和度70%热稀释导管监测CI（心脏指数）3.3-6.0L/min.,继续维持输液,扩容后，液体需维持4-6小时，402010ml/kg.h，不要马上改常规液维持。1/2-2/3张液体，可根据血电解质测定结果进行调整，5-10ml/kg.h 6-8h维持输液用1/3张液体,晶体或胶体在液体复苏中作用,胶体液还是晶体液复苏一直存在争议不予白蛋白/血浆等，可加重第三间隙渗出（水肿难消退）水肿明显，白蛋白低的，没有血管渗漏、肺部情况好的（肺部渗漏可闻及啰音），可用白蛋白；休克肺（6-12小时后，肺部渗出可白肺）,积极控制感染,在不延误抗生素应用的前提下，应用抗生素前进行微生物培养；至少要做2次血培养（2C）诊断严重脓毒症（1D）和脓毒症休克（1B）的1h以内，尽早开始静脉应用抗生素抗菌谱广：选择一种或多种对可能的细菌/真菌有效且能够很好渗透到感染部位的抗生素(1B)每天评估抗生素治疗效果，以达到理想的抗菌效果，防止耐药、减少毒性反应和降低费用（1C）,血管活性药物,去甲肾上腺素：治疗脓毒性休克的一线药（1B）血管活性药物具有兴奋和受体的双重效应。其兴奋受体的作用较强，通过提升MAP来改善组织灌注对受体的兴奋作用为中度，可升高心率及增加心脏做功，但由于其增加静脉回流充盈和对右心压力感受器的作用，可部分抵消心率和心肌收缩力的增加，从而相对减少心肌氧耗常用剂量为，剂量超过1.0ug/kg.min，可由于对受体的兴奋加强而增加心肌做功与氧耗,血管活性药物,肾上腺素：具有强烈的和受体的双重兴奋（2B）较强的受体兴奋效应在增加心脏做功、增加氧输送的同时也显著增加氧消耗促进组织代谢的产热效应，也使组织乳酸的生成增多，血乳酸水平升高目前不推荐其为脓毒性休克的一线治疗药物，但在一线药物效果不明显时作为首选替代药物（2B）剂量为,血管活性药物,血管加压素应用于脓毒性休克的理论基础研究显示近1/3的脓毒性休克患者血管加压素相对不足，静脉输入血管加压素0.01u/min，则血浆血管加压素浓度升高，低血压状态也明显纠正Jochberger等前瞻性的对危重病人血浆血管加压素浓度进行对照研究，239例各种病因的危重患者，血浆血管加压素浓度低于10pg/ml,血管活性药物,血管加压素应用于脓毒性休克的作用机制V1受体（V1aR）：主要分布于血管平滑肌细胞，其兴奋可介导血管收缩，缩血管作用强于去甲肾上腺素和血管紧张素V2受体（V2R）：分布于肾集合管系和血管内皮细胞。肾V2R兴奋，可促进水的重吸收，表现出抗利尿作用；而分布于血管内皮细胞的V2R兴奋，则介导血管舒张V3受体（即脑垂体受体，V1bR）分布于垂体，其兴奋可刺激促肾上腺皮质激素（ACTH）释放,血管活性药物,血管加压素（UG）与儿茶酚胺类药物协同作用，剂量（）目前多主张在去甲肾上腺素等儿茶酚胺类药物无效时才考虑应用药物：精氨酸加压素（arginine vasopressin）,特利加压素（terlipressin）,血管活性药物,多巴胺（2C）小剂量多巴胺（5ug/kg.min）多巴胺受体，具有轻度的血管扩张作用中等剂量多巴胺（5-10ug/kg.min）受体兴奋为主，可增强心肌收缩力及提高心率，从而增加心肌的做功与氧耗大剂量多巴胺（10-20ug/kg.min）受体兴奋为主，出现显著的血管收缩作为去甲肾替代用于低危的快速心律失常或心动过缓小剂量多巴胺并未显示出肾脏保护作用（1A）,正性肌力药物,多巴酚丁胺：多巴酚丁胺具有强烈的1，2受体和中度的受体兴奋作用1受体正性肌力作用可使心脏指数增加25-50%，同时也使心率升高10-20%2受体的作用可降低肺动脉楔压，有利于改善右心射血，提高心输出量多巴酚丁胺增加氧输送，增加氧消耗，在脓毒性休克治疗中用于经过充分液体复苏后心脏功能仍未见改善的患者2-20ug/kg.min（1C）不推荐应用药物把心脏指数增加到高于正常的预设水平（1B）,24h集束化管理治疗（24h management bundle）,小剂量糖皮质激素应用控制血糖血制品应用镇静止痛药物机械通气患者限制平台压30cmH2O肾脏替代治疗体外膜肺（ECMO）应激性溃疡的预防静脉免疫球蛋白应用,激素应用,ACTH刺激试验判断RAI的标准有两个 1.血浆基础皮质醇水平（T0）2.注射ACTH后不同时期皮质醇水平升高的最大增值（max）1.随机测定总皮质醇浓度18ug/dl（496nmol/L）2.ACTH激发试验（250ug ACTH iv后30-60min），皮质醇增加（max）9ug/dl(248nmol/L)不推荐做该试验后用药（2B）,激素应用,脓毒症其肾上腺皮质功能状态分为3类绝对性肾上腺皮质功能不全：基础皮质醇界限值，max9ug/dl相对性肾上腺皮质功能不全（RAI）：基础皮质醇界限值，max9ug/dl正常肾上腺反应时，基础皮质醇界限值，max9ug/dl,激素应用,小剂量、中疗程激素应用 氢化可的松3-5mg/kg.d q8-12h 甲泼尼龙2-3mg/kg.d q8-12h(1C)当不需要应用血管加压药物时，应停用皮质激素治疗（2D）除非患者有内分泌疾病或皮质激素治疗病史，不使用皮质激素治疗没有休克的脓毒症(1D),胰岛素治疗,严重脓毒症合并高血糖患者，在病情初步稳定后，可静脉输注胰岛素来控制高血糖（1B）使用有效的胰岛素剂量（）调控方法，维持血糖180mg/dl(10.6mmol/L)（1A）静脉应用胰岛素的患者，可用葡萄糖来提供能量，每1-2小时（平稳时每4小时）监测一次血糖变化（1C）儿科尚无用药的推荐级别,血制品应用,在缺乏出血证据或创伤性操作，不主张用血浆纠正实验检查的凝血异常（2D）液体复苏CVP 8-12mmHg，而中心静脉或混合静脉血氧饱和度70%或血红蛋白10g/dl，建议输注红细胞促红细胞压积30%(1B)血小板的输入：血小板10000/mm3；血小板20000/mm3，有出血倾向；血小板50000/mm3，需外科手术者（2D）不推荐用抗凝治疗（1B），不推荐用EPO治疗贫血（1B）,镇静 止痛 肌松剂,机械通气危重患者需要镇静时，可采用有目标的镇静治疗方案（1B）采用间歇或持续静脉给药方法达到预定的理想镇静程度（镇静评分），采用每天间歇或逐渐减量方案以便唤醒患者，必要时可重新滴定给药方法（1B）尽可能避免采用神经肌肉阻滞剂，若需要持续静脉应用神经肌肉阻滞剂时应严密监测阻滞深度（1B），当早期ARDS或PaO2/FiO2 150mmHg，用药时间不能大于48h(2C),肾脏替代治疗,间歇血液透析和持续静脉-静脉血滤（CVVH）具有相同的作用（2B）对血流动力学不稳定患者，采用CVVH更容易处理（2D）儿科无推荐级别，对少尿或无尿，容量负荷过重，伴有三个或以上脏器功能不全者建议应用,急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征ALI/ARDS,非心源性、各种肺内外致病因子所致急性进行性呼吸衰竭发病机制不很清楚病理上分为可相互重叠的3期在PICU中发病率1-3%，病死率40-60%,ALI/ARDS通气策略,ALI/ARDS患者应以维持6ml/kg的潮气量为目标(1B)以维持初始平台压上限30cmH2O为目标，评估气道平台压时应考虑胸壁顺应性因素（1C）允许PaCO2高于正常水平，可减低平台压和潮气量（1C）设置最佳呼气末正压（PEEP）以避免呼气末时发生广泛的肺萎陷（1C）,体外膜肺（ECMO）,对顽固性脓毒性休克和/或呼吸衰竭常规呼吸支持疗效不满意建议ECMO治疗（儿科2C）存活率新生儿80%，儿科50%,应激性溃疡的预防,使用H2受体阻断剂（1A）或质子泵抑制剂（1B）来预防应激性溃疡的发生需权衡用药预防上消化道出血的益处与发生呼吸机相关肺炎的害处两者的利弊（1B）,深静脉血栓（DVT）的预防,推荐使用小剂量普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）来预防深静脉血栓（DVT）(2C)尤其深静脉置管可减低导管相关的DVTs对存在极高DVT风险的患者采用药物和机械性装置联合的方法来预防（2C）对有极高DVT风险患者使用LMWH而不是UFH（2C）,谢谢,