《胰腺超声诊断》PPT课件.ppt

第九章 胰腺超声诊断目标：1、掌握胰腺的切面解剖及其与周围脏器 及血管的关系。2、熟悉胰腺癌、壶腹部肿瘤、胰腺炎 及腺腺囊肿超声表现及其鉴别诊断。3、了解胰岛细胞瘤及胰腺囊性肿瘤的 超声表现。,第一节 正常胰腺的超声基础 胰腺的超声解剖 位于上腹部，为无包膜的腹膜后脏器，长12-15cm，宽3-4cm，厚，重60-100g，分为：头、颈、体、尾四部分 长轴断面的形态分型：蝌蚪型、腊肠型、哑铃型,胰腺的位置和毗邻关系体表投影：上缘相当于脐上10cm，下缘相当于脐上5cm。,胰腺的血管解剖胰头 埋于十二指肠弯内，上方 是门静脉和肝动脉。右前 方为胆囊；后方是下腔静 脉；末段胆总管 穿行于胰头实质后部。钩突前方肠系膜上静脉；后方 是下腔静脉。胰颈前方是胃幽门，后方肠系 膜上静脉穿行。胰体前方是胃、小网膜囊；后 方腹主动脉；上缘为腹腔 干及其分支（脾A、肝总A、胃左A）胰尾位于脾静脉前方；前方是 胃体后壁，直胰尾指脾门。,二、胰腺的探测方法和途径1、检查前的准备清晨空腹，必要时可饮水或胃肠对比剂，以胃为声窗，减少胃肠道的气体干扰。2、仪器的选择选用腹部超声探头，3.5MHZ，获得高分辨力和高清晰度的图像要调试放大器和增益的深浅，调节聚焦数等，以胰腺轮廓清楚、形态结构可见为准。3、体位仰卧位、侧卧位、半坐位或站立位,检查方法：胰腺位于腹膜后，位置深，大部分位于脊柱前，探头受脊柱遮挡无法显示。先在1-2腰椎平行横切扫查腹部，然后上下移动，亦可行右低左高位楔形扫查，显示胰腺的全貌。不受呼吸及血管搏动的影响，恰好利用呼吸以便找到胰腺，横切后用纵切作为补充。,胰腺长轴断面上腹横切扫查,胰体横断面上腹纵切扫查,正常胰腺声像图表现及超声测值横切面分为：蝌蚪型、腊肠型、哑铃型大小（横切面，前后径）:胰头 2.5cm 胰体尾 2.0cm 胰管 0.2cm,超声表现：1、胰腺没有致密的纤维包膜，轮廓一般比 较清 晰，显示取决于胰腺周围邻近脏器及脂肪组 织的回声。2、内回声均匀，细小的中等回声，比肝脏的回 声略强，随着老年化和脂肪组织的含量胰腺 回声略偏强。3、正常人的胰管显示为横贯胰腺实质的两条平 行的中强回声线，平整明亮，中间为管腔。,正常胰腺超声探测要点利用标识血管来判断胰腺的位置：观察胰腺大小、边界、回声。观察胰管管径和走行。观察是否有占位，如有病灶判断是否受到挤压、推 移、包绕、或血栓。,注意事项1、空腹8h以上，必要时饮水500ml。2、变换检查体位和探头角度，确保胰 头的显示程度，坐位检查，以肝脏 作为透声窗，胃内的气体上升到贲 门避免干扰。3、注意判断腹膜后肿物和胰腺本身的 肿物。,胰腺疾病的超声诊断炎性病变 急/慢性胰腺炎、局限性胰腺炎 囊性病变 胰腺真/假性囊肿、胰腺囊腺瘤/癌实性肿瘤 胰腺癌、壶腹部肿瘤、胰岛细胞瘤,急性胰腺炎 病因：各种原因导致的胰管堵塞，胰腺分泌过多，消化酶溢出胰管致使胰腺本身和周围发生自身消化的过程。诱因：胆系结石、饮酒、ERCP 和穿刺活检后 临床表现：急性上中腹痛、持续加重、恶心呕吐、腹胀；血、尿淀粉酶升高分为：1.水肿型胰腺炎 2.出血坏死型胰腺炎,水肿型急性胰腺炎的超声表现1、胰腺弥漫性肿大，形态饱满，超出正常值，轮廓清 晰、整齐。2、实质回声减低，炎性发作时减低程度较少。3、胰管多无扩张，脾静脉、肠系膜上静脉及下腔静脉 受压变细。4、可见胆系病变，可发现胆囊结石和胆道结石。5、上腹部胰腺区可见较多肠道积气，虽然导致胰腺 显示不清，但从另外角度间接提示胰腺炎的存在。6、胰腺周围出现渗出。肝肾隐窝或盆腔可有少量液性 暗区。,急性胰腺炎水肿型,水肿型急性胰腺炎声像图,出血坏死型急性胰腺炎声像图1、胰腺肿大，轮廓不清晰，边缘不规则。2、实质回声减低伴不均匀坏死强回声。3、胰腺周围组织层次结构模糊增强。4、胰腺局部渗出积液或血肿和假性囊肿形成。5、麻痹性肠梗阻导致肠道积气、肠蠕动差。,出血坏死型急性胰腺炎声像图,鉴别诊断：1、与急性胆囊炎、胃穿孔、肠梗阻及肠系膜血管栓塞等急腹症相鉴别。（急性胆囊炎有胆囊肿大，壁水肿。胃穿孔时腹部可见气体多重反射显像。肠梗阻时肠管内径增宽，可见内容物回声，胰腺炎时也可出现肠梗阻声像。结合淀粉酶检查。）2、与胰腺肿瘤相鉴别。肿瘤时边缘不规则，内回声不均，胰管与肿块区域中断，远端胰管扩张。3、与慢性胰腺炎相鉴别。慢性炎症畸形发作时内回声不均，胰管内可见强回声光斑，胰管可见扩张。,注意事项：1、急性胰腺炎时不宜做饮水胃充盈下检查。2、早期时肿大的程度和回声变化 不明显，须结合临床表现。3、如变换体位或探头加压后胰腺仍不能显示清晰，结合气体影像学检查。,慢性胰腺炎由于炎症反复迁延发作，国外以慢性酒精中毒为主要原因。主要症状：长期反复发作的上腹痛及消化道症状。重症者因腺泡和胰岛大部破坏，胰液和胰岛素分泌减少，出现脂肪性腹泻及糖尿病，胆总管受阻时可导致持续性和间歇性黄疸。病理:胰腺细胞坏死、纤维组织增生，脂肪坏死处可有钙盐沉积。,慢性胰腺炎声像图1、约半数患者胰腺大小正常，其余表现为肿大型（整体轻度 肿大、部分肿大或局限性肿大）和缩小型 2、形态僵硬，边缘不平整，边界不清3、实质回声粗糙，可见钙化增强斑、点、条4、主胰管变化:不规则扩张，内可有结石或强回声斑块。5、胰腺内或胰周可合并胰腺假性囊肿。,慢性胰腺炎胰管结石,探测要点：1、观察胰腺大小是否正常2、观察胰腺边界清晰程度3、观察胰腺实质回声4、观察胰管的走形和内径3、观察有无假性囊肿,慢性局限型胰腺炎 胰腺炎反复发作所引起。好发于胰头部，局部呈结节状病理:局部炎性水肿、出血坏死及炎性纤维瘢痕 组织增生、炎性肉芽肿等改变。临床表现不典型，常主诉腹痛，部分累及胆管者可出现黄疸易被误诊为肿瘤。,超声表现：1、好发于胰头部，局部轻度肿大，边界欠清，呈圆形的肿块。2、肿块内回声不均，呈低回声，伴粗大的强回声，可有声影。3、肿块内存在炎性的水肿，所以肿块的后方无明显的衰减。4、胰头和体补的炎性肿块引起胰管不同程度的扩张，胰头还可以引起胆道轻度的扩张。5、肿块的周边可见点状的血流信号。6、邻近的血管受压变形，胰腺周边可见边界较清晰的肿大淋巴结。,慢性胰腺炎局部增大，回声减低,鉴别诊断：与胰腺的癌肿相鉴别：胰腺癌肿1、边界清晰，形态不规则。2、多呈低-无回声，较慢性胰腺炎均匀，不伴有强回声光斑或声影。3、造成胰腺、胆管走形的截断，胆管的扩张程度明显严重于炎症的肿块。4、周边的淋巴结有浸润。,胰腺囊性病变 假性囊肿.真性囊肿 囊腺瘤与囊腺癌,胰腺的假性囊肿占胰腺囊肿的50%，继发于急慢性胰腺炎和胰腺的损伤，由于局部的坏死、渗出、胰液不能吸收而外溢，刺激局部的周围组织被纤维组织包裹形成囊肿，囊壁本身无上皮，称为假性囊肿。为胰腺炎的常见并发症。临床表现：上腹部包块或持续性疼痛，囊肿巨大时可占据整个上腹部，液体可达1000ml。,超声表现：1、胰腺局部可见一无回声，边界光滑，整齐，多呈圆形或分叶状与胰腺相连。2、囊肿后壁回声增强，后壁侧方可见声影。3、囊肿单发多见，也可多发，内可见分隔。4、囊肿巨大时，可挤压周围组织，使其移 位失去正常胰腺的形态。,鉴别诊断1、与周围脏器的囊肿鉴别：肝囊肿、右肾囊肿、胃内积液、网膜囊肿、女性患者与巨大卵巢囊肿相鉴别。2、巨大囊肿与腹膜后淋巴结相鉴别。3、与胰腺的囊腺瘤相鉴别，后者是囊实性，有 乳头状结构向囊内突起，无胰腺炎病史。,胰腺真性囊肿胰腺组织本身发生的囊肿，囊壁来自腺管或腺泡上皮组织。主要包括：先天性、潴留性和寄生虫性三种。真性囊肿多较小，不引起明显症状。,先天性囊肿胰腺导管或腺泡发育异常所致，多见于小儿，与遗传因素有关。囊肿较小，呈单房或多房，内为黄色液体。多伴多囊肝和多囊肾，有2者并发时首先考虑先天性胰腺囊肿的诊断。,潴留性囊肿常见的一种真性囊肿，由于胰腺炎症和胰管狭窄或阻塞，引起胰腺分泌液潴留形成。多单发，一般较小。超声显示为胰管膨大，呈无回声区，胰腺组织常有炎症改变，如边界不清，回声增强，体积增大。,寄生虫性囊肿常见：包虫囊肿，虽多发生于肝脏，也可发生与胰腺内。超声提示：囊肿壁回声增高，边界光滑，整齐，内为无回声，发现囊内子囊。,胰腺囊腺瘤与囊腺癌囊腺瘤：胰腺导管上皮的良性肿瘤，发病率低，多见于 中年女性好发于胰腺体、尾部肿瘤较大，圆形或分叶状，有完整纤维包膜，切面呈蜂窝状或多房样改变，囊内含有液体分为两类：浆液性囊腺瘤：蜂窝状、不伴乳头突起，间隔较均匀纤细，无恶变倾向。黏液性囊腺瘤：多房样结构伴乳头状实性隆起，间隔厚薄不一，有恶变倾向囊腺瘤生长缓慢，症状隐匿。胰腺囊腺癌极为罕见，多由胰腺囊腺瘤恶变而来，恶变时间一般较长，生长缓慢。,超声表现：1、浆液性囊腺瘤：蜂窝状的大量小囊结构，内回声偏强，后方回声增强，病变部分呈实性肿块，分隔成纤维，内未见血流信号。,2、黏液性囊腺瘤：多房样结构伴乳头状实性隆起，间隔厚薄不一，彩色血流显示在增厚的分隔或实性突起部位可见少量的血流信号。,鉴别诊断1、囊腺癌鉴别：部分囊腺癌是有囊腺瘤转变，囊腺瘤发展缓慢，如果流体生长较快应警惕囊腺癌。2、包虫囊肿鉴别：包虫多见于肝脏，可见囊中囊表现，实验室检查取主导。3、胰腺癌鉴别：多房型囊腺瘤与胰腺癌液化、坏死相鉴别，胰腺癌回声不均，囊性部分及分隔不明显。,胰腺实性肿瘤 胰腺癌多发于男性，男女；发生在胰腺的任何部位，可浸润整个胰腺内。肿块质硬，灰白色，边界不清。恶性度高，发展快，预后差；早期临床症状不明显、食欲差、消瘦乏力晚期腹痛、黄疸、消化道症状。,超声表现直接征象：1、多局限性增大，少数弥漫性肿大团块状、分叶状，边界不清，轮廓不规整。2、肿物内部回声不均匀减低。3、内可有强回声斑和无回声区后方多回声衰减。4、胰头癌胰管可扩张，呈串珠样，多倍肿块截断。,间接征象：1、梗阻水平以上胆道扩张，由于胰头癌浸及胰腺实质内的胆总管引起。,2、可有腹腔腹膜后淋巴结转移及肝转移下腔静脉、脾静脉、门脉、肠系膜上动脉受累。,上腹部横切显示胰尾部占位压迫脾静脉呈“Z”形,饮水后上腹部横切，显示胰尾部占位与胃体后壁的关系,3、周围脏器浸润（胃后壁、十二指肠）及 种植晚期时可有腹水。,鉴别诊断1、与胰腺本身疾病相鉴别：弥漫性胰腺癌与胰腺炎鉴别：胰腺癌整体肿大，变形，边界不清，内回声不均。2、与周围脏器相鉴别：与胆管下段癌或壶腹癌，与胆总管结石相鉴别，胰体癌与肝癌相鉴别。,壶腹癌 又称壶腹周围癌，发生于十二指肠壶腹区肿瘤可来自主胰管末端、胆总管末端上皮或来自十二指肠乳头部。临床表现：以胆总管伴胰管阻塞现象为主，并因癌性溃疡致消化道出血，发生贫血患者常有进行性黄疸，持续背部隐痛。壶腹癌进展迅速凡有进行性黄疸、经常消化道出血，且有顽固的脂肪性腹泻者，应考虑壶腹癌。,超声表现：1、胆道梗阻；肝内外胆管扩张，胆囊肿大。,壶腹部占位导致左右肝内胆管扩张,2、胰管扩张，较胰头癌轻。3、胆管壁增厚，其末端、胰头、下腔静脉 区可见肿块。4、肿块边界不清，内回声偏低。,壶腹部低回声占位，胆总管扩张,鉴别诊断：1、与胰头癌鉴别：壶腹癌胰头正常大小，胰管轻度扩张，肿块内可见强回声溃疡，下腔静脉位置形态正常。胰头癌胰头肿大，胰管重度扩张。2、与十二指肠肿瘤相鉴别：很难区分。,胰岛细胞瘤胰岛细胞瘤属少见病，分为功能性于无功能性两类属细胞发生的肿瘤，呈内源性高胰岛素血症，多为良性肿瘤，一般较小，约12cm常单发，好发于胰腺体及尾部，质软，圆形边界清楚，有包膜。临床：以反复发作的空腹低血糖为特征。实验室检查：空腹及发作期血糖多降低在40mg以下。,超声表现：1、肿瘤大于10mm时可以发现，边界清。2、肿瘤内呈低回声或无回声，易误认为囊肿。3、常位于胰腺体尾部。,恶性胰岛细胞瘤，伴淋巴结肿大,鉴别诊断：1、胰岛素瘤恶变时，肿瘤体积较大，可从病史及实验室检查相鉴别。2、与无功能胰岛细胞瘤鉴别：后者生长较慢，但症状较轻，无血糖低的症状和表现。,