《胎儿监护》PPT课件.ppt

胎儿监护,基线,FHR基线是指10min内除外胎心周期性或一过性变化及显著变异的平均FHR水平，至少观察2min。正常FHR基线：110-160bpm胎心过速FHR基线：160bpm胎心过缓FHR基线：110bpm,基线变异,基线变异是指FHR基线存在振幅及频率波动按照FHR基线将基线变异分为消失型：缺乏变异小变异：变异幅度 5 bpm中度变异（正常变异）：变异幅度为 6-25 bpm显著变异：变异幅度 25 bpm,变异减少可能是胎儿受到伤害的征兆，即使基线胎心率在正常范围内一条变异度减少的基线比变异度正常基线伴减速更坏，特别是变异缺失时 对变异缺乏的图形判别应特别注意是否有加速存在，或经测试是可引起加速出现也不应忽略,基线变异减少的临床意义,胎儿睡眠时间的长短：除母体用药外。胎儿睡眠状态较少持续1小时以上(达2小时者仅为个别)。睡眠状态过久应引起注意。在子宫胎盘机能不全的发展过程中，胎动及加速的减少在先，然后才是变异减少。变异减少或消失比迟发减速出现的时间晚，即变异消失说明胎儿缺氧已相当严重。,基线变异减少的临床意义,加速 A=Accelerations,加速是指FHR突然显著增加（开始-波峰的时间30s）妊娠32周，加速15bpm，2min持续时间15s妊娠 32周，加速10bpm，2min持续时间10s延长加速：加速持续（2-10）min加速10min，则考虑FHR基线变化,早期减速,早期减速是指伴随宫缩FHR的对称性、渐进性减慢及恢复。FHR渐进性减慢是指从开始到FHR最低点的时间30s。FHR减慢程度是从开始下降到FHR最低点，FHR早期减速的最低点与宫缩高峰一致。大部分FHR早期减速的开始、最低值及恢复与宫缩的开始、峰值及结果相一致。,晚期减速,晚期减速是指随着宫缩FHR的对称性，渐进性减慢及恢复。FHR渐进性减慢是指从开始到FHR最低时间30s。FHR减慢程度从开始下降到FHR最低点。晚期FHR减速的发生延后于宫缩，FHR最低点晚于宫缩高峰。大部分晚期FHR减速的开始、最低值及恢复延后于宫缩的开始、峰值及结束。,变异减速,变异减速是指FHR突然显著减慢。FHR突然减慢是指从开始到FHR最低点的时间30s。FHR减慢程度是从开始下降到FHR最低点，变异减速程度应15bpm。2min持续时间15s。变异减速与宫缩无固定关系。,延长减速,延长减速是指FHR显著减慢。延长减速程度应15bpm，10min持续时间2min；减速10min，则考虑FHR基线变化。,正弦波,正弦波是指FHR基线呈平滑正弦波摆动，频率固定，为3-5周期/min，持续时间20min。,胎儿电子监护操作,监护图纸或视频移动速度以每分钟3cm为宜产前监护时间单元至少20分钟若20分钟尚未获得可供分析的图形，应继续进行监护SOGC继续监护的时间持续到80分钟以上RCOG继续监护的时间持续到90分钟以上,NST图形判读,NST分类及结果判读,正常NST基线 110-160次/分变异 6-25次/分（中等变异）5次/分（无变异及最小变异），40min减速 无减速或偶发变异减速30s加速 40min，2次加速，超过15次/分，持续15s 32周 40min，2次加速，超过10次/分，持续10s进一步评估可选择 基于临床情况,不典型NST基线 100-110次/分 160次/分30min 基线上升变异 5次/分（无变异及最小变异）,(40-80)min减速 变异减速持续(30-60)s加速(40-80min)，2次加速,超过15次/分，持续15s32周(40-80min)，2次加速,超过10次/分，持续10s需要进一步评估,异常NST基线 胎心过缓100次/分 胎心过速160次/分30min 基线不确定变异 5次/分，80min 25次/分，10min 正弦波减速 变异减速持续时间60s 晚期减速加速 80min,2次加速,超过15次/分，持续15s 32周 80min，2次加速,超过10次/分，持续10s需要紧急行动全面评估胎儿状况超声或生物物理评分某些情况需终止妊娠,胎儿电子监护管理,胎心率反映的是一个动态过程，反映的是当时的情况，其可随时间推移发生变化。从母儿方面评估，对任何FHR图形进行判读，必须结合临床状况。,产前胎儿监护,大型的明确的随机试验比较产前胎儿监测一项技术尚未进行。在大多数临床情况下，单一的产前胎儿监测方法不能认为是优越于其它的方法。,产前胎儿监护,充分利用所在医疗机构或地区的胎儿监护手段胎动计数NST、CST胎儿生物物理评分（BPP）胎儿多普勒脐血血流,胎动计数,判断2小时内胎动10次每周三次，每次1h，计数先前建立的基数不连续胎动（20.918.1 分钟）10次不论采用哪种胎动计数法，在没有一个令人放心的计数值时，推荐进一步进行评估。,CST的结果,阴性：无晚期减速或明显的变异减速 阳性：50%或更多的宫缩后出现晚期减速（即在10分钟内宫缩频率未少于3次）含糊-可疑：间歇晚期减速或明显的变异减速 可疑过度刺激：胎心率减速发生在比每2分钟更为频繁的宫缩或持续长于90秒的宫缩。不满意：10分钟内宫缩小于3次或不能判读的曲线。,胎儿生物物理评分（BPP，MBPP）,在不良围产儿结局增加的高危妊娠人群，具备设备、专家支持的情况下，推荐用BPP评估胎儿健康状况(-A)评价相对所需时间较长改良BPP（MBPP）需时短，只评价NST、超声下的羊水量MBPP可适用于一线的筛查，如有异常，再做BPP,改良的生物物理评分（MBPP）,改良的BPP联合NST（选择声刺激）作为短期胎儿酸碱状态指标；羊水指数（AFI）作为长期胎盘功能的指标。AFI大于5cm通常认为羊水量充足。NST有反应及AFI大于5cm，认为改良的BPP是正常。如果NST无反应或AFI等于或小于5cm，那么改良的BPP异常。,胎儿生物物理评分（BPP）,5个部分每项赋值2分（正常或如前定义所述）或0分（异常，缺乏或不足）。综合评分8分或10分是正常6分是可疑小于或等于4分不正常在羊水过少（最大羊水池深度小于或等于2cm）情况下，不管总体的评分数都需要进一步评估。,多普勒超声血流异常,定义为至少下列情况之一脐动脉舒张末期血流缺失或反流静脉导管血流缺失或反流脐静脉出现波动性血流,八版教材NST评估及处理标准,表13-2 NST的评估及处理（SOGC指南，2007年）,NST评估及处理的加拿大标准（SOGC指南，2007年）,NST监护时机,ACOG建议将EFM的始动时机定在32-34周50%妊娠24-28周的胎儿NST呈无反应型15%妊娠28-32周的胎儿NST呈无反应型多胎妊娠或令人担忧的高风险患者（如慢性高血压伴胎儿宫内生长受限），EFM的时机可提前至26-28周（B级）1990年，美国60%孕妇24周EFM2004年，美国80%孕妇24周EFM,监护频率,胎儿安危的监测（如NST，BPP，或改良的BPP）通常是每周复查。（B级）但存在某些高危情况下，如过期妊娠、I型糖尿病、胎儿宫内生长受限或妊娠期高血压，每周两次NST，BPP或改良的BPP监测。（B级）任何孕妇医疗状况的明显恶化或任何急性胎动减少需要 对胎儿进行重新评估，不管上次监测的时间间隔有多久。（B级）,产时胎儿监护,产时胎儿监护目的：于可挽救阶段发现胎儿异常情况目前手段：间断胎心听诊CST持续胎儿电子监护（CEFM）胎儿血样检测（FBS）,间断胎心听诊,ACOG、RCOG、SOGC指南活跃期每15min听诊一次第二产程每5min听诊一次每次听诊不应少于60s听诊发现胎心率160次/min，或宫缩后胎心下降的幅度15次/min，就须进行持续电子监护,关于间断胎心听诊的观点（SOGC，2007）,对于没有不良围产结局高危因素、自然临产的健康足月产妇，间断听诊是分娩期胎儿监护的推荐措施，它对产妇的干预较少，而且没有危害新生儿健康的证据（-B）分娩镇痛时，在硬膜外分娩镇痛开始或每次给药后30min内，每5min听诊1次（-B）,CST的分类、结果判读及处理,第一类EFM 满足下列条件：胎心率基线为（110-160）bpm基线变异为中度变异无晚期减速及变异减速存在或者缺乏早期减速存在或者缺乏加速 此类EFM结果提示，观察时，胎儿酸碱平衡正常，可常规监护，不需采取特殊措施。,第三类EFM 1）胎心率基线无变异且存在下列之一：复发性晚期减速；复发性变异减速；FHR过缓（FHR基线 110bpm）2）正弦波型该类EFM提示，在观察时，胎儿存在酸碱平衡表现，即胎儿缺氧，应立即采取改变孕妇体位，给予孕妇吸氧、停止缩宫素使用、抑制宫缩、纠正孕妇低血压等措施纠正胎儿缺氧，若上述措施不奏效，应紧急终止妊娠。,第二类EFM 除第一类和第三类EFM的其他情况，均划为第二类EFM该类EFM结果尚不能说明存在胎儿酸碱平衡紊乱，但应综合考虑临床情况、行持续EFM、采取其他评估方法判定胎儿有无缺氧，可能需要宫内复苏来改善胎儿状况。,宫内复苏的措施,再评价产妇的生命体征停止催产素的输入（如果在使用的话）检查宫颈扩张程度及有无脐带脱垂改变产妇的体位，给氧，静脉补液宫缩抑制药物改变监护的方法声刺激或头皮刺激头皮取血检查羊膜腔内输液准备尽快分娩,子宫收缩过频,正常宫缩：观察30min，10min内有5次或5次以下宫缩。子宫收缩过频的定义是十分钟内子宫收缩超过5次，持续超过30分钟。当宫缩过频时，应记录有无伴随FHR变化。它也可能导致延长减速或晚期减速。减慢或停用缩宫素或应用子宫松弛剂可以缓解这一情况。,关于持续监护的观点（SOGC，ACOG）,对有不良围产结局高危因素的产妇、间断胎心听诊有异常以及羊水粪染者，建议产时连续胎心监护（-A）,头皮血pH测定的替代,两种方法胎儿声刺激头皮刺激如果加速，pH7.25如果没有加速，解释的资料较少,羊水性状监护,产程过程中羊水污染不是胎儿窘迫的一个标志，仅仅是连续胎心监护的指征如羊水粪染后胎心正常，胎儿酸中毒的可能性并无明显增加，如伴有胎心异常，胎儿吸入羊水及胎儿酸中毒的可能性明显增加,羊水胎粪污染,产时发生羊水胎粪污染、产程中破膜以确定是否存在羊水胎粪污染的临床意义仍存在有争议重度胎粪污染与过期妊娠、羊水过少、FGR等胎儿发生酸中毒的风险增加相关CTG异常情况下出现羊水胎粪污染时胎儿酸中毒几率显著增加,胎儿电子监护图形判读,科室组织培训；制定科室EFM监护流程、判读标准、分析流程；判读标准尽可能接轨国际标准；只有授权人员才能判读；建议二级判读体系：一般图形，复杂图形；不典型或异常NST，在发现异常时立即通知主治医生到场判定结果(B)判读结果与围产儿结局进行比对分析。,古航 电子邮箱：,