《胃癌放疗进展》PPT课件.ppt

浅谈胃癌放疗的有关问题,目 录,胃癌临床特征概述,胃癌最新分期特点,胃癌放疗的指征及意义,胃癌放疗实施中的有关问题,胃癌放疗的前景及展望,胃癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，其死亡率仅次于肺癌。全球每年新增胃癌患者约934 000 例，死亡患者约7 000 例，其中我国与日本约占56%。胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，病死率高，危害性极大。胃癌的发生是多因素长期作用的结果。我国胃癌发病率存在明显地区差异，环境因素在胃癌的发生中居支配地位，而宿主因素则居从属地位。研究显示，幽门螺旋杆菌感染、饮食、吸烟及宿主的遗传易感性是影响胃癌发生的重要因素。,胃癌临床特征概述,胃癌分期以UICC分期为主（最新UICC 第7版分期常用，日本以日本胃癌协会(JGCA）分期为主）手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法。胃癌 病人诊断时多已处晚期，进展期胃癌超过90%，根治术后5年存活率为30%50%，复发和转移是预后不良的首因。进展期胃癌目前主张以手术、化疗、放疗等多学科综合治疗。,2009 UICC第7版胃癌TNM分期,T1 肿瘤侵及黏膜固有层或黏膜下层 T1a 肿瘤侵及黏膜固有层；T1b 肿瘤侵及黏膜下层T2 肿瘤侵及固有肌层T3 肿瘤侵及浆膜下层(原为T2b)T4 T4a 肿瘤侵透浆膜(原为T3)；T4b 肿瘤侵及邻近器官N1 12个淋巴结转移N2 36个淋巴结转移(原为N1)N3 N3a 715个淋巴结转移(原为N2)N3b 16个淋巴结转移(原为N3),淋巴结清扫范围 D1切除是指将受累的近端胃、远端胃或全胃切除，包括大、小网膜淋巴结。D2切除还要求切除网膜囊与横结肠系膜前叶，同时要彻底清扫相应的动脉旁淋巴结。对于近端胃癌，D2切除要求行脾门10组清扫，尽量避免脾切除。在西方国家，D2切除仅作为推荐而并非治疗规范。但经过亚洲多个国家的临床实践证实，D2切除是改善患者生存的重要因素。因此，在我国，D2仍作为标准术式推荐，同时推荐在大型癌症中心由经验丰富的外科医师进行。,两组生存率比较,胃癌辅助放化疗(INT0116/SWOG9008),Background:Korean Study,Kim S et Al IJROBP-2005,Background:Korean Study 5 Years OS&RFS,Kim S et Al IJROBP-2005,1.0.9.8.7.6.5.4.3.2.10.0,1.0.9.8.7.6.5.4.3.2.10.0,0 20 40 60 80 100 120,0 20 40 60 80 100 120,OS,RFS,Time(months),Time(months),5 yr OSCRT(+):57.1%CRT(-):51.0%,5 yr RFSCRT(+):54.5%CRT(-):47.9%,p=0.0198,p=0.0161,Background:Korean Study 5 Years RFS for Stage,Kim S et Al IJROBP 2005,0 20 40 60 80 100 120,0 20 40 60 80 100 120,0 20 40 60 80 100 120,0 20 40 60 80 100 120,1.0.9.8.7.6.5.4.3.2.10.0,1.0.9.8.7.6.5.4.3.2.10.0,1.0.8.6.4.2 0.0,1.0.8.6.4.2 0.0,Time(months),Time(months),CRT(+):76.2%CRT(-):68.6%,CRT(+):57.6%CRT(-):68.6%,CRT(+):25.3%CRT(-):11.3%,CRT(+):39.6%CRT(-):17.5%,Stage IIp=0.0161,Stage IIIAp=0.0015,Stage IIIBp=0.0056,Stage IVp=0.0246,放射治疗是治疗肿瘤的又一有利措施。放射治疗前应明确肿瘤的诊断，包括钡餐、胃镜活检等。手术可以明确肿瘤分期，未手术者超声内窥镜检查对于了解分期具有重要意义。腹部CT扫描可协助分期并制定靶区，在TPS下有利于避开或减少对周围重要脏器的照射。放疗前适量饮水以填充胃腔。,胃癌放疗的指征及意义,1.适应证。胃癌放疗或放化疗的主要目的包括施行术前或术后辅助治疗、姑息治疗和改善生活质量。术后放化疗的适应证主要针对T3-4或N+的胃癌；术前放化疗的适应证主要针对不可手术切除的局部晚期或进展期胃癌；姑息性放疗的适应证为肿瘤局部区域复发和/或远处转移。（1）胃癌根治术后（R0），病理分期为T3-4或淋巴结阳性（T3-4N+M0）者，如未行标准D2手术，且未行术前放化疗者，建议术后同步放化疗；（2）局部晚期不可手术切除的胃癌（T4NxM0），可以考虑术前同步放化疗，治疗后重新评估，争取行根治性手术；（3）胃癌非根治性切除，有肿瘤残存患者（R1或R2切除），建议行术后同步放化疗；（4）局部区域复发的胃癌，建议放疗或放化疗；（5）病变范围相对局限、骨转移引起的疼痛和脑转移等转移性胃癌，考虑肿瘤转移灶或原发病灶的姑息减症放疗。,胃癌放疗,术中RT,术前RT,术后RT,放射治疗技术的实施,（1）照射技术。根据医院具有的放疗设备选择不同的放射治疗技术，如常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗等。建议使用三维适形放疗或调强放疗等先进技术，更好地保护周围正常组织如肝、脊髓、肾脏和肠道的照射剂量，降低正常组织毒副作用，提高放疗耐受性。模拟定位：推荐CT模拟定位。如无CT模拟定位，必须行常规模拟定位。体位固定，仰卧位。定位前3小时避免多食，口服对比剂或静脉应用造影有助于CT定位和靶区勾画；建议三野及以上的多野照射；如果调强放疗，必须进行计划验证；局部加量可采用术中放疗或外照射技术；放射性粒子植入治疗不推荐常规应用。（2）靶区定义。胃癌根治术后照射靶区包括原发肿瘤高危复发区域和高危区域淋巴结区照射。原发肿瘤高危复发区域：包括吻合口和邻近受侵器官或部位；高危区域淋巴结区：根据原发肿瘤部位、肿瘤侵犯深度和淋巴结转移情况决定；邻近器官：胰腺或部分胰腺区等。（3）正常组织限制剂量。对正常组织进行剂量限制：60%肝30 Gy,2/3单肾20 Gy,脊髓45 Gy,1/3心脏50 Gy，尽量减少肠道和十二指肠照射剂量。（4）照射剂量。三维适形照射和调强放疗应用体积剂量定义方式，常规照射应用等中心点剂量定义模式。根治术后原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区照射剂量，推荐DT45-50.4 Gy，每次1.8 Gy，共25-28次；有肿瘤和/或残留者，大野照射后局部缩野加量照射DT 5-10 Gy。3.同步放化疗的化疗方案。多采用以5-氟尿嘧啶（5-FU）或卡培他滨为基础方案的同步化放疗。,胃的解剖及淋巴引流,胃的结构：粘膜粘膜下肌层浆膜层，粘膜下有丰富的淋巴组织胃的淋巴引流：第一站：浅表淋巴结（大小弯、贲门、幽门、脾门)第二站：深组淋巴结（脾A干、肝总A干、胃左A干、胰十二指肠后）第三站：腹腔淋巴结（腹腔A、肝门、肠系膜根、结肠中动脉后）,胃的比邻关系,上接食道喷门右上紧邻肝右下后紧邻十二指肠后紧邻胰脏左紧邻脾脏,将胃大弯和胃小弯分别三等分，连接其对应点后将胃分为上、中、下三个部分，分别以U（上部）、M（中部）、L（下部）表示位于不同部分的胃癌，以E（食管）和D（十二指肠）表示胃癌向上或向下浸润。如肿瘤范围达到或超过两个部分时，则以主要部分在前为原则以多个字母表示。第1组（No.1）贲门右淋巴结第2组（No.2）贲门左淋巴结第3组（No.3）小弯淋巴结第4sa组（No.4sa）大弯淋巴结左组（沿胃短动脉）第4sb组（No.4sb）大弯淋巴结左组（沿胃网膜左动脉）第4d组（No.4d）大弯淋巴结右组（沿胃网膜右动脉）第5组（No.5）幽门上淋巴结第6组（No.6）幽门下淋巴结第7组（No.7）胃左动脉淋巴结第8a组（No.8a）肝总动脉前上部淋巴结第8b组（No.8b）肝总动脉后部淋巴结第9组（No.9）腹腔动脉周围淋巴结第10组（No.10）脾门淋巴结第11p组（No.11p）脾动脉近端淋巴结第11d组（No.11d）脾动脉远端淋巴结第12a组（No.12a）肝十二指肠韧带淋巴结（沿肝动脉）第12b组（No.12b）肝十二指肠韧带淋巴结（沿胆管）第12p组（No.12p）肝十二指肠韧带淋巴结（沿门静脉）第13组（No.13）胰头后淋巴结第14v组（No.14v）沿肠系膜上静脉淋巴结第14a组（No.14a）沿肠系膜上动脉淋巴结第15组（No.15）结肠中动脉周围淋巴结第16a1组（No.16a1）腹主动脉周围淋巴结a1第16a2组（No.16a2）腹主动脉周围淋巴结a2第16b1组（No.16b1）腹主动脉周围淋巴结b1第16b2组（No.16b2）腹主动脉周围淋巴结b2第17组（No.17）胰头前淋巴结第18组（No.18）胰下淋巴结第19组（No.19）膈下淋巴结第20组（No.20）食管裂孔淋巴结第110组（No.110）胸部下食管旁淋巴结第111组（No.111）膈上淋巴结 第112组（No.112）后纵隔淋巴结,胃癌淋巴结分组、分站标准,几点知识补充,近年来胃癌发病率在世界范围内有所下降，但青年人胃癌却呈逐年上升之势，与中老年组相比，青年女性胃癌分化差，病期晚者比例较高，总体预后相对较差。胃癌手术结束时，有肉眼可见的癌残留为R2切除，镜下发现癌残留为R1切除，无癌残留为R0切除。胃癌根治术只有做到R0切除方为治愈性手术，否则属姑息性治疗。胃癌手术分为根治性手术与姑息性手术，应当力争根治性切除。胃癌根治性手术包括早期胃癌的EMR、ESD、D0切除术和D1切除术等，部分进展期胃癌的（D2）及扩大手术（D2+）。胃癌姑息性手术包括胃癌姑息性切除术、胃空肠吻合术、空肠营养管置入术等。D2淋巴结切除术是进展期胃癌的标准手术。在淋巴结阳性或肿瘤侵及浆膜层的患者中，有60%于根治术后在瘤床、区域淋巴结、残胃或吻合口复发。,术前放疗(preoperative radiotherapy)由于胃的解剖优势使得局部或全部切除较易进行，很多胃癌病人确诊后首先进行的是外科手术，造成胃癌的术前放疗开展的很少。但随着部分术前放疗的尝试，已逐渐显示出其重要意义：破坏癌组织，使瘤体缩小，周围纤维化，可提高手术切除率；使脉管闭塞，降低由淋巴管或血管转移播散的机会；杀灭或抑制浆膜面侵出的癌细胞，防止术中的播散与种植，提高手术治愈率；根除照射野中的亚临床病灶。适应症：以、期胃癌为主要对象；病理分型Borrmann、型宜作术前放疗，型也非绝对禁忌，型由于常已侵及胃壁全层，且常累及周围脏器，不宜作术前放疗；肿瘤直径在6cm以下的宜作术前放疗，超过10cm的病例，放疗很难奏效；分化较差的未分化或低分化腺癌，放疗疗效较佳，即使分化较好的管状腺癌等也有2/3病例可取得满意的疗效。照射方法和剂量：定位应在模拟机钡餐透视下或CT模拟定位下进行，也可灰阶超声设备下进行。照射野应包括原发病灶以外3-5cm，上平剑突水平，分别包括腹腔、胃左、肝总、腹主动脉周围淋巴结。由于病灶的部位不同，照射野也有相应区别。远端胃癌，照射野应偏右，内侧界过中线3cm，包括腹主动脉周围淋巴结区及健侧肾门区。近断胃癌照射野应偏左，内侧界过中线3cm。胃体部癌照射不应超过10cm 以免过多损伤两肾。照射野不论偏左或偏右，均应保护一侧肾脏，靠近中线的边界不应超过中线4cm。照射野大小一般为1010cm，最大为1616cm。放射源有条件应首选18-25Mev高能电子线，其次是4-6MV的X线。一般照射剂量为2000-2700cGy，每次剂量可高达300-400cGy。原则上放疗结束后2周手术，最迟不超过3周。,术中放疗(intraoperative radiotherapy,IORT)术中放疗即在切除原发灶及转移的大淋巴结后尽可能暴露手术野无法切除的部位或可疑有转移的部位，一次性予以较高剂量且有效的放射治疗。这样靶区定位更加准确，又可避免普通外照射时盲目扩大照射野。同时利用挡铅技术阻止周围重要脏器的不必要照射，减少并发症的的发生。适应症：适用于除期以外的全部胃癌，但必须肝及腹膜无转移，原发灶已被切除且无远处转移，而残留病灶又均在照射野内。放疗方法和剂量：常用9-15Mev电子线，要求手术室与放疗室相邻，以尽可能缩短手术时间和减少感染的机会，而且放疗室与手术室应具有相同的无菌条件和监护条件。先进行部分或全胃和大淋巴结切除术，快速病理确定胃残端癌细胞阴性并了解转移的淋巴结区域，同时转移病人至放疗室，将肝、胆管、十二指肠、结肠、小肠及胃残端挡铅，并保证照射野足够大。通常照射剂量为2800-3000cGy，放疗结束后移开铅块，返回手术室，生理盐水灌洗腹腔，做胃十二指肠吻合术。效果：Ogata28将术中放疗组（58例）与单纯手术对照组（120例）进行比较，发现期胃癌病人前组4、8年生存率为100%，而对照组4、8年生存率分别为60%及48%。期胃癌病人8年生存率为55%vs 35%，但期胃癌病人5年生存率为12%vs 13%。Coquard29的结果显示术中放疗病人5年生存率总体为47%，其中期胃癌为82%，期为52%，A期为78%，B期为20%，期为0%。因此术中放疗对于、期胃癌病人有较显著疗效，而对于期胃癌效果不明显。Coquard同时发现术中放疗+局部淋巴结清扫组与广泛淋巴结清扫组总体生存率相似，但前者手术致死率明显减低，这与Abe的结果相似。,术后放疗(postoperative radiotherapy)适应症：胃癌术后放疗与否应根据手术所见、术后病理分期决定。如手术过程中局部病变较晚，肿瘤已侵及深肌层、或穿透肠壁、或病变部位与周围组织或脏器有癌性粘连而无肝脏转移、对于手术无法完全切除或胃的任一组淋巴结引流区有转移者，术后均可予以姑息放疗。如按TNM和日本胃癌研究会分期，属、A、B期，对期病人一般不主张放疗。优点：术后分期明确，对早期胃癌及术中探查已有肝转移的病人可以避免不必要的照射；手术中已了解淋巴结转移部位，在手术中可以放置银夹，准确标出瘤床和区域淋巴结的位置；不延探手术时间，不影响伤口愈合。缺点：手术可能会影响局部区域的血流，造成乏氧，影响疗效；术中可能造成肿瘤种植扩散，使造射野扩大。布野与定位方法：一般采用前后对穿照射。对于脾门、脾动脉旁淋巴结转移者可加用左野形成三野照射。如术中标有银夹，可在模拟机透视下定位，否则最好行CT模拟定位。上界一般达膈顶，对于贲门癌需同时照射下段食管。下界应根据侵润范围和转移淋巴结位置决定。左界可达肝下缘和肝右缘，右界可达脾门。注意左肾保护和脊髓剂量。可采用6-18MVX线照射，通常照射剂量为1.8Gy/次/日，总剂量为45-50Gy。治疗效果：部分研究17-19发现术后单纯予以放疗与单纯手术相比，胃癌患者的平均生存时间无显著提高。意味着单纯术后放疗效果不理想，主要与远处转移有关。但是在术后放疗过程中配合化学治疗则显著提高胃癌患者的生存率17,18，这些化疗方案以5-FU为主。最近，一项英国联合研究20把556名原发灶可切除的胃癌病人随机分为单纯手术组（275例）和手术+术后放疗+化疗组（281例），后者方案为1个疗程5-FU+亚叶酸（5天）常规化疗，后给予45Gy放疗，放疗中配合5-FU+亚叶酸，放疗结束后再予2个疗程5-FU+亚叶酸常规化疗。结果平均生存时间前组27月，后组36月（P=0.005），3年生存率分别为41%及50%。George21报道术后放疗+5-FU为主化疗处理后胃残端阴性者生存时间平均为19.3月，有微小残留者16.7月，而无法手术切除者仅9.2月。另外，术后放化疗结合较术后单纯化疗效果为好。Schein22报道胃癌术后放疗+化疗组和术后化疗组5年生存率分别为16%和7%，且两组存在明显差异。也有采用部分或全胃切除后先全腹再于瘤床区域缩野的照射方法。Mario等23的照射方法为全腹部（上界为膈肌，两侧为侧腹壁，下界达耻骨联合中部）100cGy/次，TD2100cGy；区域照射（CTV为瘤床+残胃+转移淋巴结，PTV为CTV向外扩大2-2.5cm，前后对穿照射）180-200cGy/次，TD2400-2500cGy，同时应用5-FU（450-500mg/m2，d1-5，d29-33或200-300 mg/m2，全程）。结果总体5年生存率达54%，对于仅有淋巴结转移病人5年生存率为69%，显著高于血液及淋巴结均有转移者（36%）。,由于术前和术中放疗的剂量相对较低，它们可以同时进行。Skoropod采用术前TD2700cGy/11天+术中2000cGy治疗43例病人，同时随机设42例单纯手术为对照，平均随访27月，前组有2例复发，而后组有7例复发，且复发时间以前组为晚（22.4月 vs 9.9月），总体生存率以前组为略好（77%vs 66%）。另外，术前+术中组与单纯术前放疗组比较急性和晚期并发症相似。,术中+术后放疗术中和术后放疗结合主要用于淋巴结转移阳性手术无法完全清除者。其中术中照射剂量在2000cGy以下相对安全33,34。Glehen35对36例胃癌采用术中放疗（平均1500cGy）+术后放疗（4600cGy/23次），同时对14例切缘有残留和/或淋巴结转移阳性者配合化疗各1疗程，方案为5-FU（500-1000mg/m2，d1-4）+顺铂（75-100mg/m2，d1）。总体10年生存率为44.8%，5年局部控制率及无瘤生存率分别为78.8%及47.5%，与Martinez36的结果相似：术中+术后放疗对于淋巴结有转移的胃癌局部控制和长期生存具有重要的作用。,放疗并发症胃癌放射治疗的主要副作用是胃肠道反应。大多由胃邻近脏器损伤引起，如小肠、肝、肾、脊髓和心脏。但随着放疗技术的提高，这些损伤能够得到最大限度地避免。另一个常见并发症为血象减低，多与合并的化疗有关。,放射治疗是胃癌姑息治疗的重要手段之一，多用于配合手术治疗。分为术前、术中和术后放疗，三者有可以相互配合使用。放化疗同步可一定程度提高胃癌患者的生存率，值得推广。但是目前放疗在临床中的应用仍显不足，大样本资料相对较少，对照研究也不充分，需要更大更深入的数据。,胃癌放疗的前景及展望,