食物中毒应急处理现场调查方法和技巧讲座.ppt

食物中毒应急处理现场调查方法和技巧讲座,引言,食物中毒应急处理现场调查方法从广义上说实际上是现场流行病学（field epidemiology）方法。它是流行病学在公共卫生服务和社区人群等现场工作中的实践，主要解决如何进行流行和爆发调查、如何采取措施保护和增进公众健康问题；以疾病爆发和应急性公共卫生问题的解决为目的，采用现代流行病学和其他学科的理论和方法，及时作出科学的调查结论，并采取有效的控制措施；具有极强的时效性、地域限制性、复杂性和专业性。调查时特别要树立法学观念，注意调查的合法性和证据的有效性问题。现场流行病学方法对于缺乏实验室阳性结果的食物中毒事故的判定具有特别关键的应用价值。,专题1 食物中毒调查人员素质和现场流 行病学调查的要求专题2 食物中毒现场调查处理工作程序 和内容 专题3 食物中毒现场调查处理工作规范 专题4 食物中毒现场流行病学调查的几 个难点和关键点,目录,专题1 食物中毒调查人员素质和现场流行病学调查的要求,流行病学、卫生统计学、微生物和免 疫学、传染病学和寄生虫学、食品卫生学等专业知识 各类食物中毒的病原学 HACCP方法 重点掌握流行病学的研究方法和偏倚、混杂和交互作用三者的概念及预防处理办法 国际通用大型统计分析软件如SPSS、SAS或EPI INFO 查阅国外文献，关注研究动态,食物中毒的相关法律法规食品卫生监督程序食物中毒事故处理办法食物中毒诊断标准及技术处理总则沙门氏菌食物中毒诊断标准及处理原则 等各单项食物中毒的诊断标准和处理 原则,肠道传染病、人畜共患传染病和寄生虫 病方面的诊断标准及处理原则 霍乱诊断标准及处理原则 甲型病毒型肝炎诊断标准及处理原则 感染性腹泻的诊断标准及处理原则等 认真、负责、科学、公正 充分认识公共卫生机构的法律责任。要 避免损害供食单位或者进食者的利益，防止由此而引发的诉讼案件,专题2 食物中毒现场调查处理工作程序和内容,（一）登记受理报告、举报或投诉 用统一的食物中毒事故报告登记表（包括 一览表）如实登记 初步判断食物中毒流行或爆发的可能性 匿名的、零星发病的举报或投诉一定要同 样重视。要按工作规定和程序报告单位领导和相关 部门 告知报告、举报或投诉人员立即保护现场、保留食物和临床样品（用清洁塑料袋采集临 床样品并扎紧袋口并标注姓名、性别和时 间）,美国对食源性疾病爆发定义 进食共同食物（common food）或同一场所不同食物后有2人及以上的人罹患相似疾病，或者出现比期望数量（以往同期同一疾病发病数）明显增多的病人，而且病人之间具有时间、地点和（或）人群关联的某一事件。对于食源性疾病爆发的定义，美国曾有过反复。1992年前凡仅一人肉毒中毒、海产品毒素中毒或化学中毒，只要病原确切，也属食源性疾病爆发，但1992年后则改为必须2人及以上患病。,对于以下3种情况可不予受理1）发病者的症状体征和诊断结果表明（指已有确切的临床诊断结果）与食物明显无关的；2）发病者无法提供完整的进食史的，如有发病的症状体征，但无法提供进餐的确切地方。3）发病者食用了自己加工的潜在危险食品如蛏子，同时也食用了相对安全的食品如罐头食品，而举报或投诉后者的。,（二）查阅病历和询问接诊医生、调查发病者和高危人群 启动食物中毒现场调查处理工作预案，成立本次食物中毒调查小组，确定首席调查员（即现场调查小组负责人），由首席调查员全面负责调查处理工作 在全面展开调查之前要进行预调查，以统一正式调查思路、设计和修改食物中毒个案调查登记表 通过查阅病历和询问接诊医生、调查发病者和高危人群，可以掌握发病者的病史、进食史或其他暴露史,临床综合征判断 通过对发病者症状与体征频率的分析，可以得出食物中毒的突出症状与体征。根据临床综合征，结合其他临床特征和流行病学调查资料，对照各类食物中毒临床综合征的发病特点（见表1），一般可作出大致的临床诊断，并可与有关病种相鉴别。,表1 各类食物中毒临床综合征发病特点,诱导性“食物中毒”特点 1 多见于低龄的学生群体以及护送、料理发病者的部分脆弱人群；2 通常有偶发生活事件（一日常生活事件）被认为与最先观察到的个别病例或出现某些异常情况的人有关，并被人们接受和普遍认同，从而经精神诱发所致；3 被诱导者通常缺乏正确识别相关因素（诱导因素）的能力，在被诱发或暗示的作用条件下，可以自觉或非自觉地感受到某些诱导综合症的存在；4 临床表现以非特异性的、主观感觉异常如腹痛、腹部不适、恶心等为主要特征；5往往缺少客观的临床体征和实验室检验指标，不符合各类食物中毒临床综合征的发病特点。,（三）采集检验食物、临床等样本 在第一时间按照采样规程采集各类样品 一起发病规模较大的爆发事件一般至少应采集1020名具有典型临床症状的病人的临床检验样品，同时应采集部分具有相同暴露因素、但未发病的人的同类样品作为对照。这对食物中毒致病因子的确证、感染或中毒食物的确定等均具重要意义 样品检验项目应按疾病性质、临床综合征分析和疾病临床鉴别诊断、流行病学调查线索等因素进行综合分析和遴选，并选定一种或几种可能性较大的、具有鉴别诊断意义的检验指标,（四）确定病例定义(case definition)确定病例定义是食物中毒现场调查处理工作的一个关键点，也是最难点 病例定义系设置界定范围的一系列标准，来划分每个个体为爆发相关的发病者抑或与爆发无关的发病者，用于确定发病者人数，有助于判别疾病的严重程度 病例定义是否完善取决于整个食物中毒流行病学调查的质量。疾病越复杂，对病例定义达成共识的难度越大，而且，对于新发现的食物中毒，由于有个认识过程，病例定义常会调整使得诊断更加准确,病例定义常以最先发现的病人的临床症状与体征作为最初定义的依据，以后随着调查工作的逐步展开，待获得进一步的流行病学、病人潜伏期和临床表现、现场卫生学和实验室检验资料后再作修正，形成最终定义 最初定义一般较笼统以便不使可能的发病者排除在外，一旦收集更多的信息形成最终定义后再排除与爆发或感染事件无关的发病者,（五）描述性流行病学研究 这是食物中毒流行病学研究的基础步骤 查明、分析食物中毒的三间分布（指时 间、地点和人群分布），以发现病例之 间是否存在的某种关联 形成、建立病因假设 为开展分析性流行病学研究提供病因基 础，更好地指导进一步的调查工作,一旦发现病例之间确实存在某些方面的关联，就要通过进一步辨别和询问其他高危人员证实该起发病事件及其引起发病的原因 要及时通过聚餐活动的组织者、医院肠道门诊等的日志、各公共卫生机构的投诉记录等途径，扩大调查以寻找其他与确诊病人在三间分布上有关联的病人和健康人进行询问调查,（六）对生产、加工或制作与发病有关食物进行HACCP危险性评估和溯源性调查 要立即对可疑肇事单位生产、加工或制作与发病有关食物的场所实施环境调查（environmental investigation），对所有可疑食物（implicated food）或潜在危险食物（potential hazardous foods，PHFs）要进行HACCP危险性评估 调查一般通过询问调查企业管理人员和食品采购、保管、生产、加工、销售的相关人员，绘制食品操作流程图，现场检测，进一步采集检验可疑样品等完成,通过对食品企业的卫生学调查、食品加工制作人员的询问调查、对现场可能污染来源的调查、对影响病原体生长繁殖因素的调查、食品流通环节的逆行性调查、利用食物中毒监测网络和基因分型技术追踪远距离的污染来源等一系列溯源性调查手段 揭示爆发原因和确定原因食物、肇事场所、污染环节从而控制爆发事件，防止不良事态的进一步扩散,（七）采取预防性控制措施 在调查过程中，如有足够理由认为发病事件是由某种食物引起的话，就应审慎、及时地采取适当的控制措施，以防止疾病可能进一步的蔓延和扩大 要根据疾病的性质、可能的传播类型、发病的影响因素和中毒食品等具体情况采取监控可疑食品和饮用水、监控可疑食品场所和水源、监控可疑感染的食品加工人员、加强食品企业的食品卫生管理、向公众通报食物中毒爆发事件及其预防方法等预防性控制措施,（八）分析性流行病学研究 经描述性流行病学研究形成的病因假设必须通过分析流行病学研究、进一步调查取得足够的流行病学证据才能证实或否定病因假设 分析性流行病学研究有两种重要方法：病例对照研究（case-control study）和队列研究（cohort study）,在确定病例定义和作出病因假设后，要立即对可能揭示流行病学关联的目标人群，即特定发病场所或地点的暴露人群作进一步的扩大调查、追访登记目标人群，尽可能调查所有的发病者和其他有共同食物史的危险人群，收集资料、核对与解释收集的资料 根据最初病例定义和最终病例定义确定发病者，作食物和疾病的流行病学关联分析 描述性和分析性流行病学研究的特殊贡献，它们对于致病因子无法通过实验室检验查清时可以确定致病食物，对于不同餐次共同进食后发生感染或中毒时可以确定发病餐次,（九）采取最终控制和处理措施 立即追回已售出的感染或中毒食品，并对所有感染或中毒食品视不同性质进行深埋、消毒、销毁等无害化处理，对有使用价值的（如用工业用酒精制造的酒）可作工业用，对感染或中毒场所包括工用具、设备均要进行全面严格的清洗消毒 根据相关法律法规，对肇事单位采取责令停止生产经营、销毁导致食物中毒的食品、没收违法所得、罚款等行政处罚措施，对制售有毒有害食品致人死亡等触犯刑法的，还要追究刑事责任,（十）撰写调查报告、归档和上报 食物中毒调查结束后，应整理调查资 料、撰写调查报告 调查报告要综合流行病学调查、发病 者潜伏期和临床表现、现场卫生学调 查和样品检验等结果，正确反映食物 中毒爆发事件及其规律，客观地反映 社会卫生状况和存在的问题并总结典 型经验,调查报告分初步调查报告和调查报告两类，还没有固定的格式和书写要求，但必须符合逻辑要求 初步调查报告一般系事发当日紧急向上级行政领导和业务领导部门进行书面汇报的一类调查报告。报告内容一般包含以下要素：导言，概况，流行病学和现场卫生学调查，采样和实验室检验，采取的预防和控制措施，初步印象等 调查报告可分为业务报告和行政报告两类，业务报告一般包含导言，概况（含背景材料），发病经过，流行病学调查，现场卫生学调查，实验室检验结果，讨论，结论等要素，作为纯学术性的调查报告，用于业务总结存档、实施行政处罚等；而行政报告则简化专业性的内容，增加预防和控制措施、建议等内容，用于相对宏观的行政管理,请大家对照讲义一起学习发达国家的食物中毒调查报告的撰写格式和内容，思考3个问题：1.这份调查报告有哪些值得借鉴之处？2.你市、你区、你县（市）撰写的最好的食 物中毒调查报 告与之相比有哪些不足？3.下一步准备怎样改进撰写格式和内容？美国马萨诸塞州卫生署食源性疾病工作小组 撰写的一篇食物中毒调查报告（范文）,专题3 食物中毒现场调查处理工作规范,(一)电话记录质量方面 接到食物中毒爆发的报告、举报或投诉后，值班人员应按食物中毒事故报告登记表立即作好电话记录 内容必须包括：记录具体时间，记录人姓名，报告、举报或投诉的具体时间，报告、举报或投诉人姓名、性别、年龄、单位和联系电话（2个以上），可疑肇事单位名称、地址，可疑食物，感染或中毒发生地，发病时间，发病者人数、症状体征、就诊单位等，并作复诉以核对记录 值班人员按单位规定通知有关人员，报告上级部门，并作具体记录。,(二)应急应变速度方面 调查人员（3人以上）应在1小时（路 途时间除外）内到达现场（感染或中 毒发生地、就诊单位等）。,(三)准备工作情况方面 调查人员应着装整齐，携带证件，食 物中毒个案调查登记表，现场检查笔 录、卫生监督意见书、询问笔录、卫生 行政控制决定书、封条等法律文书，工 具书和采样工具等。,(四)质量保证体系方面 调查单位应及时成立调查组，确定本次 食物中毒首席调查员（the lead investigator）即现场调查小组负责人(team leader)首席调查员全面负责整个调查过程的业 务决策和质量控制工作，有权对调查组 成员进行工作分工，指定工作职责。,(五)流行病学调查能力方面 向医院初步了解发病情况 向发病者初步了解进食和发病情况 向可疑肇事单位索取菜谱后正式调查发病者 严格按食物中毒个案调查登记表的内容 填写，做到清晰、规范，同时调查未发病者，调查对象数量充足、正确、有代表性 及时采集粪便、呕吐物等样品（包括碱性胨 水等）对可疑的自述发病者要进行证据学审查,(六)现场卫生学调查和控制能力方面 对可疑肇事单位进行现场卫生学调查 制作现场检查笔录、卫生监督意见书、询问笔录等；采集可疑食物、相关厨师 粪便和环节采样样品；控制可疑食物和 工用具，并出具卫生行政控制决定书、封条,(七)统计分析和电脑操作能力方面 根据流行病学、潜伏期和临床表现、现场卫生学和实验室检验等结果，正确确定本次调查的病例定义 及时作流行病学描述性和分析性研究，可采用SPSS、SAS或EPI INFO等进行统计，做到方法正确，数据可靠。并制作相关图表,(八)调查报告撰写能力方面 在实验室结果报告后2天内，撰写食物 中毒调查报告 内容包括：概况，发病经过，流行病学 调查，现场卫生学调查，检验结果，分 析和结论等 报告体现：调查方法正确，资料完整，数据可靠，统计方法正确，分析论证符 合逻辑，结论正确；文体规范，文笔流 畅通顺，图、表、文并茂,专题4 食物中毒现场流行病学调查的几个难点和关键点,（一）准备工作 立即启动食物中毒现场调查处理工作预案 成立食物中毒爆发事件现场调查小组 确定现场调查小组负责人（即首席调查员）和参与现场调查工作的成员,调查小组负责人应负责整个调查过程的业务决策和质量控制，其职责主要是调查思路的确定，设计、修改和审核食物中毒个案调查登记表，病例定义的确定，样品采集种类和检验项目的确定，检验结果的探讨，统计分析结果的验证和调查报告的推敲等 调查小组负责人必须是通晓流行病学和食品卫生学等相关学科的专业技术骨干，必须有食物中毒现场调查处理的最终决定权，直接向公共卫生机构的主管领导负责 行政领导在食物中毒现场调查处理工作中主要负责人员、车辆以及与有关部门的协调工作,（二）核实诊断1预调查 在全面展开调查之前进行预调查是提高流行病学调查质量的重要一环 通过预调查能形成初步印象、发现注意事项、掌握调查要点、理顺调查思路，为正式调查的成功奠定基础。,（1）查阅门诊或住院病历的各种记录并对接诊医生进行询问 根据报告、举报或投诉来源，调查人员要到病人就诊医院查阅肠道门诊、急诊或住院的日志或病历的各种记录 对接诊医生进行询问，以了解病人的临床表现 到医院临床检验室了解病人的各种临床样本的检验结果,（2）对已发现或已掌握的病人进行初步调查 一般预调查5-10个病人 初步了解病人的病史和发病前72小时的进食史以及其它暴露史，估计发病的潜伏期 要根据不同的潜伏期，作出相关食物中毒的病因假设 在进食史调查时，可选择已被确认可引起所调查疾病的食物进行询问调查，同时也应注意了解饮水史、旅游或户外活动史以及其它暴露史如动物接触史等，以排除或确定其他可能的传播途径或传播方式,（3）向供餐单位索取（或向进食者调查形 成）菜谱 菜谱对于食物中毒流行病学调查至关重要，可遗憾的是许多人未引起重视 必须强调尽可能不要未拿到供餐单位的菜谱就仓促调查 在无法取得供餐单位的菜谱时，必须向聚餐组织者（如导游）、进食者（病人和未发病者）调查形成完整的菜谱再行调查 一定要记住，未拿到菜谱就调查往往会导致调查资料的失真、偏倚而无法通过分析流行病学研究揭示可疑菜肴,（4）统一正式调查思路 在正式调查之前，首席调查员要召集全体调查人员对事件进行初步讨论，形成调查思路 对调查人员进行工作分工、规定工作职责 对食物中毒个案调查登记表进行设计并就其中的重要询问内容以及其他注意事项进行强调，对样品采集种类和检验项目进行确定,（5）强调调查注意事项1）注意调查技巧 要建立与病人或家庭的融洽关系，态度热情、耐心、友善、负责 对于不配合的人（尤其是未发病者）要转达急迫的心情，并强调对他们的调查对于事件的定性、预防和控制食物中毒有积极作用 对于拒绝接受调查的发病者和活动的组织者，则要告知他们不要在向对方索赔不成或不满意时再来寻求公共卫生机构的支持,根据询问对象的情况，确定调查方式，并注意做到随机应变，提问要简短扼要，使被问者能够以他们自己的叙述方式描述自己的发病情况和认为与发病有关的食品和事件 注意千万不要以提问的方式暗示或误导回答。两位调查人员共同调查，以免遗漏询问内容，调查结束后要请被调查者将食物中毒个案调查登记表交首席调查员审核，在首席调查员审核无误、没有其他特别问题要询问的情况下才可让被调查者离开 不要忘了道谢,2）注意偏倚问题 要尽可能调查所有进食者，避免人为制造选择偏倚和调查偏倚，在重大食物中毒爆发时，要作好第二次针对性调查的准备，但要注意进食者记忆偏倚的问题 调查必须由公共卫生机构进行，不允许委托供食单位的人员（包括医务人员）等调查 对可疑的自述发病者也要进行证据学审查，以确保资料的可靠性，避免出现由此导致的调查偏倚，同时也避免证据有效性等方面的质疑,3）注意调查时机 对食物中毒病人的全面调查，如时间许可，不一定在发病期间，尤其要注意在病人剧烈发病时不宜立即进行详尽的问卷调查，而应在病情稳定之后 调查进食菜肴时要誊清菜谱供进食者选择，尽可能不要未拿到菜谱就仓促调查 对于腹泻和呕吐，必须追踪调查首次腹泻、呕吐后24小时内的总次数，切忌以调查时的次数作为每天（24小时）的腹泻和呕吐次数，以免在确定“病例定义”时造成被动,4）注意规范填写食物中毒个案调查登记表 调查表必须完整，内容不得缺项，记录一定要正确，要不折不扣地体现被调查人的反映情况，不能夹杂调查人员的主观推测或想象 对于被调查人记不清的项目，应在该处栏填上“记不清”三字，以示已调查，否则会缺项，即等同于调查人员未调查 在正式调查前由首席调查员召集全体调查人员对食物中毒个案调查登记表的重要内容进行解说和强调。这在有不同单位的调查人员共同调查之时尤显重要,5）注意跨辖区调查问题 对于较大城市跨辖区的食物中毒爆发事件调查处理，要兼顾肇事地和发生地的具体情况 凡肇事地清晰的，采取全部由肇事地的公共卫生机构调查处理的模式 对肇事地不明的，采取由较大可疑肇事地公共卫生机构为主调查、其他可疑肇事地公共卫生机构协助调查、最终由确定的肇事地公共卫生机构处理的模式；由共同的上级监督机构沟通协调以避免扯皮 若是全市性爆发的，采取全部由上一级公共卫生机构为主调查处理、各辖区公共卫生机构协助调查、最终由上一级公共卫生机构处理的模式,对于跨省或跨地市的食物中毒爆发事件调查处理，同样要兼顾肇事地和发生地的具体情况 采取由共同的上级监督机构沟通协调、肇事地或可疑肇事地和发生地的公共卫生机构各司其责共同调查、最终由确定的肇事地公共卫生机构处理的模式,2正式调查 国内外对食物中毒个案调查的流行病学方法主要有3种：面对面询问调查、电话询问调查和调查对象自行填表。后两者在国外尤其普遍。它们各有优缺点 调查的人数取决于有可能患病的暴露人群的比例。如果不超过100人的话，应当尽量调查所有人员。假如涉及的人数有数百、数千人之多，可以选择一随机的、有代表性的调查样本进行调查,除发病者外，还必须对有共同进食史或其它暴露史的未发病者进行调查，作为对照组 对照组调查人数不应少于病例组，一般宜为病例组的23倍，4倍为极限，再多没必要，因为根据数理统计学原理（由Pitman效率递增公式计算）23倍的样本量已达到足够的检验效率（efficiency），1：R匹配倍数过大则会增加人力物力的负担 调查告一段落后应采用罗列表方式将发病者序号、姓名、年龄、性别、发病日期、发病时间、症状等相关信息输入电脑进行数据的整理,3采样（1）各种可疑食品的剩余部分；（2）可疑食品的库存样品；（3）用于加工制作可疑食物的原辅料（包括饮用水）和生的食物以及食品加工制作台面上的粹屑和仍残留在加工设备（如切片机、砧板等）上的食品；（4）病人的呕吐物、粪便包括肛拭（尤其不要放过医院“三线培养”时用于增菌的碱性胨水和用于分离培养的4号平板）和血液样品，部分具有相同暴露因素、但未发病的人的同类样品（作为对照）；（5）食品加工人员的粪便包括肛拭样品以及鼻腔、咽喉部、开放性溃疡、损伤部位等的棉拭子样品（必要时采集血液样品）；（6）环节采样的涂抹样品（environmental swabs），如可疑食品的加工制作台面和加工设备、工用具等，包括可疑食品的容器，如空的食品罐、瓶子等；（7）杀虫剂、杀鼠剂或其它可能涉及的毒物。,（三）确定病例定义 确定病例定义是国际通用的食物中毒基本调查步骤 病例定义的基本要素包括症状、实验室结果、时间、场所和人群 疑难的食物中毒病例定义常囊括如下几方面的内容：病名（起初可采用“综合征”进行描述，直至取得较为确切的资料）；突出症状与伴随症状；病情轻重分级；诊断分级；流行病学相关因素,表2 病例分级,1989年美国发生了一起怀疑服用食品补品L-色氨酸而导致许多人外周血嗜酸粒细胞增多并伴有严重肌痛的事件 美国CDC根据初步调查结果及时命名该病为“嗜酸粒细胞增多-肌痛综合征（EMS）”，并制定病例定义：（1）外周血嗜酸粒细胞计数1000/ul；（2）病期全身肌肉疼痛得不能从事日常活动；（3）排除与（1）、（2）有关的感染与肿瘤，对感染性疾病特别要注意排除旋毛虫病。,1996年英国中苏格兰地区发生了食源性出血性大肠艾希氏菌O157爆发事件 卫生当局确定了最终病例定义，对2427位有可能的发病者（potential case）分级为确定的(confirmed)、很可能的(probable)、可能的(possible)、不是的(not a case)等，认定病例512人，同时制定病例次定义(case sub-definitions)，对病例的类型和特征也进行了界定。512人中有7位属确定的病例却自述无进餐史和接触史，但鉴于无其他可能的感染史，最终还是认定他们为本次出血性大肠艾希氏菌O157爆发事件的发病者。,表3 病例定义,注：c.confimed；pr.probable；po.possible；nc.not a case,表4 病例次定义,1999年发生在某市的一起近百人的涉外食物中毒事故（1）本次中毒最初病例定义参加本次会议且符合下列情况之一者：有腹痛腹泻等症状和体征，腹泻3次/24小 时，且大便性状发生改变者。b.有腹痛腹泻等症状和体征，腹泻1-2次/24小 时，大便性状发生改变，且检出副溶血性 弧菌者。c.有腹痛腹泻等症状和体征，腹泻1-2次/24小 时，大便性状发生改变，且进医院输液者。（2）本次中毒最终病例定义（纳入标准）符合以上条件，且在A宾馆进食10月10日早餐后48小时内发病的人员。,2000年某市“525”台胞甲胺磷农药中毒事故。发病者定义:25日在A酒店进食晚餐且符合下列情况之一者：a.全血胆碱酯酶活性指标低于正常值下限的 70%；b.全血胆碱酯酶活性指标低于正常值下限，且有抽搐、意识模糊、昏迷、手舌发麻、瞳孔缩小或放大等临床表现中的一项者；c.全血胆碱酯酶活性指标低于正常值下限，且有头昏头晕、头痛、恶心、呕吐、口渴、出汗、畏寒、腹痛、腹泻等临床表现 中的三项者。,食物中毒病例定义的确定原则（1）要综合分析流行病学资料、潜伏期和临床表现、现场卫生学调查情况和实验室检验结果。（2）要以客观临床体征和实验室检验指标为主，但要考虑实际情况。（3）要注意精神诱导因素和伪装“发病者”，不能轻信主观症状，及时予以排除。（4）对中毒或感染餐次不明或肇事单位不明的食物中毒事件，要确定最初病例定义和最终病例定义，在肯定无连续感染的前提下，排除确实未在最终确定的中毒或感染餐次或肇事单位进食的发病者。（5）要事先考虑、科学解释可能出现不符合工作假设和最终病例定义的发病者情况。,（四）描述性流行病学研究 时间分布能揭示涉及相似疾病的病人在数小时或数天内相互之间发病的关联情况，而且根据爆发曲线（epidemic curve）和高峰，可基本判断该起食物中毒的爆发类型（同源一次爆发、同源持续爆发、人间传播爆发）地点分布通过分析不同餐次，不同供餐单位（如各食堂），不同进餐者单位（如各班级）的发病者和非发病者的人数分布情况，能揭示涉及相似疾病的病人从相同地方购买食品、在同一餐馆用餐、住同一地方或参加同一活动（事件）等的关联情况,人群分布则能揭示涉及相似疾病的病人具有相同的经历，例如食用同一食物或具有相同年龄、性别、民族、职业、社会组织或宗教等经历 通过对三间分布的研究，可确定传播源、传播方式和危险人群，一旦危险人群确定，就可以采取针对性的措施 对于没有明确的感染或中毒进食史的食物中毒，必须进行各种可疑食物暴露时间和疾病爆发时间对应关系的分析，以探索暴露和发病两者间的关联,1988年1月至3月上海发生急性病毒性肝炎爆发事件时，曾对毛蚶食用时间和发病时间进行描述性研究，发现3个食蚶高峰期与3个发病高峰期正好间隔1个甲型肝炎的平均潜伏期30天，从而建立了毛蚶与本次发病可能存在因果关系的假设 1989年发生在美国的EMS事件中，美国CDC分别分析了EMS病例发生的时间分布和EMS病例开始使用L-色氨酸的时间分布，揭示EMS病例开始使用L-色氨酸的高峰时间比发病高峰提前2个月出现，从而将L-色氨酸的牌号定格在在1988年以后使用的L-色氨酸上，并最终确定了污染源，控制了这起食物中毒,（五）分析性流行病学研究 对于暴露人群己经确定，且暴露情况如进食地点、进食时间、有无进食某食品均有客观记载的，这可采用历史性队列研究方法进行调查，即通过调查比较食用和未食用某种食物（或在某进食场所食用和未食用）的发病率，求得相对危险度（relative risk，RR）对于暴露人群不能确定或遇暴露人数众多而发病人数相对较少的情况时，可采用病例对照研究方法进行调查，即通过调查比较病例组和对照组的两个暴露比例，求得比值比（odds ratio，OR）许多国外文献对这两种分析性流行病学研究方法和RR或OR的提法常很模糊，以致于同样的进食史回顾性调查，在这篇文献中使用RR，而在另一篇文献中使用OR,分析时首先要对食物暴露率（或罹患率）进行统计学显著性检验，其次要计算食物暴露与疾病的关联强度指标RR或OR及其95或99%可信区间CI(confidence interval)RR或OR(95或99%CI)的计算方法常用的有：a.Cornfield法。此法较精确，但计算较麻烦；b.Woolf 法。此法精确，计算简单，应用较广泛；c.Miettinen法。此法在样本量少时欠精确，但计算 较简单，应用也很广泛 实际工作中建议使用SPSS、SAS或EPI INFO等统计软件计算 一般认为，当RR或OR3，且其95%CI的下限值时意义较大,统计学显著性检验主要反映质变，而RR或OR及其95%或99%CI主要反映量变，它们从两个不同角度阐明相同的问题。两种方法并用将提高结果的准确度，否则可能出现谬误。因此在作分析时两者一定要并用，不可忽略后者 以上结果要纳入“食物中毒流行病学分析汇总表”，其要素包括食物名称（或餐次、地点名称）、发病者进食人数及未进食人数、未发病者进食人数及未进食人数、X2值(注意在MEDLINE文献中标为chi2)、P值、OR值和OR(95%或99%CI)值 通过分析性流行病学研究，基本上可确定感染或中毒食物（或餐次、地点）,美国CDC在1980年调查分析月经棉条与中毒性休克综合征（toxic shock syndrome,TSS）一案时应用的是OR(99%CI)范围，这一范围较OR(95%CI)宽，其目的是尽量减少统计学分析的第一类错误()，即将发生假阳性错误的概率从5%减少到1%，以便为可能的司法诉讼留有更大的余地。这对有较大可能招致行政诉讼的食物中毒爆发事件很有借鉴意义,分析性流行病学资料一般通过食物罹患率分析、病例对照研究和队列研究三种方法分析。具体常用的统计方法如下：1食物罹患率分析的常用统计方法 食物罹患率分析即比较分析不同进食食物的罹患率，揭示进食食物和发病的关系。一般而言，食用中毒食品者的罹患率较高，未进食者罹患率较低，因此比较两者罹患率的差值就可以查明中毒食品 通过列交叉表的方法还可以进而比较罹患率近似的食物，达到排除混杂因素、确定中毒食品的作用,表5 一起食物中毒的食物罹患率分析,表6 比较两种食物罹患率交叉表,2病例对照研究的常用统计方法 不匹配不分层资料要按每个暴露因素整理成表7的四格 表形式。表7 病例对照研究资料整理表,该资料X2、OR和OR(95%或99%CI)（上下限分别标为ORU和ORL）的计算方法如下：X2=A-T2/T(T=nRnC/n)或 X2=(ad-bc)2 n/(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)OR=ad/bc 注意：当b或c为0时，OR无法计算。这时往往采用各格中都加0.5后估算“虚假OR值”（Fudged OR）或称之为“OR估计值”（OR Estimate）OR(95%或99%CI)的计算方法较多，常使用Woolf法和Miettinen法，后者简便，公式如下：ORU,ORL=OR(1Z/(X2)1/2)要注意此处Z的取值，当计算95%可信区间时取1.96；当计算99%可信区间时取2.58。,表8 三餐次进食与发病情况分析汇总表,*该处OR(99%CI)用Woolf法计算,表9 菜肴与发病情况分析汇总表,3队列研究的常用统计方法 队列研究的数据资料的整理分析步骤与病例对照研究基本一致，但其内容侧重于食物罹患率的计算、暴露组与对照组罹患率的显著性检验以及计算暴露因素与发病关联的各项指标如相对危险度（relative risk，RR）、归因危险度（attributable risk，AR）等 资料常按每个暴露因素整理成表10的四格表形式表10 队列研究资料整理表,该资料X2、RR和RR(95%或99%CI)（上下限分别标为RRU和RRL）、AR的计算方法如下：X2=A-T2/T(T=nRnC/n)或 X2=(ad-bc)2 n/(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)RR=Ie/I0=(a/n1)/(c/n0)注意：当c为0时，RR无法计算。这时往往采用各格中都加0.5后估算“虚假RR值”（Fudged RR）或称之为“RR估计值”（RR Estimate）RR(95%或99%CI)的计算方法较多，常使用Woolf法和Miettinen法，后者简便，公式如下：RRU,RRL=RR(1Z/(X2)1/2)AR=Ie-I0=(a/n1)-(c/n0),表11 服用不同剂量A牌LT和EMS关系的队列研究,（六）食物中毒爆发原因的溯源性调查 认定一起爆发事件为食物中毒爆发事件并不是调查的终极目标，真正重要的是要探究爆发原因进而采取防止食物中毒再次爆发的措施 通过食物中毒现场流行病学调查已经对爆发原因有了初步认识，而通过溯源性调查才能最后揭示爆发原因和确定原因食物、肇事场所、污染环节从而控制爆发事件，防止不良事态的进一步扩散,1食品企业的卫生学调查 通过调查应确定引起该起爆发事件的具体原因，并指出控制病原物质污染、增殖或残存的关键环节及其控制措施。向企业管理人员或负责人了解、索取菜谱和食品加工、制作流程以及加工制作人员名单 仔细检查加工制作场所卫生,查阅供货登记，检查库存物品，必要时将所有现有库存产品编号、列出库存清单 分析检查企业质量保证体系，尤其是检验室的情况，了解食品包括原辅料的卫生质量动态 按可疑食品各个加工制作环节和原料来源，分别对食品原料、动物饲料、饲养环境、食品加工设备和工用具等进行采样检验，以确定食品中病原物质的污染来源,2对食品加工制作人员的询问调查 注意询问在可疑餐次上供应的食品于供应前多少时间加工制作的 对发病的食品加工制作人员要着重询问发病时从事工作的具体时间，裸手接触过哪些直接入口食品，操作卫生情况，上厕所后是否洗手，平时的洗手习惯，操作时是否穿戴工作手套以及是否正确穿戴等 对所有可疑食物特别是含水量多（一般水分活性Aw在0.85以上）和非酸性（PH在4.6以上）的潜在危险食物要进行HACCP危险性评估，要掌握可疑食物的加工制作配方、重量或容量，准备的步骤及每个步骤的加工制作过程，绘制操作流程图（flow chart）,3对现场可能污染来源的调查 首先考虑动物食品，动物在宰杀和加工期间，肉尸可能受到各种病原体如沙门氏菌等的污染 用棉拭子涂抹采集接触过可疑食品的设备表面（如桌面、砧板、切片机等）样品可确定污染扩散链 沿海地区饱受水产品致病菌如副溶血性弧菌之苦，水产品与蔬菜及其他食品未做到专池、分池清洗常常导致一些非潜在危险食品受到严重污染,应确定配料是在食物烹制或加工前添加的，抑或在食物烹制或加工后加入的 农村和城乡结合部、建筑工地甚至是仓促上马、基础实施未完全到位的大专院校食堂都存在饮用水的卫生问题。要全面检查水源的设施和周围污染源，深入查询饮用同水源的周围群众的发病情况 要注意食品加工人员在制作可疑食物前是否有皮肤感染（如疖子或皮癣），或有胃肠炎或呼吸道疾患的既往史，要仔细检查他们身体裸露部位是否患有丘疹、局部皮肤炎症、疖子和受感染的烧烫伤伤口等，询问身体其他部位是否有感染病症,4对影响病原体生长繁殖因素的调查 调查人员要掌握各类食物中毒爆发的常见因素 仔细认真地询问食品加工制作人员、检测食品加工过程中的温度、检查存放食品的设备和进行某些研究，以确定食品在加工和储存期间的时间-温度的相互关系及其作用 考虑冷冻、解冻、烹饪或加热工艺、保温和冷藏、冷却、重新加热及其它食品加工步骤所涉及的时间-温度的相互作用,5食品流通环节的逆行性调查 对于种植或养殖环节，要了解当地有无生物地球化学性疾病，了解土壤或水体有无传染病病原体污染和其他污染，农田施用农药、化肥情况，牲畜注射抗生素、激素情况等 对于采集、收购环节，要注意作物施药安全间隔期，采购索证和原料收购的检验情况等,对于生产、加工等环节，要了解各种添加剂和加工助剂、金属机械、管道、容器、包装材料等对食品的污染情况，了解在加工过程中是否未能破坏或去除有毒成分，了解是否误用或添加非食品级的有毒有害的化学物质等 对于贮存、运输等环节，要了解是否存在不良条件，使动植物食品产生了大量的有毒成分，了解化学物质等致病原对食品、对车辆等的污染可能等,6利用食物中毒监测网络追踪远距离的污染来源 目前经济发达的西方国家在高科技的支持下已建立起健全的食物中毒监测网络，他们充分利用食物中毒监测网络，通行采用DNA指纹图谱分型方法如脉冲场凝胶电泳法（pulse-field gel electrophoresis，PFGE）等现代分子生物学技术追踪远距离的污染来源，这对于溯源性调查发挥着十分积极的作用。他们在食物中毒的溯源性调查方面有许多成功的范例,根据卫生部2003年制定的食品安全计划，我国将在2008年基本建立较完善的食物中毒预警和控制系统，初步形成全国性的食物中毒溯源、监测与控制监测网络,食物中毒确证与溯源工作将快速与国际接轨 食物中毒网络数据库 国家级和省级食物中毒确证与溯源实验室 达到WHO全球环境污染监测规划/食品部 分（GEMS/Food）规定要求的国家级和 省级实验室 食品病原危害危险性评估技术 常见食物病原菌DNA指纹图谱分型技术 和PCR快速检测技术,（七）预防性控制措施1监控可疑食品和饮用水 要采取追回或就地封存等措施控制涉嫌引起发病的食物包括原料，并根据可疑食品和潜在危险食品（如冷餐、凉菜）的具体情况作出暂停加工、生产、供应和销售等控制措施 对饮用水，包括桶装水，特别是土自来水、井水等也要视情况暂停其加工、生产、供应和销售 对暂时封存的食品和饮用水应作进一步的采样检验，并应根据检验结果作出销毁或其他的处理,2监控可疑食品场所和水源 对加工制作可疑食品的场所包括工用具、设备等要予以暂时查封，对场所应作进一步的环节采样检验 对饮用水，特别是土自来水、井水等水样进行采样检验。在未出检验结果之前，土自来水、井水等饮用水源也要予以暂时查封,3监控可疑感染的食品加工人员 对已患病的食品从业人员应立即采取暂时脱离接触食品岗位、观察