《肺结核诊断》PPT课件.ppt

肺结核诊断中 华 人 民 共 和 国 卫 生 行 业 标 准,河北省人民医院感染科马海英,肺结核定义,发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变。结核分枝杆菌：是人类结核病的病原菌。结核分枝杆菌的形态为细长直或稍弯曲、两端圆钝的杆菌，长1m4m，宽0.3m0.6m,诊断依据,流行病学史临床表现影像学检查实验室检查支气管镜检查,流行病学史,有肺结核患者接触史,临床表现之症状,咳嗽、咳痰2周，或痰中带血或咯血为肺结核可疑症状。肺结核还可出现全身症状，如盗汗、疲乏、间断或持续午后低热、食欲不振、体重减轻等，女性患者可伴有月经失调或闭经。少数患者起病急骤，有中、高度发热，部分伴有不同程度的呼吸困难。病变发生在胸膜者可有刺激性咳嗽、胸痛和呼吸困难等症状。病变发生在气管、支气管者多有刺激性咳嗽，持续时间较长，支气管淋巴瘘形成并破入支气管内或支气管狭窄者，可出现喘鸣或呼吸困难。少数患者可伴有结核性超敏感症候群，包括：结节性红斑、疱疹性结膜炎/角膜炎等。当合并有肺外结核病时，可出现相应累及脏器的症状。,临床表现之体征,早期肺部体征不明显，当病变累及范围较大时，局部叩诊呈浊音，听诊可闻及管状呼吸音，合并感染或合并支气管扩张时，可闻及湿性啰音。病变累及气管、支气管，引起局部狭窄时，听诊可闻及固定、局限性的哮鸣音，当引起肺不张时，可表现气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失。病变累及胸膜时，早期于患侧可闻及胸膜摩擦音，随着胸腔积液的增加，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，叩诊呈浊音至实音，听诊呼吸音减弱至消失。当积液减少或消失后，可出现胸膜增厚、粘连，气管向患侧移位，患侧胸廓可塌陷，肋间隙变窄、呼吸运动受限，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱。,影像学检查,原发性肺结核血行播散性肺结核继发性肺结核气管及支气管结核结核性胸膜炎,胸部影像学检查,原发性肺结核主要表现为肺内原发病灶及胸内淋巴结肿大，或单纯胸内淋巴结肿大。儿童原发性肺结核也可表现为空洞、干酪性肺炎以及由支气管淋巴瘘导致的支气管结核。,血行播散性肺结核,急性血行播散性肺结核表现为两肺均匀分布的大小、密度一致的粟粒阴影；亚急性或慢性血行播散性肺结核的弥漫病灶，多分布于两肺的上中部，大小不一，密度不等，可有融合。儿童急性血行播散性肺结核有时仅表现为磨玻璃样影，婴幼儿粟粒病灶周围渗出明显，边缘模糊，易于融合。,急性粟粒性肺结核,亚急性粟粒性肺结核,继发性肺结核,继发性肺结核胸部影像表现多样。轻者主要表现为斑片、结节及索条影，或表现为结核瘤或孤立空洞；重者可表现为大叶性浸润、干酪性肺炎、多发空洞形成和支气管播散等；反复迁延进展者可出现肺损毁，损毁肺组织体积缩小，其内多发纤维厚壁空洞、继发性支气管扩张，或伴有多发钙化等，邻近肺门和纵隔结构牵拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘连，其他肺组织出现代偿性肺气肿和新旧不一的支气管播散病灶等。,气管及支气管结核,气管或支气管壁不规则增厚、管腔狭窄或阻塞，狭窄支气管远端肺组织可出现继发性不张或实变、支气管扩张及其他部位支气管播散病灶等。,结核性胸膜炎,结核性胸膜炎分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。干性胸膜炎为胸膜的早期炎性反应，通常无明显的影像表现；渗出性胸膜炎主要表现为胸腔积液，且胸腔积液可表现为少量或中大量的游离积液，或存在于胸腔任何部位的局限积液，吸收缓慢者常合并胸膜增厚粘连，也可演变为胸膜结核瘤及脓胸等,实验室检查,细菌学检查分子生物学检查病理学检查免疫学检查支气管镜检查,细菌学检查,涂片显微镜检查阳性；分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群。,痰标本采集,即时痰为患者就诊时深呼吸后咳出的痰液清晨痰为清晨晨起立即用清水漱口后深咳出的痰液夜间痰为送痰前一日夜间咳出的痰液合格的痰标本应是脓样、干酪样或脓性黏液样性质的痰液，痰量以 3 m L5 m L 为宜,抗酸染色（萋-尼氏染色）,阴性：连续观察300个不同视野，未发现抗酸杆菌阳性 抗酸杆菌菌数：18条/300视野 阳性（1）：39条/100视野，连续观察300个视野 阳性（2）：19条/10视野，连续观察100个视野 阳性（3）：19条/1视野 阳性（4）：10条/1视野 报告1+时至少观察300个视野，报告2+至少观察100个视野，3+、4时至少观察50个视野。,痰培养结果判读,无菌落生长 报告培养阴性 菌落生长不及斜面面积1/4时，报告实际菌落数 菌落占斜面面积 1/4 报告（1+）菌落占斜面面积1/2 报告（2+）菌落占斜面面积3/4 报告（3+）菌落布满培养基斜面 报告（4+）,分子生物学检查,结核分枝杆菌核酸检测阳性,病理学检查,渗出性病变增生性变化坏死性病变,渗出性病变,渗出性病变主要出现在结核性炎症的早期或机体免疫力低下、量多、毒力强或变态反应较强时，表现为浆液性或浆液纤维素性炎。病理改变主要为局部组织小血管扩张、充血，浆液、中性粒细胞及淋巴细胞向血管外渗出，渗出液中主要为浆液和纤维蛋白，之后出现中性粒细胞减少，代之以淋巴细胞和巨噬细胞为主要细胞成分，巨噬细胞可吞噬,增生性病变,当感染的 量少、毒力低或免疫反应较强时，出现以增生反应为主的病变。增生性病变是结核病病理特征性的病变，主要表现为肉芽肿形成，包括坏死性和非坏死性肉芽肿，有时形成结核结节肉芽肿病变的主要成分为类上皮细胞（亦称上皮样细胞）及多核巨细胞,结核结节是结核性肉芽肿病变中较特异的形态结构，结节中心常为干酪样坏死，坏死周边围绕类上皮细胞及散在的朗格汉斯巨细胞，结节的外侧为淋巴细胞及少量反应性增生的纤维母细胞朗格汉斯巨细胞是由类上皮细胞相互融合而成，体积较大，大小不一，直径为，细胞核为数个至上百个不等，呈花环状或马蹄形排列在细胞质一侧。,坏死性变化,当 量多、毒力强、机体抵抗力低下或变态反应强烈时，渗出性和增生性病变可出现以坏死为主的病理变化。结核性坏死属凝固性坏死的一种，因坏死组织中含有 脂质和巨噬细胞在变性坏死过程中产生的细胞内脂质等，这种坏死组织不液化，呈淡黄色，均匀细腻，呈细颗粒状，形态似奶酪，故称干酪样坏死,干酪样坏死灶可出现钙化或骨化，周围纤维组织增生，继而形成纤维包裹，病变可长期稳定。在某些因素作用下，干酪样坏死灶亦可出现液化，液化的物质可成为 的培养基，使其大量繁殖，导致病变渗出、扩大。当病灶与外界相通（如位于肺脏、肾脏等）时，液化坏死物质可经肺支气管及肾输尿管排出，形成空洞性结核，并成为结核病的重要传染源。,典型结核（结核结节）的病理诊断较容易，而不具备典型结核病理变化的病例则常需借助抗酸染色找到结核杆菌从而明确诊断。多数结核病灶特别是干酪样坏死组织中及其周围组织内可查到结核杆菌。还可采用现代分子生物学检测手段，如聚合酶链反应（PCR法）、原位杂交和基因测序等作辅助诊断。尽管如此，仍有少数病例可能因组织取材以及处理不当等因素不能明确诊断，还需参考临床表现、结核菌素试验、影像学及诊断性治疗等才能明确诊断,免疫学检查,结核菌素皮肤试验，中度阳性或强阳性-干扰素释放试验阳性。结核分枝杆菌抗体阳性。,结核菌素皮肤试验(PPD),方法：在左前臂掌侧前1/3中央皮内注射5 IU PPD，以局部出现7 mm8 mm大小的圆形橘皮样皮丘为宜结果判定：72 h（48 h96 h）检查反应。以皮肤硬结为准。阴性（-）：硬结平均直径5 mm或无反应者为阴性。阳性反应（+）：硬结平均直径5 mm者为阳性。硬结平均直径5 mm，10 mm为一般阳性。硬结平均直径10 mm，15 mm为中度阳性。硬结平均直径15 mm或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎者为强阳性。,结核感染判断标准,一般情况下，在没有卡介苗接种和非结核分枝杆菌干扰时，PPD反应硬结5 mm应视为已受结核菌感染；在卡介苗接种地区和或非结核分枝杆菌感染流行地区，以PPD反应10 mm为结核感染标准；在卡介苗接种地区和或非结核分枝杆菌流行地区，对HIV阳性、接受免疫抑制剂1个月，PPD反应5 mm为结核感染；与涂片阳性肺结核有密切接触的5岁以下儿童，PPD反应5 mm为结核感染；PPD反应15 mm及以上或存在水泡、坏死、淋巴管炎等为结核感染强反应。,PPD假阴性,变态反应前期：从结核分枝杆菌感染到产生反应约需一个多月，在反应前期，结核菌素试验无反应；免疫系统受干扰：急性传染病，如百日咳、麻疹、白喉等，可使原有反应暂时受到抑制，呈阴性反应；免疫功能低下：重症结核病、肿瘤、结节病、艾滋病等结素反应可降低或无反应，但随着病情好转，结核菌素试验可又呈阳性反应；结核菌素试剂失效或试验方法错误，也可出现结核菌素试验阴性。,支气管镜检查,支气管镜检查可直接观察气管和支气管病变，也可以抽吸分泌物、刷检及活检,诊断原则,肺结核的诊断是以病原学（包括细菌学、分子生物学）检查为主，结合流行病史、临床表现、胸部影像、相关的辅助检查及鉴别诊断等，进行综合分析做出诊断。以病原学、病理学结果作为确诊依据,疑似病例,凡符合下列项目之一者：具备 胸部影像学检查中任一条者；5 岁以下儿童：具备临床表现同时具备流行病学史、结核菌素皮肤试验，中度阳性或强阳性、-干扰素释放试验阳性任一条。,临床诊断病例,经鉴别诊断排除其他肺部疾病，同时符合下列项目之一者：具备胸部影像学表现中任一条及临床表现者；具备胸部影像学表现中任一条及结核菌素皮肤试验，中度阳性或强阳性者；具备胸部影像学表现中任一条及-干扰素释放试验阳性者；具备胸部影像学表现中任一条及结核分枝杆菌抗体阳性 者；,具备胸部影像学表现中任一条及肺外组织病理检查证实为结核病变者；具备气管支气管结核的影像学表现及支气管镜检查符合者可诊断为气管、支气管结核；具备结核性胸膜炎影像学表现和胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高，同时具备实验室免疫学检查中任一条者，可诊断为结核性胸膜炎；儿童肺结核临床诊断病例应同时具备以下 2 条：具备胸部影像学表现中任一条及临床表现者；具备结核菌素皮肤试验，中度阳性或强阳性、-干扰素释放试验阳性任一条者。,确诊病例,痰涂片阳性肺结核诊断,凡符合下列项目之一者：2 份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合显微镜检查阳性者；1 份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合显微镜检查阳性，同时具备胸部影像学检查中任一条者；1 份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合显微镜检查阳性，并且 1 份痰标本分枝杆菌培养符合分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群者。,仅分枝杆菌分离培养阳性肺结核诊断 符合胸部影像学检查中任一条，至少2份痰标本涂片阴性并且分枝杆菌培养符合分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群者。分子生物学检查阳性肺结核诊断 符合胸部影像学检查中任一条及结核分枝杆菌核酸检测阳性者。肺组织病理学检查阳性肺结核诊断 符合结核病组织病理者。,气管、支气管结核诊断 凡符合下列项目之一者：具备支气管镜检查及气管、支气管病理学检查符合结核病理诊断者；具备支气管镜检查及气管、支气管分泌物病原学检查，符合涂片显微镜检查阳性或 分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群 或结核分枝杆菌核酸检测阳性者。结核性胸膜炎诊断 凡符合下列项目之一者：具备胸部影像学检查及胸水或胸膜病理学检查符合结核病理诊断者；具备胸部影像学检查及胸水病原学检查，符合涂片显微镜检查阳性或 分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群 或结核分枝杆菌核酸检测阳性者,鉴别诊断,非结核分枝杆菌（NTM）NTM指除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的其他分枝杆菌总称。NTM病的全身中毒症状和局部损害表现与结核病相似，在无菌种鉴定结果的情况下，可长期被误诊为结核病。诊断：NTM培养阳性,具有呼吸系统症状和(或)全身症状，经胸部影像学检查发现有空洞性阴影、多灶性支气管扩张及多发性小结节病变等，已排除其他疾病，在确保标本无外源性污染的前提下，符合以下条件之一者可做出NTM肺病的诊断：痰NTM培养2次均为同一致病菌；支气管肺泡灌洗液（BALF）中NTM培养阳性1次，阳性度为+以；BALF中NTM培养阳性1次，抗酸杆菌涂片阳性度为+以上；经支气管镜或其他途径的肺活组织检查，发现分枝杆菌病的组织病理学特征性改变(肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性)，并且NTM培养阳性；肺活组织检查发现分枝杆菌病的组织病理学特征性改变(肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性)，并且痰标本和(或)BALFNTM培养阳性1次。,类白血病反应,类白血病反应指并非由白血病引起的外周血白细胞计数明显增多和(或)出现幼稚的血细胞，少数病例白细胞可正常或降低；有的病例可有贫血、血小板减少，与某些白血病类似，但随后的病程或尸检证实没有白血病。本病最多见于某些细菌和病毒的严重感染，血行播散性肺结核，亦常出现于恶性肿瘤广泛播散、急性溶血、组织损伤、中毒、变态反应性疾病及电离辐射等。儿童及青少年较多见，男女发病率无差别。其分型较多，包括粒细胞型、红白血病型、浆细胞型以及混合细胞型，其中以中性粒细胞型最多见。,类白血病临床表现,本病最常见继发于重症感染而出现发热，多见高热，常有明确的感染灶。或肿瘤患者无感染迹象而出现不明原因的白细胞增多等。部分患者因合并弥散性血管内凝血(DIC)出现出血倾向，表现为皮肤出血点、瘀斑、鼻出血、齿龈出血，女性患者月经出血过多，严重时可出现内脏出血。部分患者有肝脾、淋巴结增大，但多与原发病同时出现。,结核病引起类白血病反应早在1913年ROTH已报道，目前结核合并类白血病反应文献报道多以个案报告为主，部分为误诊误治，最终通过病理和微生物学检查明确诊断由结核病引起类白血病反应，以粟粒性结核、重症肺结核、脾脏及淋巴结核较常见 结核并发类白血病反应特点：大多有肝、脾、淋巴结肿大；可有不同程度贫血；外周血象幼稚细胞数较高；个别病人原粒细胞中可发现Auer小体,结核合并类白血病反应多发生在重症肺结核及血行播散性肺结核病人，推究其原因可能与重症病人营养不良、免疫功能低下，某些毒素、免疫反应、化学物质以及较为严重的缺氧均可损伤毛细血管，使血髓屏障受损，导致部分幼稚细胞进入血循环，出现类白血病反应,结核病可引起类白血病反应，白血病亦可引起继发性肺结核，鉴别结核病引起类白血病反应与白血病继发结核病,主张先行抗结核治疗,若结核病治愈,血液学异常消失,则说明是肺结核继发血液异常;若结核病治愈,血液学异常不消失,则说明血液病继发结核病,肿瘤标记物与结核,在非肝癌性腹水中CEA、CA125、CA199这3项肿瘤标志物的梯度和比值的诊断价值高于单纯分析其血清腹水中标志物含量.对结核性腹水、恶性腹水的初步鉴别不失为一种快速、方便的诊断方法,也为鉴别诊断提供新思路余韬,等.腹水-血清中肿瘤标志物梯度及比值在结核、恶性腹水中的诊断价值 世界华人消化杂志2006；14；823-826,谢谢聆听！,