《肝病的实验室检查》PPT课件.ppt

肝脏病常用的实验室检查,成都航天医院 陈光明,肝脏的主要功能,物质代谢功能生物转化作用分泌排泄功能,一、蛋白质代谢检查,蛋白质代谢检查,肝合成白蛋白、脂蛋白、凝血因子、纤溶因子、各种转运蛋白等，肝脏受损时，这些蛋白下降；球蛋白（非肝脏合成）在肝实质细胞受损、间质细胞增生时，球蛋白生成增加。,血清总蛋白、白蛋白,血清总蛋白（TP，serum total protein）是血清所含各种蛋白的总称,包括血清A和G，各占60%和40%白蛋白（A，albulin)为血液中主要蛋白质，由肝脏合成，其半衰期为15-19天，可用溴甲酚绿法测定。,球蛋白及A/G比值,球蛋白(G，globulin)为血清总蛋白中除去白蛋白以外的蛋白质(TP-A=G),是多种蛋白质的混合物，其中包括含量较多的免疫球蛋白和补体、各种糖蛋白,脂蛋白、金属结合蛋白和酶类等，球蛋白主要是由单核-吞噬细胞系统合成,与机体免疫有关。A/G比值正常1，如1称A/G比值倒置,各种蛋白参考值,血清总蛋白STP 60-80g/L白蛋白A 40-55g/L球蛋白G 20-30g/LA/G比值 1.5-2.5:1,蛋白改变临床意义,血清总蛋白高蛋白血症蛋白质合成增加，尤其是球蛋白增高血液浓缩血清总蛋白低蛋白血症蛋白质摄入不足或消化不良蛋白质丢失过多消耗增加,蛋白改变临床意义,白蛋白少见，脱水致血液浓缩白蛋白合成不足，常见肝脏损害（慢性肝病时A下降比急性肝病明显）原料不足，长期饥饿、腹泻、消化道肿瘤和消化不良等去路增加，丢失过多或消耗增加,蛋白改变临床意义,球蛋白感染、免疫反应，如疟疾、血吸虫等多发性骨髓瘤自身免疫性疾病，如SLE、风湿热等球蛋白合成减低，如肾上腺皮质功能亢进、先天性免疫缺陷,蛋白改变临床意义,A/G比值 A/G比值反映A、G浓度变化的关系，正常值，肝功损害严重时，A下降，G上升，使A/G比值变化，当A/G1时，称A/G比值倒置。,血清蛋白电泳,在碱性环境中,血清蛋白均带阴电荷，在电场中向阳极泳动，因各蛋白等电点和分子量各异，分子量小，阴电荷多者泳动快，分子量大，阴电荷少者泳动慢，电泳后从阳极开始，依次为、1-G、2-G、-G及-G五个区带，此种检查法称血清蛋白电泳。,正常血清蛋白电泳图,几种常见的电泳图形,血清前白蛋白测定,PAB(prealbumin)是一种载体蛋白,在电泳图谱上位于白蛋白前方看到一条染色很浅的区带，这就是前白蛋白。PAB在肝脏合成，其半寿期短（约2天),比白蛋白更能早期反映肝脏损害情况，为肝细胞损害早期灵敏的指标。,血清前白蛋白的临床意义,肝脏疾病，PAB明显下降，平均下降50%慢性肝炎的监测PAB持续-肝硬化，预后不良PAB-预后较好肝移植病人的监测，反映移植肝的合成功能,二、胆红素代谢检查,胆红素的种类,非结合胆红素或间接胆红素，即UCB，指游离胆红素和胆红素-白蛋白统称非结合胆红素。结合胆红素或直接胆红素,即CB,指胆红素葡萄糖醛酯或其硫酸酯称结合胆红素。总胆红素即STB，为非结合胆红素和结合胆红素的总量。,胆红素的正常参考值,总胆红素 结合胆红素 0-6.8umol/L非结合胆红素,胆红素的临床意义,总胆红素判断有无黄疸及黄疸的程度隐性黄疸 17.1-34.2 umol/L轻度黄疸 34.2-171 umol/L中度黄疸 171-342 umol/L重度黄疸 342 umol/L,胆红素测定的意义,实验室还有哪些方法来鉴别诊断黄疸?,健康人及3种黄疸实验室检查,血清胆红素定量umol/L 尿液 粪便 STB UCB CB 尿胆原 尿胆红素 颜色 粪胆原健康人3.4-17.1 1.7-10.2 0-6.8(-)(-)黄褐色 正常溶血性 或正常 强(+)(-)加深 增加肝细胞性(+)或(-)(-)浅or正常 正常 阻塞性 或正常(-)(+)变浅或正常,三、肝脏病血清酶检查,肝病血清酶变化概述,肝脏病常见的血清酶,80%AST,ALP,ALT,20%AST,GGT,血清转氨酶,丙氨酸氨基转移酶(ALT),存在于肝细胞胞浆中，因肝内该酶活性较血清约高100倍，故只要有1%肝细胞坏死,即可使血清中的ALT增高1倍,因此,它是最敏感的肝功能检测指标之一。天门冬氨酸氨基转移酶(AST),在心肌含量最高，肝脏是其次，在肝损害时，其漏出量也较ALT低。,两种转氨酶的特点,转氨酶的临床意义,N：正常；：轻度升高；：明显升高；：降低,碱性磷酸酶的临床意义,ALP分布于肝脏、骨骼、肠等，主要在肝脏ALP分布在肝细胞血窦侧和毛细胆管侧的微绒毛上,经胆汁排入小肠,当胆汁排出不畅，毛细胆管压力增加时,可诱发产生大量ALP，故胆汁淤滞时，ALP升高。骨骼疾病时，ALP也可升高,黄疸时ALP、BIL及ALT的变化,：增高；：较明显增高；：明显增高,-谷氨酰转移酶(-GT),-GT活性 肾脏胰腺 肝脏在肝-GT广泛分布于肝细胞毛细胆管侧和整个胆管系统，在胆汁淤滞时,肝内-GT合成亢进，肝癌可合成-GT。参考值 50U/L,-谷氨酰转移酶临床意义,肝癌肝内阻塞 胆汁淤积-GT 肝癌细胞产生阳性率90%阻塞性黄疸-GT上升幅度与黄疸程度平行急性肝炎，若恢复期-GT升高提示肝炎未愈慢性肝炎、肝硬化提示病情变化急慢性酒精性肝炎、药物性肝病-GT是唯一升高的酶。,肝胆疾病常用酶学变化总结,血浆PT,定义：是凝血酶原转变凝血酶、导致血浆凝固的时间，是外源性凝血系统较为灵敏和最常用的筛选试验，可反映肝脏合成凝血因子的能力。PT检查结果以S表示，通常将PT超过正常对照4S作为截断值，用于评价急性肝损害程度和预后。根据血清BIL、ALB和PT等制定的肝功能child-pugh分级，可正确判断慢性肝病的预后，并有助于手术风险的估测。,PT延长后的肝外原因,先天性凝血因子缺乏纤溶亢进弥散性血管内凝血服用抗凝药和异常抗凝血物质胆汁淤积性肝病的PT延长可能是由于维生系K缺乏。如果皮下注射10MG维生素K,在24H内PT纠正或至少改善30%，意味肝脏合成功能完好,推荐意见,1、血清ALB浓度和PT是反映肝病患者肝脏功能的主要指标，但对肝病并无特异性，需要结合临床状况和其它生物化学指标综合判断其临床意义。注射维生素K不能纠正的PT明显延长，是判定急性肝损害严重或慢性肝病失代偿程度的常用指标。INR已用于监测口服抗凝治疗的患者，目前INR也用于评价终示末期肝病患者的病情，但是否适合于所有的肝病患者仍有争议。,凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）,PT和PTA可以敏感地反映肝脏损害的严重程度 PTA40%时提示肝损伤严重，是判断重型肝炎的重要依据，也是判断其预后最敏感的指标。PTA20%者提示预后不良。,甲胎蛋白（AFP）,急性肝炎：一般不升高 慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低 重型肝炎：可升高 诊断PHC：500 ng/ml，4周以上 200500 ng/ml，8周以上,“肝炎（脂肪肝）肝纤维化肝硬化”这“三部曲”中的中间环节“肝纤维化”，对其进行早期诊断，在肝硬化的防治和肝病逆转放免具有重要的现实意义。,四、肝纤五项,1.HA（透明质酸）正常参考值 血清：100 ng/ml 临床意义：HA是一种产生于间质细胞的氨基多糖，分子量4，000-8，000万，由肝内皮细胞摄取、降解，其广泛存在于结缔组织、皮肤、关节液及玻璃体液中，是结缔组织基质的主要成份之一，是反映肝脏内皮细胞功能和活动性纤维化的良好指标。估价肝病发展趋势及预后：肝病进展中，其浓度高低依次为：急性肝炎慢性迁延性肝炎慢性活动性肝炎肝硬化。也是一项诊断亚临床型（代偿良好）肝硬化的较敏感指标。用于慢性迁延型肝炎及慢性活动型肝炎的鉴别诊断。是肝癌及其它恶性肿瘤的辅助诊断指标。,2.PCIII（III型前胶原肽）正常参考值血清 120 g/LPCIII血中含量随慢迁肝、慢活肝、到肝硬化（代期）依次升高，无论PCIII血清浓度与肝活检纤维化严重程度呈高度正相关，是诊断肝纤维化和早期诊断肝纤维化的灵敏标志物。作为肝纤维化分级的指标。（包括肝炎后、酒精性和其他原因引起的肝硬化）；作为肝硬化（代偿期）早期治疗和疗效观察的可靠指标；肝硬化晚期（失代偿期），血PCIII含量可有下降。,3.（LN层粘连蛋白）正常参考值 血清：135ng/ml 临床意义 LN存在于肝内胆管，血管和淋巴管的基底膜中，主要由肝贮脂细胞和内皮细胞合成，肝纤维化时肝细胞可产生 LN，LN和CIV型胶原共同形成肝窦毛细血管化。慢性活动性肝炎，血清LN升高，且与肝纤维化，肝内炎症细胞浸润及肝细胞变性坏死密切相关。与肝纤维化活动程度及门静脉负荷呈正相关。肝硬化在早期，LN便可升高，并反映肝窦毛细血管化，肝纤维化活动的程度，是早期诊断肝纤维化的指标之一。血清LN是监测食管静脉曲张程度的较好指标，从而了解门脉高压程度。血清LN的升高与恶性肿瘤浸润转移相关。,4.CIV(IV型胶原)：正常参考值 血清：90.5ng/ml。临床意义：1.慢性迁延性肝炎，慢性活动性肝炎，肝硬化，肝癌血清中的CIV含量依次升高。2.是诊断早期肝纤维化的较敏感的血清指标。3.动态检测用于监测肝硬化的预后。4.用于判断抗纤维化药物疗效。5.且于酒精性肝炎后肝纤维化的诊断。6.糖尿病微血管病变血中CIV明显升高。,5.CG(甘胆酸）正常参考值：空腹(注意：餐后测定值大大升高!)血清参考值：2.7g/ml。用于测定人血清(浆)中的甘胆酸(glycocholicacid，简称CG，分子量465.6D)的总含量。它并不能区别结合状态与游离状态的甘胆酸。胆汁酸是胆波动中固体物质含量最多的一种，是胆固醇代谢的最终产物，是一大类胆烷酸的总称。在肝细胞中，胆汁酸几乎全部通过C24的羟基与甘氨酸或牛磺酸结合，形成甘胆酸(CG)或牛磺胆汁酸的结合型胆汁酸。甘胆酸于肝内合成，由胆贮存，在肠内被吸收，经门静脉绝大多数被肝摄取，被溢流进入人体循环总量小于1%，当肝细胞受损伤，肝有疾病时，就引起甘胆酸代谢和循环紊乱，血清中甘胆酸量就增加。用放射免疫分析法测定血清(浆)中总甘胆酸含量是评价肝功能最敏感的指标之一。多用于临床功能实验，对慢性肝炎复发、轻度肝硬变的诊断都优于一般方法，对诊断肝癌以及肝胆胃肠消化系统疾病的研究也是有利的工具。,五、病毒性肝炎标志物检测,病毒性肝炎类型,乙肝血清学检测：乙肝抗原,表面抗原(HbsAg)位于病毒表面，是一种糖蛋白;最早出现的血清学标志现正感染的标志;持续时间6个月=慢性感染刺激机体产生保护性抗体c抗原(HbcAg)一般情况下，血液中测不到游离的HbcAg含量高表示HBV复制活跃，传染性强，预后差刺激机体产生抗-Hbc(非保护性抗体),乙肝血清学检测：乙肝抗原,e抗原(HbeAg)位于HBV的核心病毒复制及血清有感染性的指标传染性强刺激机体产生抗-Hbe,乙肝血清学检测：乙肝抗体,表面抗体(抗-Hbs):是一种保护性抗体;乙型肝炎疫苗注射后出现免疫力的标志;曾感染过乙肝，现有免疫力e抗体(抗-Hbe):若同时存在HbeAg阴转则提示预后良好;若同时存在HBV DNA阳性则提示HBV基因突变e抗体(抗-Hbe):若同时存在HbeAg阴转则提示预后良好;若同时存在HBV DNA阳性则提示HBV基因突变,常见概念,“两对半”，“大三阳”：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗HBc(+)“小三阳”：HBsAg(+)、HBeAb(+)、抗HBc(+),血清转换：HBeAg 抗-HBe,“转 阴”,常用指标：血清HBeAg抗原抗体转换 HBV DNA 阴转,血清学检测的临床意义,甲型肝炎：ELISA法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可靠、最敏感、应用 最广的方法；抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查。丙型肝炎：抗-HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性；抗HCV-IgM：无早期诊断价 值，持续阳性预示 慢性化或重症化；HCV RNA是HCV感染和有传染性的直接证 据；丁型肝炎：HDAg和HDV RNA均是HCV感染的直接证据；抗HDV-IgM：既可用于早期诊断，是诊断急性HDV感染的敏感指标。抗HDV-IgG：慢性HDV感染时可持续增高。戊型肝炎：抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。抗HEV-IgG：可用作回顾性诊断及流 行病学调查。,其他病毒肝炎的检测,