《肘部尺神经卡压》PPT课件.ppt

肘部尺神经卡压（肘管综合征）,北京积水潭医院,解 剖,神经从臂丛发出后，在上臂没有分支。主要在前臂发出分支支配尺侧腕屈肌及环、小指屈指深肌。再远端发出分支支配手部绝大部分小肌肉。手部感觉，其仅支配小指及环指一半的感觉。尺神经在肘部嵌压就会造成其所有支配肌肉及感觉出现病变。,临床表现,尺神经一旦被嵌压，造成手部小肌肉损伤甚至瘫痪，影响手部活动，尤其手的精细活动。还有小指及环指一半的感觉。病人感觉手的环、小指麻木，不适。有时有疼痛。患手力量减弱，不灵活，笨拙，拿东西容易掉下来。影响生活和工作。,流行病学,尺神经肘部卡压仅次于腕管综合征，为上肢第二位常见的神经卡压。常发生于50岁以上有骨折增生的人，男性多于女性。再有就是肘部骨折，肿物等特定病人。这种尺神经在肘管及其周围受到嵌压并出现症状的疾病称肘管综合征。,肘管嵌压部位解剖,从肘上10cm至肘下5cm，共5处可发生嵌压压。Struthers弓（近端）至内上髁（远端）内上髁附近内上髁沟/鹰嘴沟/尺神经沟尺侧腕屈肌的肱骨头和尺骨头之间，即肘管尺神经穿出屈指浅、深之间的筋膜处 最易发生卡压的2处为；内上髁沟,即尺神经沟和穿尺侧腕屈肌两头处(即狭义的肘管)。,尺神经在肘部卡压的五个部位,部位1,自Struthers拱形带的近端开始到近内上髁止 Struthers弓是一种肌筋膜带，位于内上髁近侧8cm，宽1.52cm，斜行从尺神经表面经过。其前界为内侧肌间隔，外界为三头肌内侧头来的深部纤维。,部位1,不出现Struthers弓时，内侧肌间隔可造成卡压（常见于尺神经向前脱位和手术前移时没有充分切除内侧肌间隔）肱三头肌肥厚的内侧头及三头肌内侧头的滑动也可造成卡压（例如健美运动员，肌肉肥大，造成摩擦性神经炎）,部位2,在肱骨远端到内上髁近端继发于肱骨髁上骨折和外髁骨折后的肘外翻畸形。,骨折造成肘外翻畸形,部位3,内上髁沟/鹰嘴沟/尺神经沟(epicondylar or olecranon groove)内上髁沟是一个骨纤维性沟，前界为内上髁，外界为鹰嘴和尺肱韧带，内界为纤维腱膜带结构。这个部位的卡压可由很多因素引起，又可分为3类;沟内病变；沟外因素；来自神经本身的因素；,沟内病变,包括骨折碎片，关节炎骨刺，骨肥大，软组织肿瘤，囊肿，骨软骨瘤，类风湿性关节滑膜炎，结核性滑膜炎，创伤后血肿，血友病性血肿等等。病例；,1,囊肿压迫,2，骨质增生引起神经卡压,沟外因素,1，长时间、经常反复过度屈伸肘关节。屈曲关节时神经会受到紧张的牵拉、压迫，伸展时又恢复。反复屈伸造成损伤。2，压迫因素；如卡车司机驾驶时肘关节架在车窗上。手术时约束带将肘内侧直接压在手术床边，前臂旋前位束于支架上等。3，异位肌肉索带的压迫,神经滑脱的因素,神经在屈肘时易于向前滑脱，伸肘时又复回。神经可以滑到内上髁上方或前方。屈肘时神经被拉长，张力明显增大。反复的牵拉、撞击造成神经损伤。滑脱的原因；神经沟表面的纤维腱膜结构先天性松弛或外伤性撕裂，先天性滑车发育不全，内上髁创伤性畸形。注意与无症状的神经活动度增大鉴别，正常人群有20%可以发生滑脱。,术中见尺神经滑脱的情况,部位4,尺侧腕屈肌的肱骨头和尺骨头之间的管道，称肘管。肘管基底为肘内侧副韧带，顶为与内上髁沟纤维腱膜性结构相延续的纤维带，称为Osbornes韧带/三角韧带/弓状韧带/肱尺弓）。Feindel和Stratford于1958年将其命名为“cubital tunnel”。尽管目前肘管综合征指的是肘部任意处的卡压，狭义的、更准确的“肘管”应是指这个特殊部位。,部位4,屈肘时，Osbornes韧带牵拉、紧张，而基底的内侧副韧带松弛、褶皱，造成肘管狭窄，内压增加，压迫神经造成血运障碍。如压力达到60-80mmHg，时间超过2小时，即可造成神经永久性损伤。肘管断面形状于伸肘时是椭圆形，屈肘时变扁。屈肘时肘管内压增加7倍，如同时有尺侧腕屈肌收缩，内压增加超过20倍。这些因素造成了神经的机械性变形和神经内灌注的改变。,部位5,尺神经从肘管处进入尺侧腕屈肌，在肌内走行5cm左右，穿出筋膜层，位于屈指深、浅层肌肉，在前臂穿出屈指浅、深肌之间的筋膜处。神经可被筋膜压迫。这些筋膜称为“屈曲旋前腱膜”(flexor pronator aponeurosis)。,正常情况下，肘关节活动时，尺神经于内上髁近侧有10mm左右的活动范围，内上髁远侧有6mm左右的活动范围。屈肘时，神经本身可以牵长4.7mm，肩外展、外旋并伸腕时可以牵的更长。在整个神经行程中，任何一处瘢痕限制神经正常的滑动，神经的粘连均可造成牵拉损伤。,临床检查,病史；包括工作性质、习惯性动作，以及物理检查是获得正确诊断的重要步骤。物理检查应该从颈部开始。颈部活动障碍并伴疼痛时，应该考虑到颈椎病可能。脊椎轴向压痛可诱发放射性疼痛。检查肘部有无畸形，测量携带角和关节活动度。沿神经全长触诊，检查有无肿块。屈肘时神经是否向前滑脱。局部疼痛提示卡压的部位。,感觉检查,尺神经分布区麻木是常见的症状，其严重程度依嵌压的程度和持续的时间而不同。感觉障碍范围广，常位于小指两侧和环指尺侧。早期轻度麻木、感觉异常。严重时手指麻木。有时感到肘内侧疼痛，伴有向手部的放射性疼痛，有时向肩、颈部放射。手尺背侧和小指背侧感觉障碍对于鉴别尺神经嵌压是位于肘部还是腕部有重要意义。腕部和肘部同时嵌压的情况也是存在的，需分别检查两处的Tinel征。,运动检查,肌力减退的出现常在感觉麻木后，最早出现的体征常是小指不能内收（Wartenberg征阳性）。手内在肌肌力减退常重于外在肌。Sunderland神经断面研究证实，在肘部尺神经支配手内肌的运动束和感觉束位于神经干的内侧和浅层，更容易受到卡压。早期患者一般不觉力量减退，但会觉手功能有影响，常感作某些事迟钝、笨拙（如拧瓶盖）或反复活动后易感疲劳，动作协调性差。晚期则出现手部小肌肉萎缩，爪形手，手力量减退。不能作指腹相捏的动作，尤其和小指不能相捏。,对比检查第一背侧骨间肌（尺神经支配）和拇短展肌（正中神经支配）的肌力。手内在肌神经支配的变异情况非常多见，占人群总数近20%。最常见的变异是Martin-Gruber交通支，从正中神经发出运动支加入尺神经，多发生于前臂近端。手部Riche-Cannieu交通支，连接尺神经运动支和正中神经返支。这些交通支的存在可以解释为什么有时手内肌仅受一支神经的支配，称为“ulnar hand”或“median hand”。,特殊检查,应警惕“trick movements”的存在，即由未损伤的肌肉引起活动的假象。如拇指内收动作由伸拇长肌腱引起。Froment征阳性：用力捏时，拇指指间关节屈曲。Jeanne征阳性：侧捏时，拇指掌指关节过伸。Fowler试验：爪形手畸形，环小指掌指关节过伸，指间关节不能完全伸直。控制掌指关节于0度时，指间关节可以伸直。屈肘试验：肘关节完全屈曲，腕关节完全背伸，持续1分钟。出现尺神经分布区的感觉异常或麻木为阳性。敏感性高，特异性低。正常人群中有10%的阳性率。,Fromens sigh test,尺神经损伤的体征,影像学检查,除肘管节正、侧位片外，尺神经沟切线位片对于肘关节炎、创伤性畸形的患者有很大作用，观察骨质突起和骨折块情况。MRI的作用有限，尽管它可以显示神经水肿、增粗、占位性病变等，目前仍处于学术研究阶段。无论是对诊断还是选择治疗方案都不起决定性作用。,电生理检查,电生理检查包括感觉、运动传导速度和肌电图。做肌电图检查时，需在屈肘位。肘部运动传导速度小于50m/s有诊断意义。较近侧（腋-肘）或远侧（肘-腕）传导慢10m/s有诊断意义。老年人一般较年轻人传导慢10m/s。,鉴别诊断,影响尺神经从脊髓的起点(C8-T1神经根)到臂丛神经内侧束的疾病。如，颈椎间盘疾病，脊髓肿瘤，脊髓空洞症，胸廓出口综合征、肺尖肿瘤(Pancoast tumor)。尺神经和正中神经支配手内在肌的神经纤维束均来自C8-T1，分别检查这些肌肉有助于鉴别损伤部位。如，肘部尺神经卡压时，尺神经支配的手内肌受累，而正中神经支配的拇短展肌则正常。怀疑臂丛神经卡压时，应在锁骨上区和锁骨下区扣诊，可以诱发疼痛和Tinel征。胸廓出口综合征也可造成卡压。检查包括Adson试验、Wright试验、Roose试验、Eaton试验。但其假阳性率很高。,有时会有多个部位的卡压。1973年，Upton和McComas注意到一些周围神经卡压的病人同时也伴有颈神经根的卡压。,还应考虑到病人的全身疾病，如代谢性疾病（糖尿病、甲状腺功能减低），酗酒，恶性肿瘤，维生素缺乏。这些情况下也可引起神经症状。但伴有上述疾病并不排除同时有神经卡压的可能性。,Guyon管（腕尺管、腕尺侧神经血管间隙）卡压：手尺背侧感觉正常，环小指屈指深肌力正常，腕尺侧Tinel征（+），电生理检查（神经传导）。,分类,1950年，McGowan分为三级：轻度：有麻木和感觉异常，无肌力下降中度：有骨间肌的萎缩重度：手内肌完全瘫痪中度与重度的区别仅在于肌肉无力的程度。,治 疗非手术治疗,尺神经嵌压可分为急性、亚急性和慢性。急性嵌压常由一次肘内侧钝击伤或骨折引起。也有习惯性过度牵拉神经引起急性起病的。亚急性卡压指发病需数天至数周的情况。常见于肘关节经常屈曲、长期卧床等。,急性或亚急性卡压在去处诱发因素后一般可有缓解。如防止肘内侧受压，避免屈肘，调整桌椅键盘水平，注意睡眠姿势等。可以暂时固定肘和腕关节。一般维持屈肘3540度，腕中立位，34周。注意避免石膏或支具压迫肘内侧。用非甾体抗炎药。不主张局部注射类固醇。,保守治疗后仍有疼痛、麻木、感觉异常时，可考虑手术治疗。如果不伴有肌无力，并不急于手术。这取决于患者的主观症状，如果严重影响工作生活时，则建议手术。如果患者此时不愿手术，应每68周复查，检查肌力。如果出现肌力下降则建议手术，无论症状有否改善。轻度的肌肉无力，34月无改善也是手术指征。,对于慢性卡压患者，保守治疗一般无效，应手术治疗。手术效果取决于多方面。包括患者年龄，嵌压的时间，麻木的程度，肌力下降的程度。当神经支配密度减低，两点辨别试验异常时，预后不佳。有肌肉萎缩时，预后不佳。可能出现手术后感觉和肌力改善不明显，甚至没有改善，特别是手内肌萎缩的患者。患者术前一定要认识到这种手术是姑息性的，而非治疗性。,手术治疗原位减压,1922年，Farqhuar Buzzard首先介绍。起初指的是将神经穿尺侧腕屈肌两头之间的部分（第4区，后称为肘管）减压。这种手术仅涉及切除Osborne韧带，在所有手术方法中，并发症最少。以前曾建议将切开的韧带于神经基底重新缝合以减少瘢痕，但现在发现这样会造成新的卡压，应当避免。向近侧延长时避免在内上髁沟以近减压，过大的松解范围会造成神经滑脱，引起新的卡压。比较安全的是在内上髁与鹰嘴连线以远进行减压。,原位减压可以在局麻下进行，对神经影响小，不需要手术后固定。理想的适应症是尺侧腕屈肌经常反复的活动，引起肌肉肿胀，造成肘管处卡压。如，演奏小提琴和其他乐器的人经常屈肘，并屈指屈腕，就属于这种情况。内上髁沟近侧（第2区）原位减压仅限于健美运动员，肱三头肌内侧头发达或有三头肌滑移造成的卡压。禁忌症：严重的卡压，创伤后神经炎，占位性病变，习惯性滑脱。,内上髁切除,1950年，King和Morgan提出。他们在做神经皮下及肌肉下前移时遇到了很多问题，故提出此改良方案。他们发现皮下前移后，神经会逐渐再向后移位，在内上髁前方等处，易受新的激惹。而肌肉下前移术后瘢痕常见，引起新的粘连、嵌压。,内上髁切除,优点基本同原位减压。同时去除引起神经受压的骨突，让神经自己找到阻力最小，最合适的行程。缺点：不能有效的减少牵张力。骨质切除过多会破坏内侧副韧带，造成肘外翻不稳定。切除过少，手术可能不起什么作用。,手术方法,自内上髁近端8-10cm开始，沿内侧肌间隔直到尺神经沟，在内上髁与鹰嘴连线的中间通过，沿尺侧腕屈肌至内上髁远端5-7cm处。暴露第2、3、4区的尺神经，推开内上髁前方的肌肉附着点，推开后方的骨膜，切除内上髁，使尺神经的通道成直线。屈肘时神经应稍向前移，如仍有张力，可切开尺侧屈腕肌筋膜。,皮下移位,目前应用最为广泛，技术要求不高，有较高的成功率。在肘关节骨折、脱位复位手术及关节置换手术的同时也可以作尺神经皮下前移术。切除神经瘤后做神经前移吻合术。对于年龄大、肘关节炎骨赘多、糖尿病皮下脂肪厚的病人也偏向做皮下移位术。缺点：对最远端的嵌压处减压不够。对于瘦、活动多的病人，容易反复受伤。,肌肉内移位,1918年，Adson首先提出。1928年，Platt推广。Platt认为将神经置于皮下是欠周全的，建议将神经置于屈曲、旋前肌群的沟槽内。或在尺侧腕屈肌上作一0.5-1cm的槽，然后尺将神经置于其中。屈肘90,旋前位固定3周.此后有动物实验支持这一观点，认为此法神经肌肉之间的间隙并不比肌肉下移位形成更多的瘢痕。1989年，Kleinman和Bishop详细描述了手术方法，大宗病例报道有非常满意的疗效。他们认为肌肉内移位较肌肉下移位剥离的范围小，更应予以提倡。,尽管肌肉内移位报道的效果很好，目前仍是3种前移方法中最有争议的一种。尽管支持者声明该手术不会造成过多的瘢痕，但其他人认为瘢痕形成仍然是术后最常见的并发症。而且，置于肌肉内的神经是与肌肉纤维成直角的，有造成牵拉的可能。,肌肉下移位,1942年，Learmonth提出。优点：所有5个有可能卡压处均可减压将神经置于非瘢痕的解剖间隙内。有效减低牵拉张力。外面有屈腕、旋前肌群的保护，不易受外伤，对运动员尤其有益。禁忌症：肘骨关节炎，骨折脱位后关节严重变形。缺点：手术复杂，剥离范围广。瘢痕形成较多。术后屈肘位固定易引起关节挛缩。,肌肉下移位手术方法,将内上髁所有肌肉起点剥离,但不要伤及侧副韧带。在韧带远侧,从尺骨上剥离部分尺侧腕屈肌，把尺神经放在肱肌上，使尺神经的通道完全变直。在内上髁上钻4个孔，再缝回肌肉。尺侧腕屈肌二头之间的筋膜及尺神经沟上方筋膜也予以缝合。术后屈肘45，前臂及腕部处于中间位。用石膏托固定3-4周。,肌肉延长术,1988年，Dellon设计了旋前、屈曲肌肉Z字延长术。手术的主要目的就是解除周围组织对神经造成的压力，无论是静态下还是动态下，同时还不能造成新的嵌压。神经内放置导管测量神经内压力。对比五种术式的结果。原位减压和内上髁切除术并没有减少神经内压肌肉下前移和皮下前移术实际上增加了神经内压只有肌肉延长术减小了神经内压,1999年，Dellon分析了34个临床医学中心，897例不同手术方案的效果。轻度：各方法的满意率均很高。中度：肌肉下移位的缓解率最高，复发率最低。重度：肌肉延长术的满意率最高。,术后,术后如何处理是影响手术效果的重要因素。皮下和肌肉下前移术后固定23周，必然会在新的位置形成粘连，这是复发的重要原因之一。复发的另一个原因是手术中没有对5处易卡压区做完全的减压。,Dellon的术后处理,并发症神经瘤,前臂内侧皮神经神经瘤是术后的主要并发症之一。如果术中误切断前臂内侧皮神经或其后支，应将近端分离剪除至贵要静脉伴行处，或埋于三头肌内。术后虽遗留伤口后侧麻木，但比切口处疼痛要好。一旦出现，以保守治疗为主。,再次手术,如手术后症状仍存在，应考虑是否病变仅限于肘部，有无其他部位嵌压可能。有时嵌压过重，肌萎缩明显，任何术式也难以奏效。故麻木和肌无力并不一定需要再次手术。而沿神经干的疼痛则提示有可能手术减压不彻底，此时应复查肌电图，有可能表现会比手术前严重。一般需再次手术，彻底减压，建议行肌肉下移位术。做过两次手术仍无效，就不要再考虑手术了。,手术后复发局部疼痛，叩击痛，以及其它症状无缓解,外观神经前移尚好,远端4区有明显的神经粘连及卡压,The End,