《细节决定成败》PPT课件.ppt

细节决定成败,基层医院麻醉质量控制临床实践中的不足沈阳市骨科医院 朱云章,麻醉质量控制三要素,规章制度，包括明文规定的制度、科室通常的医疗规范、既定的操作技术常规等。硬件设备，良好的麻醉设备、药品、器械管理是安全的重要保障 人员管理。包括麻醉医生的临床培训，技能鉴定，工作中更重要的是工作安排 等等。,提高麻醉质量控制及安全要求,完善的设备自身专业素养沟通能力敬业精神细心 耐心 责任心服务意识风险意识,麻醉科质量控制管理要点,1临床麻醉安全责任到人，主治医师负责制，上级医师负责制，本院医师负责制；2严格执行临床麻醉规范化操作流程3麻醉实施过程中，及时发现问题，及时汇报，及时处理。4 麻醉和手术实施过程中绝对不能离开手术间，5对病人实施有创操作之前，要先请示二线医生同意，并征得病人同意后（在知情同意书上签字）方可实行；6 麻醉记录单书写要求全面，字迹规整清楚，不得在麻醉单上随意涂改；,麻醉科质量控制管理要点,7术后要及时随访，并做出记录。8手术结束后，运送病人回恢复室时，作到有情况能及时处理；到恢复室后应向恢复室医生详细交代病情，并确认病人情况安全稳定后方可离开；9运送病人回ICU时，应确保运送途中氧气充足，并加强途中监测，确定病人安全后方可离开；10每日麻醉实施前要先检查麻醉机，及时更换钠石灰，确保麻醉机监护仪工作正常后才能开始麻醉；每天麻醉结束后，要对麻醉机进行清理，并打开放水阀门；,麻醉科质量控制管理要点,11应配合并服从科主任的临床医疗工作安排；12 长时间手术原则上不得中途交给他人，特别是重病人不能交给值班医生，如出现问题由原医生负责；13。值班医生应坚守岗位，如有会诊等其他必要情况外出时，外出前须与科主任或主治医师说明原因及去处，并保持能随时被找到状态。14 爱护科内设施，积极参加科内各种学术讲课和病例讨论，踊跃发表个人观点。,每一个累成狗的外科医生都在心里谋杀过无数个坐在椅子上悠闲的玩手机的麻醉医生,麻醉医师为什么会犯人为的错误？,？,细节决定成败,细节决定成败，麻醉过程中很多的差错或事故多源于对细节问题的认识不足，处理不妥。对于麻醉医生来讲，理论知识固然重要，但足够的实践经验以及对教训的认识体会更有利于我们减少麻醉过程中的意外，特别是对于年轻医生。因此，了解麻醉中易出事的细节问题，有利于我们提高警惕，有备无患。,麻醉前访视,术前访视一定要重视不够，并且不要仔细。择期手术常规提前察看病人，了解病情，在查看记录病人的化验和辅助检查的同时，更要关注患者平时的临床表现，因为平时的表现更能反应患者实际的器官功能及代偿能力。有心肺疾病的患者，病房又没有请相关科室会诊的，一定要在记录中记载并提醒住院医仔细查并系统治疗，或延期手术。,麻醉前访视,需评估循环，呼吸情况，插管条件，牙齿情况。松动的建议拔除或系线。是否有义齿。如行椎管内麻醉，还需询问是否有腰痛（腰脱）。麻醉相关事宜及风险交代，向患者本人和被授权人。最好有其他病友在场（避免以后不必要的麻烦）。患者提问的解答，尤其是禁食水的必要性。同意书签字，被授权人和本人最好都签。访视记录中要有所体现。,麻醉前访视,急诊手术，麻醉医师应该根据患者病情，要求及时做出血常规、血型和凝血功能等检查。同时养成查体的习惯，可以避免很多麻醉后出现情况后无法和麻醉前对比。,麻醉前准备,根据患者的实际情况及手术方式，准备好麻醉所必须的或可能需要的特殊器械和耗材等，如动脉穿刺针、动脉传感器、中心静脉穿刺包或自体血回收机器等。病情危重者，要提前准备好各种抢救药物和心脏起搏器。把工作做在前面，抽药及给药时要做到三查三对，特别是对于外观相似的药物（如肾上腺素、麻黄碱、阿托品和地塞米松均为1 ml）,要分开摆放和管理。进入手术间，首先检查抢救用品。建议每台手术麻醉前均常规备好肾上腺素、麻黄碱和阿托品等。,麻醉前准备,麻醉操作前，各种药物抽吸后，要及时给予标明名称和剂量，避免误用。检查设备，连接电源，气体，各种管道面罩。开机检查设备是否正常。尤其是检查麻醉机是否漏气。打开氧气调节排气阀（避免抠上面罩后发现没有开氧气或气囊没有充起）。麻醉前查看氧压表。准备胶布，牙垫，牙齿保护器（保护义齿），口咽通气导管（对于儿童和肥胖患者）检查喉镜片是否正常工作。根据性别、年龄和体格选择气管导管型号，或是否需要钢丝管。,麻醉前准备,所有患者进入手术室后一定要再询问进食水情况。切记！特别是小孩子就更要多问几个家属，也许会有老奶奶不知道死活给孙子喂东西的。急症手术要常规询问患者的手术史、过敏史和疾病史等。急症手术也要先查看病人必要的化验检查结果（很少数危急情况除外）。危重患者送手术室后，也要紧急抽血化验检查，以备能满足输血需要。,麻醉前准备,术前尽可能自己去看病人，如果是别人代看的麻醉前一定要仔细查阅病例，并核对患者是否已经签字。认真遵守各种规章制度，操作常规。这些可以理解为都是前辈们用血的教训换来的！坚持麻醉科医生自己选择麻醉方式，尤其是年轻的麻醉科医生，很容易被手术医生影响，而选择不适当的麻醉方式。记住，一旦出事了没有人会为你承担责任。神经阻止和硬外效果不好的时候，一定不要试图通过增大辅助药来解决问题。果断的改全麻，虽然麻烦一点，但是很安全！,术中管理,麻醉中要三勤：眼勤-勤看病人，勤看监护，勤看术野，掌握病人变化和手术进程，做到心中有数。手勤-多动手查看连接及所给的药物，防范差错和意外。心勤-多思考，及时或提前处理病情变化。麻醉管理注重三分坐（纪录等），七分转（看手术进程、各种管道、出入量等）；多说话：同事间交流、抚慰病人、保持气氛等；眼观六路，耳听八方：细微变化了然于胸。手术中要养成观察手术进展情况，了解手术步骤，及时追加或减少药物。,术中管理,随时有“今天搞不好要死人”的警惕。想得越多，出事概率越小。遇到险情时，如只有自己一个麻醉医生，请果断下命令，吩咐护士们去喊人、拿药等，切忌不要自己跑来跑去。此刻，麻醉医生的任务是监护、抢救患者，全力保证呼吸道通畅。全麻患者，要根据患者体重和气道压调节潮气量、分钟通气量，根据手术及时调整全麻药的泵速。,术中管理,诱导的时候：诱导前再次检查机器导管是否漏气，氧气是否打开。插管用品是否均已放在手边。抠面罩的时候，将下颌抠到上颌前，降低气道压。各种连接管道、通路的接口处要专门旋紧，并且尽量暴露，以便察看。肌松足够时再插管。不要缺氧，插管时，最好是看到声门再插。下管时气管导管不要与牙齿摩擦，避免牙齿滑破气囊导致失败。如果用管芯，管芯一定不要伸出导管，避免损伤软组织。,术中管理,如果插管困难，试插两次失败。继续抠面罩，同时让上级医生到场协助插管。（一是防止野蛮操作，造成声门水肿，另外也是为抢救的紧急气管切开做准备）。插管后，听诊双肺呼吸音是否一致，避免进入一侧支气管。有条件时，可检查呼吸末CO2。全麻插管的病人,术中要注意眼睛的保护(一些病人全麻后眼睛还会处于睁开的状态),防止长时间眼睛暴露对角膜的损伤。,术中管理,抢救时一定不要忘了，自己一边抢救，必要时要请专科医生会电极片的粘贴要根据手术的体位，选择位置。避免压在患者身下，或骨头处。长时间压迫造成组织缺血。输液通道是否通畅，输液速度是否合适，液体是否换错。检查导尿管是否扭转、压迫，不要等观察尿量时发现无尿或少尿吓坏了自己。,术中管理,肢体上止血带时，要检查止血带的位置、压力和止血效果；放止血带时要缓慢放气。摆体位时要检查有无重要血管神经和骨突。气管插管固定后,及时把氧流量调低。有过气管切开的病人做全麻,最好多准备两根比常人小半号和小一号的气管导管,切开处时常略有狭窄,可及时换如果考虑可能为困难插管,最好各种插管工具准备好,并且叫一个水平较高的麻醉师帮自己一起全麻诱导,一旦插管受阻可及时换高手。,术中管理,插管的时候一定要注意管子套囊漏不漏气。全麻插管的时候，先将管子固定好，再与牙垫一起固定，这样可以减少管子打折得机会，特别是对于特殊体位的手术和头面部的手术。拔除硬膜外导管的时候，注意观察一下，导管前端的刻度，观察是否有缺失，这样病人回去，更安全。全麻时间长时，记得隔断时间清理一下螺纹管的积水，以免造成气道阻力增大，通气不畅。,术中管理,鼻插管的患者除了在插管时要尽量动作轻柔，。一定要记住不要让鼻插管和螺纹管的重力完全让患者的鼻子来承担，可以用适当的支撑支架支撑起螺纹管，这种情况就可以避免了。全身麻醉诱导完后，患者处于肌松的状态，如果在诱导前没有固定好双上肢在身边的话，上肢有可能就会在身边垂落敲击在床旁，所以在上麻醉前要督促或协助手术护士检查好患者的体位情况。,术中管理,麻醉过程中用过的药品安剖不要随手丢进大垃圾桶，准备一个小袋子集中放置，以备查对，手术结束时再统一丢弃。关于俯卧位的患者，除了注意脱管和颈部的保护，还需考虑可能对眼球、牙垫和腹部的挤压。要经常看看眼球是否被压；牙垫要用纱布卷来代替，以免造成口唇损伤；有时护士体位垫放的不到位会压迫腹部造成下腔部分受阻，而致长时间不明原因的低血压，应该提起重视。,术后管理,全麻术毕转送病人时，路程再近也要尽量带上简易呼吸囊。全麻后，拔管时要监测SPO2，拔管后要常规观察患者10-20分钟，以便能及时发现喉痉挛或呼吸暂停。全麻苏醒时不要反复吸痰刺激患者，也不要暴力吸痰，容易引起喉痉挛和黏膜的损伤。高血压病人拔管前注意血压的控制，不要哪天脑血管破了才后悔。全麻后一定要吸净气管内、口腔内分泌物。病人在转送到ICU时要和病人的家属交代下简单的病情和估计下大概停留在ICU的时间。在送病人回病房的途中，要提醒病人大口呼吸，尽量保持清醒，始终在患者的头部两侧，保持患者呼吸道通畅。,术后管理,将患者送到病房后，要确认患者的生命体征是稳定的，并记录其生命体征在麻醉单上，同时要求病房的医生或护士签字，这样也可以避免以后在交接病人时与病房的某些纠纷。,术后管理,患者送到PACU后，要与PACU的护士做口头病情交代，有无特殊注意事项。包括传染病。烧伤科患者，禁止送入PACU，因其有绿脓杆菌。会造成PACU内的院内感染。外出门诊麻醉一定要检查抢救的药物和插管的器械,当要用时才回麻醉科拿就完了!永远不要被外科医生赶着做下一台的麻醉,做完这台再说!两头顾就会一头也顾不了。,沟通与团队协作,与外科医师沟通不良与患者沟通不良与护理人员沟通不良麻醉医师之间沟通不良,