《系统综述概论》PPT课件.ppt

第十八讲 系统综述概论Introduction of Systematic Review,2,主要内容,一、系统综述的基本概念二、系统综述的国内外现状三、系统综述的基本步骤和研究方案撰写,3,一、系统综述的基本概念,同义词：同义词：Systematic review 系统综述Overview 系统评价meta-analysis 荟萃分析pooling analysis 集成分析 综合分析,4,系统综述是针对某一具体的临床问题系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的相关的临床研究文章，用统一、科学的评价标准筛选出合格的研究，进行质量评价，用统计学方法进行定量的综合，或用描述性方法进行定性的综合，得出可靠的结论，并随着新的临床研究结果的出现及时作出更新。,1.系统综述的定义,5,2.系统综述与Meta-分析的异同,系统综述是采用 Meta-分析是一使偏倚减少到最 种合并几个试验低程度的明确的 结果的统计学方科学方法对原始 法。可能是系统研究进行的系统 的，也可能不是综述。系统的综合。,6,医学证据的类型,原始性资料 原著报告(多种类型)综合加工资料 叙述性综述 系统性综述/Meta-分析 决策/成本-效果分析 临床实践指南 研究方案(计划书)/算法,7,3.系统综述的特征,汇集最全面、完整的资料对原始研究的质量评价，纳入合格的研究进行统计学综合(meta-分析)进行敏感性分析(sensitivity analyses)和亚组分析(subgroup analyses)规范的评价报告随着新的研究结果出现进行及时更新。,8,系统综述的特征（续）,减低了偏倚的程度其明确的方法学可允许重复定期的更新 提供当前的、综合性最佳证据 促进有效的医疗服务 使无效或有害的措施停止使用,9,4.何为Cochrane系统综述?,Cochrane 系统综述是系统地对医疗保健干预措施的获益(利)和危险(弊)的可靠证据进行更新的概括。Cochrane 评价旨在帮助人们在实际工作中进行决策。其制作是通过协作网提供的Review Manager(RevMan)软件进行的，在手册中有一套固定的格式可供使用。Cochrane 评价发表在Cochrane图书馆(Cochrane Library，一部电子光盘杂志，12 期/年)上发表。,10,Collaborative Review Group,11,5.系统综述与传统综述的区别,12,中医药治疗性传统综述的质量评价 以中医药治疗糖尿病肾病为例,摘要：目的：对目前中医药治疗糖尿病肾病传统文献综述进行质量评价，探讨存在的问题，为方法学改进提供依据。方法：按照临床流行病学、循证医学的方法和原则，并参考meta-分析国际报告的18条标准，自制资料提取表。对1989年1月2005年6月期间中文期刊发表的中医药治疗糖尿病肾病的传统综述性文章进行质量评价。结果：本研究共纳入符合标准的传统综述108篇。作者数是1人的占38%；99%的传统综述没有明确的目的；所有文章均没有交待资料的来源和所引用的参考文献标准，缺乏对引用文章的设计类型和真实性的质量评价。结论：传统综述研究目的不明确，论述的范围较广；由于缺乏明确的纳入标准，传统综述可能存在选择性偏倚、引用偏倚和发表偏倚；对所引用的研究资料缺乏定量或定性综合，因此，结论的立论依据不足。详见首都医科大学学报2007年2期,13,6.系统综述的类型,定量的系统综述(即meta-分析)定性的系统综述(不使用统计学方法)累积性系统综述单个病例资料的系统综述前瞻性系统综述对系统综述的系统概述(meta-meta analysis),14,二、系统综述的国内外现状,Meta-分析一词是1976年由心理学家 Glass首次提出，直到80年代初开始用于临 床干预效果的评价；1979年英国临床流行病学家Archie Cochrane提出系统综述的概念，并发表了激素治疗早产孕妇降低新生儿死亡率随机对照试验的系统综述，由此改变了临床实践。,15,按年度检索MEDLINE，在标题和摘要中含有meta-分析的文章数,16,三、系统综述的基本步骤,1.进行Cochrane系统综述的基本步骤2.系统综述的选题和立题3.系统综述计划书的撰写,17,系统综述基本步骤,撰写研究方案检索研究选择鉴定质量评价资料提取资料分析与综合结果解释更新,18,怎样进行一篇Cochrane的系统综述,(1)联系相应的评价小组(2)注册系统综述的题目(3)制作一篇研究方案(或称为计划书)(4)由编辑组对其进行审稿(5)将研究方案在Cochrane 图书馆发表(6)完成系统综述全文并接受评审(7)评审修改后的系统综述在Cochrane 图书馆发表(8)发表后的定期更新,19,20,Where to look for a Cochrane review title?,www.cochrane.org/reviews,21,1.确定题目和注册,选择题目，将题目和背景情况告之评价小 组协调员，确定该题目是否已被注册等待专家评审，确定是否有必要进行该题 目的系统综述如果该题目无人注册且有研究的价值，评 价小组将通知申报者填写有关表格，确定 其注册的资格,22,2.撰写系统综述计划书,根据Cochrane系统综述者手册，撰写系统综 述计划书将完成的计划书送交评价小组协调员和专家评 审，对研究目的、方法提出修改意见和建议评价者根据评审结果进行修改，再送评价小组评 审，直到符合要求为止合格的系统综述计划书将发表在Cochrane图书馆 上，进一步征求意见以完善系统综述的方法,23,3.完成系统综述,资料的查寻、收集、选择、质量评价、数据提取、资料分析与评价小组协调员密切联系，获得技术支持，如：制订检索策略、查寻原始资料、翻译其它语种的文 献、进行资料分析完成后，送交专家评审评价者根据反馈意见进行修改，再送交评价小组评 审，直到符合要求合格的系统综述将发表在Cochrane图书馆，同时也 可将系统综述发表在相关专业杂志上,24,4.更新系统综述,发表后的系统综述要随时接受反馈意见和 信息，并作相应修改和完善每年均应查寻是否有新的临床试验，如果 有，应根据系统综述的全过程重新进行评 价，报告新的结果定期更新系统综述是Cochrane系统综述与 其它系统综述和meta-分析的主要区别之 一,25,Meta-Analysis,The science and art of quantitative synthesis of evidence Meta-分析：证据定量综合的科学与技术,26,Meta-分析,1.meta-分析简介2.效应表达的基本概念3.资料合并的方法4.异质性5.亚组分析6.敏感性分析7.国内发表系统综述质量分析,27,1.Meta-分析简介定量综合证据的科学和技术,应用一种设计方案对(以往)研究进行严格评价并对研究的结果采用统计学方法进行合并的科学研究过程提供汇总的治疗效应的定量综合(通常以总效应和可信区间来表示结果）越来越多地用于解释结果间差异的原因，产生作用的假设指导未来的研究,28,系统综述与Meta-分析,29,Meta-分析的临床应用,干预措施的评价 估计预防、治疗、康复的效果和风险诊断性试验 提供更为可靠的诊断性试验精确性计算(Hewitson P,et al.Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test,Hemoccult.Cochrane Database Syst Rev 2007;24(1):CD001216)流行病学 提供更为可靠的病因/危险因素的估计,30,资料综合的目的,-不同的研究结果是否相似？-根据结果的相似程度，最佳的综合效应是多少？-效应值的精确性和可靠性有多高？-如果结果不相似，能否解释其差异？,31,累积性Meta-分析(按发表年代顺序排列RCTs),每当一项新的研究得以鉴定，则进行一次新的资料分析。评估纳入的每项研究对以往合并结果的效应值的影响。显示当时的治疗与对照何者为优的趋势，或两者没有差异。回顾性分析可鉴定出某一治疗显示有效的年代，其标志为显著性检验水平(通常在P 0.05)。前瞻性分析有可能早期鉴定出治疗有效的时间。,32,33,2.Meta-分析的效应指标,计数资料，常用的效应测量指标为：-危险比率(risk ratio,RR),又称为相对危险度(relative risk,RR)-比值比(odds ratio,OR)-危险差(risk difference,RD)前两个为相对效应指标，即试验治疗与对照治疗比较何者为优；后一指标为绝对效应。,34,危险度(risk),危险度 24人沿一斜坡滑雪，6人滑倒，则滑倒的危险度为=6人滑倒/24人=1/4=0.25risk=发生某一事件的人数 观察的总人数,35,比值(odds),比值 24人沿一斜坡滑雪，6人滑倒，则滑倒的比值为=6人滑倒/18人未滑倒=6/18=1/3=0.33 odds=发生某一事件的人数 未发生某事件的人数,36,组间比较2x2表,37,危险度与比值的比较,危险度与比值的差异-Blum试验的对照组中，治疗的164名病人130人仍患有消化不良，则患消化不良的机会为：risk=130/164=0.79 odds=130/34=3.82-坦赞尼亚试验对照组中，63名妊娠诱发高血压妇女有4名发生子痫，发生的机遇为：risk=4/63=0.063 odds=4/59=0.068,38,危险比率(risk ratio,RR)=相对危险度(relative risk,RR),治疗组事件危险度为=119/164 对照组事件危险度为=130/164 危险比率=119/164=0.726=0.92 130/164 0.793=治疗组危险度/对照组危险度,39,比值比(odds ratio,OR),治疗组事件比值为=119/45 对照组事件比值为=130/34 比值比=119/45=2.64=0.69 130/34 3.82=治疗组比值/对照组比值,40,效应测量：二分资料即计数资料的标准化结局测量,比值比(odds ratio，OR)相对危险度(relative risk，RR)危险差(risk difference，RD)=ARR 相对危险度减低(relative risk reduction,RRR)绝对危险度减低(absolute risk reduction,ARR)需要治疗的病例数(number needed to treat,NNT)刘建平.临床试验效应的表达 指标及其意义.中国中西医结合杂志2004;24(8):677-680.,41,42,43,答案,妊娠诱发高血压的危险比为：RR=2/64=0.49 4/63妊娠诱发高血压的比值比为：OR=2/62=0.48 4/59 在事件发生率低的情况下，RR类似于OR,44,计量资料效应指标的计算连续变量资料的标准化结局测量,均数差(mean difference,MD)当采用同样测量方法测量同一个指标时；标准化的均数差(standardised mean difference,SMD):对同一治疗效应采用不同的测量方法或单位，如测定疼痛采用不同的量表测量。,45,Meta分析,对来自多个单一研究的资料进行合并的统计学方法,46,Meta分析,针对每一结局使用一定的效应测量对每一个研究进行概括 比值比(Odds ratio)相对危险度(Relative Risk)均数差(Mean difference)95%可信区间的计算 表明每一估计值的精确程度来自于类似的研究结果能够进行合并(汇总)更精确地测量效应值,47,比值比 OR,比值Odds:每组中具有某结局事件的病例数除以未发生某结局事件的病例数比值比Odds Ratio:试验组结局事件的比值除以对照组结局事件的比值,48,OR=1 表明治疗组与对照组之间没有差异,49,相对危险度Relative Risk,危险(风险)Risk:每组中发生某一结局的病例数除以该组的总例数相对危险度Relative Risk:试验组结局事件的风险除以对照组结局事件的风险,50,RR=1 表明治疗组与对照组之间没有差异,51,均数差Mean difference（MD）,什么情况下使用：每一试验中以标准方式对连续变量进行测量时使用 Hbmg/dl;BP mmHg 以均值和标准差表示(mean value)(standard deviation,SD)汇总的结果以自然单位表示 如mmHg 临床医生容易理解,52,均数差的计算 Mean Difference,治疗组均值 对照组均值,53,权重(加权)Weight,在meta-分析中,简单地进行效应值的均数计算会造成误导每一个研究被赋予一定的权重 大样本研究由于效应估计值更为精确(更可靠)，在汇总分析中具有较大的权重 小样本研究由于估计值不够精确(欠可靠)，赋予的权重较小,54,均数差(MD)=0 表明治疗组与对照组之间没有差异,55,可信区间(CI):精确度,使用效应测量来估计两组间效应值的差异 以单一的点估计值表示.如OR=0.736 从统计学看,这种效应差异可能产生于机遇的作用如何确保这种差异是由于治疗效应的作用而不是机遇的作用?测量的指标为可信区间,56,可信区间CI,一项研究提供效应大小的估计值如果同一项研究重复多次，得到的结果可能每次都不会完全相同多项研究则提供效应大小的分布可信区间是指真实的测量值所分布的范围,57,95%可信区间,95%CI 对每一项研究的估计:对测量值的分布范围，人们有95%的信心认为样本测量真值是在此区间之内95%CI 对汇总的估计值:对测量值的分布范围，人们有95%的信心认为人群测量的真值是在此区间之内,58,3.meta-分析方法学（合并资料的基本方法）,合并资料的理由获得治疗效果的总效应值评价不确定性(uncertainty)的程度鉴别异质性迫使人们认真对待资料的真实性,59,Meta-分析如何进行比较,60,进行比较设计的注意事项,做什么样的比较?用于分析的结局测量?研究间治疗效果的变异可能取决于研究对象、干预、结局或研究设计的特征?(即亚类),61,分析什么样的结局指标？,62,如何阅读meta-分析中的森林图(Forest plot),63,64,国内发表的中医药系统综述,1996-2006.5:82篇涉及51种疾病发表在45种不同的期刊上没有一篇完全符合国际QUOROM报告标准18条主要问题有:检索不够系统、全面，缺乏对纳入研究的质量评价，未对潜在的偏倚进行描述，统计学方法应用不当，系统综述人员缺乏足够的训练详见中国中西医结合杂志2007年第4期,65,国内发表的中医药系统评价或meta分析存在的方法学问题(1),选题问题：相关性疾病干预措施结局事后确定,66,国内发表的系统评价或meta-分析存在的方法学问题(2),对方法学的描述不够；检索不全面，可能存在发表偏倚和语言偏倚；如有的系统评价仅检索中文的文献。研究选择的方法不能避免选择性偏倚；对纳入与排除的研究描述不够；缺乏对原始研究的质量评价；资料提取和分析未按意向性治疗分析原理；,67,国内发表的系统评价或meta-分析存在的问题(3),缺乏亚组分析和敏感性分析；往往简单地进行汇总分析，未考虑异质性检验；对可能存在的偏倚没有严格的检测与分析对结果的解释未结合研究质量和可能存在的偏倚加以考虑；下结论不够慎重；距离在国际上发表尚有很大距离。,68,发表偏倚 Publication Bias,统计学上具有显著意义的结果(阳性结果)与不具有显著意义结果的研究更有可能获得发表的现象小样本试验检出治疗组与对照组间显著性差异的能力较小 显示较大的阳性治疗效应的小样本试验 更有可能获得发表,69,思考题,1.系统综述的基本概念及方法；2.Meta-分析中的常用效应指标及其解释。,