《系列讲座》PPT课件.ppt

医学继续教育讲座海淀健康管理协会,医学继续教育讲座海淀健康管理协会,健 康 风 险 评 估3,韩家如,海淀健康管理协会继续医学教育讲座,授课提纲,问题的提出 概念：健康 风险 评估 历史：提出 发展 国情 内容：疾病 危险 心理 营养 运动 方法：单因素 多因素 常用方案（常见慢病危险因素分级）发展趋势：任务：,健康风险评估：因素分析法,因素：因：决定事物的原因和条件素：决定事物本质的成分和特性,因素分析法是评定因素影响某种现象总变动中各个因素影响方向和程度的统计分析方法。,健康风险评估：现代病因观念,必需病因：发生某疾病不可缺少的原因。例如传染病、地方病、职业病。充分病因：伴随某因素存在必然发病。.不限于一个，而是一组；.与疾病发生关系的机制尚不明确；.发生的疾病可能没有必需病因现代病因概念：暴露于该因素下，发病率增高，不暴露该因素下，发病率则低或无；控制该因素时，发病率下降。,酒精,胆固醇,城市空气污染,高BMI,体力劳动减少,不良性行为,低体重,吸烟,血压,蔬菜和水果摄入减少,缺铁,维生素A缺少,外伤,不安全注射,水、卫生及其系统不安全,固体燃料的室内烟尘,缺锌,健康风险评估：十大危险因素,2002年WHO提出 贫穷和饥饿，营养不良；不安全性行为，AIDS；高血压；吸烟；饮酒过量；饮用水及其设备的安全；缺铁 固体燃料的室内污染；高胆固醇；肥胖和超重,第三讲 提纲,1.单因素加权法：哈佛癌症风险指数2.多因素评估法：弗莱明翰冠心病模型3.其他评估模型：4.高血压风险评估5.血脂异常风险评估6.糖尿病风险评估7.代谢综合症风险评估8.脑卒中风险评估,1.单因素法 哈佛癌症风险指数 Harvard Cancer Risk Index,单因素法-哈佛癌症风险指数 Harvard Cancer Risk Index,RR：相对危险度（relative risk）被测个体与其同性别年龄组一般人群比较的相对风险，测量指标是累积发病率；RRI 指个体（individual）存在危险因素的相对危险度；Pi 为暴露于该因素个体占人群的比例(proportion)；RRC 是专家小组对某危险因素共识的赋值（consensus）。,哈佛癌症风险指数 参数 1,哈佛癌症风险指数 参数 2,肺癌危险因素及其相对危险度吸烟,戒烟年数10，则相对危险度为1,哈佛癌症风险指数 参数 3,肺癌危险因素及其相对危险度职业接触史,哈佛癌症风险指数 参数 4,肺癌危险因素及其相对危险度其他因素,哈佛癌症风险指数 计算案例,男性，46岁，吸卷烟史20年，每天吸烟16支；无职业性粉尘接触史；生活在北京。父母及兄弟姐妹无患肺癌者，无慢性肺病及肺炎史，每日蔬菜水果摄入400g。按公式计算其肺癌发病风险为其同性别年龄组人群的0.64倍，可表达为其肺癌发病风险低于一般人群。该男性所在年龄组我国肺癌发病率为32/10万，计算其5年内肺癌发病绝对风险为50.6432/105=102.4/105。考虑到随年龄增加的发病风险，以年龄段发病增长率10%校正。最终计算的该男性5年肺癌发病的绝对风险为102.4/105（110%）5=165/105，即0.165%。若戒烟，则风险可降到一般人群的0.642/5.8=0.22倍，其今后5年内肺癌发病风险可降为0.057%，即可下降约三分之二。,2.多因素模型法 弗拉明汉冠心病模型 Framingham prediction model,弗莱明翰心脏研究的样本,始于1948年，有5209人研究对象参加；1971 年，再次招募了 5124 人第一代参与者的子女及其配偶，成为了第二代测试对象；2002 年，第三代的参与者4095 人，为第一代参与者的孙、孙女及其配偶。课题样本总计13428人。,弗莱明翰心脏研究的贡献,提出了危险因素的说法六十年代：吸烟、高血压、高胆固醇和肥胖增加患心脏病的风险，运动则能降低患心脏病的风险。七十年代：血压升高增加中风的风险。绝经后妇女患心脏病的风险增加。心理因素会影响心脏病的发生。八十年代：高密度脂蛋白增高降低心脏病的风险。九十年代：左心室肥厚增加中风风险，血压进行性升高会导致心力衰竭。新世纪：发布了弗莱明翰风险指数，40岁以上冠心病发病风险男性占一半，女性为1/3。,Framingham 冠心病模型,P：发生概率（probability）S0(t)为在t 时间(如10年)的平均生存函数，即危险因素平均水平时的生存函数。exp：指数函数 1 至p 为各危险因素不同分层的偏回归系数 x1xp 为个人各危险因素的水平 M1Mp 为同性别同年龄人群各危险因素的平均水平,Framingham风险评分(FRS)按年龄评分,Framingham风险评分(FRS)按年龄及胆固醇评分,Framingham风险评分(FRS)高密度脂蛋白胆固醇水平,Framingham风险评分(FRS)收缩压及治疗评分,Framingham风险(FRS)自测总分及十年内冠心病风险,心血管病风险的其他评估方法,确定危险因素安贞医院心肺血管研究所的评估方法阜外医院组织的“十五”攻关项目“冠心病、脑卒中综合危险度评估”WHO2008年心血管疾病防治,心血管病的危险因素,高血压血脂异常糖代谢异常吸烟肥胖缺少运动心理压力,缺血性心血管病风险评估,缺血性心血管病风险评估,心血管病风险的评估,心血管病评估案例,50岁男性血压150/90mmHgBMI 25吸烟无糖尿病；,评分总和 9查缺血性心脑血管病事件十年内发病危险度评估表绝对风险7.3%查图黄色属于低危,3.统计学概率理论方法患病危险性与危险因素的关系模型,Cox比例回归模型（Coxs proportional hazards regression model）Logistic多元回归模糊数学的神经网络方法,Cox比例风险回归模型 Coxs proportional hazards regression model,该模型由英国统计学家于1972年提出；主要用于肿瘤和其它慢性病的预后分析，也用于队列研究病因探索。,基本式：h(t/X)=h0(t)exp(1 X1+2 X2+p Xp)h(t/X)：基准风险函数 即所有变量取零时的t时刻风险函数X1、X2 Xp：影响因素 变量1、2 p：回归系数,Logistic多元回归,Logistic回归：实际上属于判别分析，因拥有很差的判别效率而不常用。应用范围：适用于流行病学资料的危险因素分析 实验室中药物的剂量-反应关系 临床试验评价 疾病的预后因素分析,模糊数学的神经网络方法,模糊数学：运用数学方法研究和处理模糊性现象的数学分支，例如根据症状分析疾病可能百分比 神经网络：模仿动物神经网络行为特征，进行分布式并行信息处理的算法数学模型。应用范围：生物原型研究；建立神经元、神经网络的理论模型；构作具体的疾病诊断和鉴别诊断网络模型 完成信息处理或模式识别功能、构作专家系统、制成机器人等等,高血压风险评估,血压水平分类和定义,当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。,高血压风险评估,高血压风险评估后的管理,血脂异常风险评估,血脂异常风险评估 分层标准,血脂异常风险评估 分层方案,危险因素 年龄 吸烟 低HDL 肥胖 家族史,危险评估图,血脂异常风险评估最新进展,2011年6月28日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）联合发布欧洲首个血脂异常管理指南。1.取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗；2.Score评分(Systemic coronary risk estimation)基础：性别、年龄、吸烟、收缩压、总胆固醇、HDL-C3.干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标；4.极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低,总体CV风险与分层指导治疗策略,总体CV风险,分类a/等级b,不进行血脂干预,不进行血脂干预,生活方式干预,生活方式干预,生活方式干预,生活方式干预,生活方式干预，如未控制，则考虑用药,生活方式干预，如未控制，则考虑用药,生活方式干预，如未控制，则考虑用药,生活方式干预，如未控制，则考虑用药,生活方式干预，可考虑用药*,生活方式干预，可考虑用药*,生活方式干预,且立即进行药物干预,生活方式干预，且立即进行药物干预,生活方式干预，且立即进行药物干预,LDL-C水平,1 5,5 10，或高危,10或极高危,分类a/等级b,分类a/等级b,分类a/等级b,生活方式干预,且立即进行药物干预,生活方式干预,且立即进行药物干预,生活方式干预,且立即进行药物干预,生活方式干预,且立即进行药物干预,生活方式干预，可考虑用药*,糖尿病风险评估,糖尿病诊断标准,1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/L(200mg/dl)2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/L(126mg/dl)3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2hPG水平 11.1mmol/L(200mg/dl),糖尿病的危险因素,1型遗传易感性 自身免疫 病毒感染 牛乳喂养 药物及化学物,2型 遗传易感性 体力活动减少及（或）能量摄入增多 肥胖病（总体脂增多或腹内体脂相对或者绝对增多）胎儿及新生儿期营养不良 吸烟、药物及应激（可能）,糖尿病风险评估,糖尿病评估案例,男性，42岁，母有糖尿病，体重指数24.7，腰围88cm；办公室工作，每周1或2次中等量体力活动，每次活动时间少于30min；每日进食肉类100g，每次进食蔬菜水果1次以上，饮酒2杯，吸烟，无高血压病史；空腹血糖5.8mmol/L，血脂：TCHO 4.3mmol/L，TG 2.4mmol/L。,转换为数字,评估结果,与同性别年龄组人群比较，患糖尿病的相对风险为2.58，示其发病风险显著高于一般人群。所在年龄组我国一般人群糖尿病发病率在为340/10万，其今后5年糖尿病发病的绝对风险2.585340/105=4.39%。表示同性别同年龄组有同样危险因素的人今后5年内每百人中有超过4个人会发生糖尿病。,若该男性将体重指数降到正常、增加体力活动并戒烟，则其风险可降到一般人群的2.58/1.6 1.41.2=0.96倍，即下降至一般人群水平，今后5年糖尿病发病风险降为1.63%。,代谢综合征风险评估,代谢综合征（metabolic syndrome，MS）是多种代谢异常情况集结存在的现象。1988年发现部分原发性高血压病人存在胰岛素抵抗（IR）和胰岛素异常，认为肥胖和糖尿病存在可致一系列代谢紊乱和动脉粥样硬化，是心脑及周围血管病的危险因素。称为“IR综合征”或“胰岛素抵抗代谢综合征”。WHO（1999）提出糖尿病或糖调节受损者及（或）存在胰岛素抵抗者且有两项以上异常为“代谢综合征”，是心血管疾病的高危人群。心血管疾病的危险因素还有吸烟等其他行为危险因素。,代谢综合征定义演变,诊断依据7项：糖尿病或糖调节受损(指空腹血糖调节受损(IFG)及/或糖耐量减低(IGT)；高血压；血脂异常高甘油三酯（TG）血症及（或）低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）血症；全身或腹部肥胖；高胰岛素血症伴胰岛素抵抗；微量白蛋白尿；高尿酸血症及高纤溶酶原激活抑制物（PAI-1）等。,诊断指标以下3项：.腹型肥胖；.高甘油三酯（TG）血症.低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）血症.血压 130/85mmHg.空腹血糖6.1mmol/L或餐后血糖7.8mmol/L或糖尿病史,代谢综合征诊断,脑卒中风险评估,乳腺癌发病风险评估,危险分素转化法,Pi：暴露某一水平危险因素的个体占全人群的比例；RRi：暴露某一水平危险因素的相对危险度。危险分数=基准发病比例*相对危险度 Pz=(P1-1)+(P2-1)+(Pn-1)+Q1*Q2*QmPz:组合危险分数Pi:大于等于1的各项危险分数Qi:小于1的各项危险分数发病危险=人群总发病率*组合危险分数,基准发病比例=,我国女性乳腺癌发病率呈显著上升趋势,近20年来年增长3%以上(王启俊等，中华肿瘤杂志，2006：208-11.)2005年与2000年比较，发病率及死亡率增加近40%(杨玲等，中华肿瘤杂志，2006：438-42.),王启俊等，中华肿瘤杂志，2006：208-11.,乳腺癌危险因素,女性(1%男性)年龄家族史(母亲或姐妹)月经史初潮早绝经晚生育史30岁后生育,其他风险因素,放射性暴露乳腺疾病不典型增生原位导管癌小叶原位癌肥胖饮食脂肪？酒精,危险因素积分法：-以Harvard Cancer Risk Index为例,Gail模型,1989年建立，用于一般女性乳腺癌风险评估。可评估5年或终生风险纳入变量：乳腺癌家族史；初潮年龄；初产年龄；乳腺活检次数；非典型增生；种族计算方法：,较适合于无家族史人群使用,Gail模型评估结果举例,Claus模型,完全根据家族史计算包括父系和母系亲属除乳腺癌家族史外，尚包括卵巢癌家族史制成图表供临床使用,适合于有家族史人群使用,Tyrer模型,被认为是目前最为全面的模型并非基于队列或病例对照研究资料，而是综合文献数据，采用贝叶斯理论建立的理论模型纳入的变量除乳腺癌及卵巢癌家族史外，包括的其他临床因素有：初潮年龄、分娩、初产年龄、非典型增生、小叶原位癌、身高、BMI制成计算机程序供临床使用,有无家族史人群均适合使用Tyrer J,et al.Statist.Med.2004;23:1111-30,BCSC乳腺密度模型,Tice JA,et al.Ann Intern Med.2008;148:337-47,谢谢！,