新生儿窒息复苏新观点、新进展 2.ppt

新生儿窒息复苏 新观点、新进展,清华大学第一附属医院儿科,一、新生儿窒息仍是当今引起婴儿死亡和影响儿童生存质量的主要因素,新生儿窒息是导致全世界新生儿死 亡、脑瘫和智力低下的主要原因之一。根据 WHO 1994年的统计数字表明每年500万的新生儿死亡中约有100万死于新生儿窒息，即新生儿窒息 导致的死亡 已占到婴儿死亡的20%30%。,新生儿窒息仍是当今引起婴儿死亡和 影响儿童生存质量的主要因素,2000年全球 5岁儿童死亡1080万,其中 28 天新生儿 390万。在全球5岁死亡数中 42 个发展中国家占 90%,其中 33%(29%36%)为新生儿原因。在低经济国家新生儿死亡原因中,新生儿窒息为第一位占29%,依次为早产儿24%,严重感染24%。Black RE,et al.Lancet,2003,361:2226-2234.,新生儿窒息仍是当今引起婴儿死亡和 影响儿童生存质量的主要因素,根据我国妇幼卫生监测显示：2000年我国 5岁 以下儿童前三位死亡原因 为肺炎、出生窒息、早产或低出生体重儿，新生儿窒息为 第 2 死因，在城市感染性疾病 得以控制后出生窒息已成为第一位死因。,新生儿窒息仍是当今引起婴儿死亡和 影响儿童生存质量的主要因素,根据中国残联等有关部门 2003 年底的 一项抽样调查结果显示：每年新增 06岁残疾儿童为 19.9 万，在五类残疾儿童中,智力残疾占54.2%。智力致残原因依次为：产时窒息、早产、宫内窘迫等。,二.卫生部新生儿复苏培训项目的启动标志着新一轮中国复苏培训全面开始,在窒息复苏的流程和方法方面我国的“新法复苏”与 国际新生儿复苏指南 NRPG(Neonatal Resuscitation Program Guidelines)实际上已基本接轨 Circulation,2000,102(suppl1):343-357.http:/www.pediatrics.org/cgi/content/full/106/3/e29,卫生部新生儿复苏培训项目的启动标志着新一轮中国复苏培训全面开始,为了进一步推进此项工作，中国卫生部妇幼保健与社区卫生司、强生儿科研究院、中华医学会围产医学分会、中华护理学会妇产科专业组和美国儿科学会共同合作，在中国建立新生儿窒息复苏培训项目，并于2003年7月 成立了项目领导小组及项目专家委员会。,卫生部新生儿复苏培训项目的启动标志着新一轮中国复苏培训全面开始,将美国儿科学会和美国心脏学会编写的“新生儿窒息复苏教程”（Kattwinkel J.Textbook of Neonatal Resuscitation,4ed.2000.）、复苏幻灯片、VCD等翻译成中文 作为本项目的 培训教材及辅助资料。卫生部已组织国内专家结合国情编写了适用于 我国的“新生儿窒息复苏指南”（试行稿）。,卫生部新生儿复苏培训项目的启动标志着新一轮中国复苏培训全面开始,培训项目目标：五年内在我国建立一个遍及全国的、掌握新生儿窒息复苏技术的人才队伍，确保我国每家医院的每个分娩现场至少有一名受过复苏培训、掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。以降低我国新生儿窒息的病死率及伤残率，提高生存质量。,三、变更的新内容、新观点,教程及国际指南所赋于的新内容更使复苏规范化、符合临床实践，主要的新内容、新观点归纳如下：,变更的新内容、新观点,1.新生儿复苏流程图的改变(见指南)更 能反映ABCDE复苏原则，图中(A)(B)(C)(D)4个30s 顺序地呈现复苏一个严重窒息的新生儿所需经历的四个复苏阶段（A）通畅气道（B)提供正压人工呼吸(气囊面罩或气管插管)(C)施行胸外按压（D）注入肾上腺素。,快速评估,初步复苏 评 估,30s内完成：,新生儿快速综合评估,快速评估如有胎粪污染 新生儿无活力的应立即自气管内吸引胎粪 有活力的：呼吸强、肌张力好、肤色红润及心率 100次/min,变更的新内容、新观点,吸引后完成初步复苏再“评估”呼吸、心率和肤色。原来按顺序评 评估：呼吸、心率、肤色；改变为依靠操作者的经验排序和决定先后顺序。,变更的新内容、新观点,3用胎粪吸引管一端直接连接气管导管接口，另一端连接低压吸引器，吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上颚,左手食指按压胎粪吸引管的手控口，吸引时使其产生负压，边退气管导管边吸引，35s将气管导管撤出。如需要重复插管再吸引。,胎粪吸引管,Kattwinkel J.Textbook of neonatal resuscitation,4th 2000.2-8,5-15.,羊水有胎粪污染 产时对鼻、咽口进行吸引 稀薄 稠厚 婴儿 婴儿 婴儿 婴儿 有活力 无活力 有活力 无活力 观察 气管内吸引 观察 气管内吸引 复苏PRN 复苏PRN 复苏PRN 胎粪吸引图,变更的新内容、新观点,4.建立充分的通气是首要问题，关于用空气或纯氧的问题指南变更：承认新生儿复苏时用21氧气的有效性；保留使用 100 氧气的建议；要求及早停止给氧。如气囊面罩无效或 气管插管失败，可用喉面罩气道作为建立气道的有效方法。呼出CO2的检测对气管插管成功的再次确认非常有用。,变更的新内容、新观点,5.胸外按压指征：30s正压人工呼吸后仍无心率或心率持续60次/min。按压深度为前后胸直径的1/3。,变更的新内容、新观点,6药物、扩容：新生儿出现心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧，而此时最重要的步骤是充分的正压人工呼吸。在至少30s的充分正压人工呼吸和胸外按压后，如心率持续60次/min，应注入0.10.3ml/kg的1:10000肾上腺素。急救扩容可使用等渗晶体液如生理盐水或与患儿配血阴性的同型血或Rh阴性的O型血红细胞。骨内输入可作为药物/扩容剂输入的一个途径。,变更的新内容、新观点,7麻醉剂拮抗剂纳络酮从复苏常规用药中除去而放至特殊用药章。纳络酮对无呼吸的新生儿不应当是首选治疗方法，应先给正压人工呼吸。应用纳络酮需两个指征同时出现：（1）正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后，出现严重的呼吸抑制（2）母亲分娩前4h有注射过麻醉药史。,变更的新内容、新观点,8正压人工呼吸不能产生肺部充分通气的诊断和处置：提出(1)气道机械性阻塞：除胎粪阻塞外有 后鼻孔闭锁、Robin 综合征及喉蹼等（2）肺功能损伤：气胸、胸腔积液、先天性膈疝及肺发育不全等。并提出诊断依据和治疗措施。,气道机械阻塞:后鼻孔闭锁,需要插入一 塑料口腔气道 使空气经口腔进入或经口腔插入气管导管,气道机械阻塞:气道畸形Robin综合征,首先使患儿俯卧位，经鼻腔插入大号导管（12F）或小号气管导管（2.5mm),管端放在后咽深处会使新生儿无需正压人工呼吸就可自行呼吸空气或可用喉面罩气道改善通气。,变更的新内容、新观点,9.对极低出生体重儿以下几点值得注意：(1)保持中性温度置于暖箱(2)由于肺不成熟，PS 缺乏，很可能后需 要辅助通气和/或使用PS(3)由于生发层基质的存在易发生IVH：改善复苏后低氧血症 保持颅压和血压稳定 避免粗暴动作，需要高质量护理(4)合理用氧(5)防治低血糖和 NEC,变更的新内容、新观点,10.增加窒息并发症、多器官损害的监测 的内容11.喉镜下气管插管的唇端距离：1-2-3 Kg 7-8-9 cm 改为 1 6-7 2 7-8 3 8-9,美国儿科学会、复苏国际联络委员会(ILCOR)儿科工作小组等根据循证医学的原则由ILCOR儿科工作小组于1999年提出“新生儿复苏”（Pediatrics,1999，103:(4).http:/www.pediatrics.org/cgi/content/full/103/4/e56）。经过参加组织的成员和来自各国的专家一起 收集关于新生儿复苏的最新科学信息，按照证据的等级或研究方法，证据评估、座谈讨论 提出指南的改变 及其证据的等级，最终在指南2000大会上辩论和批准。,四、新生儿窒息某些新进展,1 空气还是纯氧复苏：Saugstadt前瞻性国际协作多中心研究，空气复苏(RAR)组288 人，纯氧复苏(OxR)组321人。两组生后1 min、90s的心率、生后1、5、10min的Apgar评分无差别；生后30min的PaO2 OxR组高于RAR组（8942mm Hg vs 7429 mmHg,P=0.0021）；，出生3min之后才出现首次呼吸者RAR组9.9%，而OxR组达19.2%；1周内死亡和/或HIE发生率分别为21.2%和23.%。Pediatrics,1998,102:e1.&Semin Neonatol,2001,6:233-239.,Vento对830例足月窒息儿进行随机对照双盲的系列研究，生后72h与对照组（无窒息组）相比，两组均有血还原型谷胱甘肽（GSH）降低，氧化型谷胱甘肽(GSSG)，OxR 组更为明显，且与高氧血症呈正相关；28d 时OxR组GSSG、SOD 仍处于高水平。血 GSH/GSSG 比值是反映机体过氧化 与抗氧化之间平衡的 指标之一，,RAR组此比值为539，与正常对照组5012无明显差异，而OxR组为 155，明显低于对照组。这反映了再灌注期间的高氧状态产生的大量氧自由基抑制了机体的抗氧化系统，并且这种继发于高氧血症的氧化应激 一直可持续到生后4周。Biol Neonate,2001,79:261-267.&J Pediatr,2003,142:240-246.,总结对1164个出生体重 大于1000 克 的婴儿作的四次人类前瞻性研究,短期内表现出的结果（病死率，Apgar评分，第一次哭的时间，HIE）是一致的。Pediatric Research,1993,34:809.Pediatrics,1998,102:e1.Pediatrics,2001,107:642.Indian Pediatrics,2003,40:510.,Feet等对25日龄的新生猪分别给予21 O2（空气组 n=9）或100 O2（纯氧组n=9）30 min21 O2 5h。血浆次黄嘌呤在2h恢复正常，而大脑皮层细胞外次黄嘌呤继续上升达高峰，且上升幅度纯氧组明显大于空气组。次黄嘌呤作为低氧的一个指标反映了 细胞内能量代谢的状况。大脑皮层细胞外次黄嘌呤水平显著升高，表明纯氧可能会对 大脑皮层和血脑屏障造成损害。Crit CarMed,1997,25:1384-1391.,Tollofsrud等以新生猪作为低氧和胎粪吸入的动物模型，分别用空气和纯氧机械通气恢复氧合，除了5min时的PaO2空气组低于纯氧组以外，以后的血气、肺动脉压、血压、心输出量和肺功能等两组基本无差别。Pediatr Res,2001,50:423-429.,临床及动物实验均说明无论是短期效果还是长期预后均无明显差别，但经过循证医学的荟萃分析和论证，尚无充足的证据来推荐应用空气复苏。因此在2000年新生儿窒息复苏国际指南仍建议在复苏时使用100氧进行辅助通气。在WHO的复苏指南中指出：,有证据表明大多数新生儿不用氧气可以成功复苏。在大多数情况下，高氧浓度不见得有益。然而对那些有严重肺疾病如胎粪吸入或肺不成熟者，或当有效通气仍不能使新生儿的肤色好转时，增加氧浓度是必要的。（http:/www.who.int/reproductive-health/publcations/MSM_98 _1/MSM_98_1_chapter2en.html.Accessed March 15,2004.）,2.胎粪吸引的新观点,胎粪吸引的新观点及吸引方法已前述。Wiswell 组织美国12个研究中心评估了有活力的胎粪污染新生儿采取气管吸引胎粪是否能减少胎粪吸入综合征(MAS),2094例新生儿随机分为气管插管吸引组1051例和常规处理组1043例。两组MAS发生率分别为3.2%及2.7%,呼吸窘迫发生率各为3.8%及4.5%，差异均无显著性。,气管插管吸引并未减少MAS的发生。提出有活力的胎粪污染新生儿可观察，先不用气管吸引；而羊水胎粪污染新生儿 无活力或需要正压通气或短期评估可能发展为呼吸窘迫者仍需要进行器官内吸引 Wiswell TE.Pediatrics,2000,105:1-7.,3.复苏用药,碳酸氢钠的高渗性和产生CO2的特性可能对心肌和脑功能有害，在一般的复苏过程中不推荐使用。如窒息时间长，且对其它治疗无反应时才可考虑，但应在建立充分的正压人工呼吸和血液循环之后给药。,碳酸氢钠,Lokesh将出生后5min仍需要正压人工通气的窒息新生儿随机分为两组，分别给予碳酸氢钠溶液（1.8 mmol/kg，n=27）和5葡萄糖溶液（n=28）。两组存活率分别为66.7%和68%；出院时神经系统异常分别占28和32；HIE分别为74和63；表明出生后短期内应用碳酸氢钠对改善预后并无益处。Resuscitation,2004,60:219-223.,纳络酮,McGuire等将9个随机对照的临床研究进行荟萃分析，对产前母亲用过麻醉药的新生儿分为纳络酮组和安慰剂（或无用药）组，发现虽然有证据表明纳络酮可增加肺泡通气量，但两组需人工通气和转入NICU的人数并无明显差异。故认为对这些新生儿应用纳络酮是否有确切疗效还要经过大样本的随机对照研究。Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2003,88:F308-311.,谢谢！,