泉州市因工、非因工或因病死亡职工供养直系亲属丧失劳动能力程度鉴定.docx

泉州市因工、非因工或因病死亡职工供养直系亲属丧失劳动能力程度鉴定表（5）泉劳鉴病字（201）号（不填）供养直系亲属姓名王XX性别男/女出生年月一寸彩色相片剧笳碑马嬷联系电话必填户口所½写伤本人射HiEfeht邮编如：362000伤病名称娴伤病发生时间戏死亡职工姓名死亡口因工必填贻真性质口非因工或因病h彳系行属关系必真单位称必真联系人嬷及邮编必真联系电话嫖及就诊医院诊断结论伤病情概况、诊疗经过可参照工伤认定书上的治疗、伤情诊断中的描述填写申请人（签章）：（必填）年月日死亡职工用人单位意见（必填）法定代表人：（签章）（盖章）年月日社保机构或人事主管部门意见（选填）（公章）年月日（本面由申请人填写）医疗技术诊断结论根据所提供医疗资料，经临床诊查或指定医院检查，诊断为：（本页均不需要填写）劳动能力鉴定评审意见根据/参照职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）（劳社部发20028号）第款或劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级（中华人民共和国国家标准GB/T161802014）分级原则及分级系列级项以及规定。评定：口丧失劳动能力。口未达到非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定等级标准。口医疗卫生专家签名年月日市劳动鉴能力定鉴结定委论员会根据/参照职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）（劳社部发20028号）和劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级（中华人民共和国国家标准GB/T16180-2014）规定，经研究审核，同意评定：丧失劳动能力。口未达到非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定等级标准。经办：审核：年月日（本表系正背面格式，本面申请人不得填写）泉州市劳动能力鉴定委员会印制