《病例分析一例》PPT课件.ppt

病例汇报,胃肠外科一例,病例摘要,患者男，74岁，于2015.07.17 08：50，以“下腹胀痛伴停止排气排便20小时。”为主诉入院。2014.09因“大便带血4月余”于我院诊断“直肠肿瘤”，遂在全麻下行“腹腔镜下直肠根治术(Dixon)+回肠暂时性造口术”，术顺，术后病理：（直肠）溃疡型中分化腺癌，侵及肠壁全层及肠周纤维脂肪组织。双侧切缘、环周切缘未见肿瘤。淋巴结：肠周淋巴结（0/9）未见转移癌。诊断：直肠恶性肿瘤（T3N0M0 IIA期）2015.01于我院在全麻下行“回肠造口还纳术+回肠部分切除术”，术顺。,病例摘要,20小时前无明显诱因突发下腹部疼痛，约巴掌大小，呈阵发性绞痛，无他处放射，与休息及体位无关；伴腹胀、肛门停止排便、排气，感恶心、无呕吐，无咳嗽、咳痰，无呕血、咯血，无胸痛、胸闷，无尿频、尿急，无乏力、气促，无寒战、高热，无午后地热、夜间盗汗等不适，未予诊治。既往患有“糖尿病”3年余，未服用药物，空腹血糖控制在9.0mmol左右。9月余前于我院在全麻下行“腹腔镜下直肠根治术(Dixon)+回肠暂时性造口术”，术顺。6月余前在我院行“回肠造口还纳术+回肠部分切除术”；无肝炎、结核、高血压史；无食物、药物过敏史；吸烟30年，每天吸烟20支左右，未戒烟，饮酒史50年，平均700克/日，未戒酒；已婚，适龄结婚，育3男3女，无家族类似病史及遗传病史。,体格检查,体温36.6；脉搏98次/分；呼吸20次/分；血压120/70mmHg神志清醒，发育正力型，营养中等，急性面容，痛苦表情，扶行入院，对答切题，查体欠合作。腹部稍膨隆，下腹部正中见一约5m手术愈合瘢痕；腹式呼吸运动存在，未见腹壁静脉曲张，未见胃、肠型及异常蠕动波；腹软，右下腹及麦氏点压痛，无反跳痛，余部位无压痛及反跳痛，肝脾未触及，未触及包块，墨菲氏征阴性，肝区未及叩击痛，双侧肾区未及叩痛，肝浊音界存在，位于右锁骨中线第肋间，下界位于右肋缘，脾浊音界无扩大，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分，未闻及振水音、气过水音及血管杂音。肛门指诊：肛缘无肿物，肛门括约肌紧张度适中，直肠壁尚光滑，未触及明显肿物，指套退出无染血。,根据患者腹痛、腹胀、停止排气排便20小时，拟诊“肠梗阻”，先需明确肠梗阻的种类、原因,判断梗阻部位,警惕绞窄性肠梗阻,判断梗阻原因,还需同以下疾病鉴别,拟诊“急性肠梗阻”，嘱患者禁食，检测尿量，予补液及营养支持治疗，急查三大常规，急诊生化，肿瘤标记物，血淀粉酶，腹部立位片及胸部+全腹CT平扫,脐至髂前上棘平面，回盲部可见环靶征，局部肠壁增厚，盲肠扩张，周围脂肪间隙模糊,结合腹部CT平扫结果，排除胃十二指肠穿孔、胰腺炎、胆囊炎、尿路结石等CT示回盲部环靶征，盲肠扩张，肠壁局部增厚，符合肠套叠征象综上所述，考虑患者为回盲部病变引起的急性完全性机械性肠梗阻，可能由肠套叠/回盲部肿瘤/阑尾炎引起。结合患者既往病史，肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病的可能性小，有待肠镜进一步检查，但患者处于疾病急性期，暂不宜行侵入性检查。建议剖腹探查明确病因知道治疗，家属拒绝，坚持保守治疗，遂予留置经鼻肠梗阻减压导管，持续禁食，密切监测生命征，记录减压管引流量及尿量，维持水电解质平衡，于静脉营养治疗。待患者病情稳定后行内镜或消化道造影检查，进一步明确诊断。,次日查房，患者诉腹痛未见明显缓解，腹胀较前一日减轻，但腹部查体提示右下腹局部腹肌紧张，右下腹出现反跳痛，麦氏点压痛、反跳痛明显，肠鸣音减弱，约1-2次/分，直肠指诊未触及肿物，右前壁触痛，无波动感，考虑患者肠梗阻合并肠穿孔，腹膜炎导致肠蠕动麻痹，遂腹胀减轻，并出现反跳痛，予复查血常规及腹部CT平扫。,复查腹部CT平扫，胃十二指肠、胰腺、胆囊、双肾、输尿管同前片，未见异常。,脐至髂前上棘平面，可见回盲部多环靶征，回盲部、升结肠及右下腹部部分小肠壁水肿增厚，边界模糊，周围脂肪间隙模糊，较前片进展，盲肠略扩张但较前片稍减轻。,腹部平扫冠状位见右下腹肠壁增厚水肿，肠周脂肪间隙模糊不清，渗出增多。,1、全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升或红细胞计数进行性下降者；2、腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大；3、肠鸣音逐渐减弱、消失或腹部逐渐膨隆；4、膈下有游离气体，肝浊音界缩小或消失，或出现移动性浊音；5、积极救治休克而情况不见好转或继续恶化；6、消化道出血；7、腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁、胃肠内容物等；8、直肠指诊有明显触痛。,剖腹探查指证,患者病情较前进一步进展，肠鸣音减弱，出现麦氏点压痛、反跳痛、局部腹肌紧张，CT示右下腹渗出增多，肠壁水肿明显，考虑回盲部病变进展导致穿孔，腹膜炎导致肠麻痹；符合剖腹探查指证，告知家属相关情况后，家属同意急诊行剖腹探查术术前诊断：1.麻痹性肠梗阻(？)2.急性肠梗阻(肠套叠可能性大)3.直肠恶性肿瘤(术后T3N0M0IIA期)4.糖尿病,病情进展，保守治疗效果不明显,剖腹探查术,考虑病变位于右下腹，遂取右腹经腹直肌切口，行剖腹探查术，探查所见盆腔及右侧腹腔内黄色混浊脓液约200ML，阑尾大小约为8.0X1.0cm,呈盲肠下位，充血水肿，根部穿孔，周围肠管表面可见较多脓苔，未扪及明显粪石，探查部分回肠无异常。术中诊断：1.急性阑尾炎穿孔伴局限性腹膜炎2.急性肠梗阻3.直肠恶性肿瘤(术后T3N0M0IIA期)4.糖尿病,根据剖腹探查术中明确诊断急性阑尾炎回顾患者病史，阑尾炎典型特点为转移性右下腹痛，患者老年男性，对炎性反应较弱，且入院时腹痛已发作20小时，可能掩盖原本症状；急性阑尾炎累及盲肠、回盲瓣，致肠道功能紊乱，导致机械性肠梗阻，且CT上呈现出类似于肠套叠的“环靶征”，炎性渗出致肠周间隙模糊不清；随后患者病情进展，阑尾坏死穿孔，渗出明显增多，出现局限性腹膜炎体征，并且炎症导致肠麻痹，出现麻痹性肠梗阻症状。,术后予禁食、补液、营养支持、抗感染等综合治疗，患者恢复良好，12天后痊愈出院。,