《疾病负担研究》PPT课件.ppt

疾 病 负 担 研 究,第一节 概述,面对众多的新老健康问题和居民不断上涨的卫生服务需要，如何分配有限的卫生资源，是各个国家在卫生决策中共同面临的问题。通过对疾病负担的研究来确定需要优先解决的卫生问题，进而确定资源的配置。,一、疾病负担的概念,疾病负担（Disease burden）主要指由于发病、伤残（失能）和过早死亡给患者本人及社会带来的经济损失和由于预防治疗疾病所消耗的经济资源。包括直接疾病经济负担和间接疾病经济负担。,疾病经济负担是指人类由于疾病、伤残、死亡给社会带来的经济损失，以及为防治疾病而消耗的经济资源。疾病经济负担分两大类直接 经济负担间接 经济负担,疾病的经济负担,疾病的直接经济负担是指社会为防治疾病所消耗的各种经济资源。包括两方面费用：卫生机构或卫生人员在提供卫生服务时所花费的各项费用，这部分费用大致有以下几项：医药费、住院院、挂号费、治疗检查费、预防费用等。患者或卫生服务对象在接受卫生服务过程中所支付的一切费用，主要包括患者及陪护人员的往返交通费、伙食费、营养费、住宿费等及其他有关的费用。,疾病经济负担,疾病的间接经济负担是指疾病、伤残、死亡给社会带来的经济损失。包括五方面费用：因疾病、伤残损失的工作时间陪护人员和亲友损失的工作时间因疾病、伤残降低了工作能力而引起的经济损失因病伤过早死亡而损失的工作时间因病伤死亡给单位、亲友、家庭带来的精神上等各方面的负担，使工作效率降低而带来的经济损失。,疾病经济负担,二、研究疾病经济负担的意义,第五章 疾病负担与,一、对政府的意义认识和确立卫生事业在国民经济和社会发展中的地位和作用卫生资源的合理配置重点卫生问题的选择二、对卫生服务提供机构的意义三、对医疗保险的意义,第二节疾病负担研究的发展过程,一、疾病负担研究的发展（一）第一阶段:1982年以前,疾病负担主要由死亡率来衡量,认为疾病造成的死亡越多,疾病负担就越大。此阶段应用的研究指标主要是死亡率或死因位次、发病率等传统指标。这类指标的优势在于数据资料相对易于掌握,计算简便,结果直观。然而,单从死亡的角度来看,伤害导致病人在30岁死亡与肺癌造成病人在60岁死亡并无差别。可见,死亡率并不能反映疾病对人的社会价值即社会生产造成的影响。发病率可以从频数上反映疾病危害的大小,但是却难以反映疾病所造成的伤残程度和持续时间。,（二）第二阶段:以1982年美国CDC提出潜在寿命损失年(Years of potential life lost,YPLL)为标志,用疾病造成的寿命损失评价不同疾病造成负担的大小。YPLL较传统指标更趋于准确、合理。但YPLL存在很大局限:1.超过期望寿命的死亡难以评价负担；2.指标应用的前提为相同年龄个体的社会、经济价值是等同的；3.只考虑疾病负担的一种形式和结局死亡,而忽略了疾病造成的失能等负担，由YPLL派生的或类似的指标,都有类似的问题。,（三）第三阶段1993年世界银行组织专家发展了新的疾病负担指标伤残调整寿命年(Disability adjusted life years,DALY)。DALY将疾病造成的早死和失能合并考虑,用一个指标来描述疾病的这两方面负担。指疾病造成死亡而引起的人群寿命的减少和疾病造成残疾的程度。,作为目前最具有代表性的疾病负担评价和测量方法，DALY虽然比以往指标更全面反映了疾病对人群造成的负担，但对其有效性和实用性还是存在一些争议。,二、常用疾病负担的评价指标,(一)死亡指标 测定疾病负担的死亡指标有:粗死亡率(Crude Death Rate,CDR)疾病死亡专率死亡比(Proportional Mortality Ratio,PMR)减寿年数(PYLL)。,(二)发病指标 一般指发病率或患病率。发病率为一定时期内某人群发生某病新病例的频率，分子为新发病例数；患病率指一定时点(或时期)内人群患某病的频率，分子包括新发病例及老病例。,(三)残疾失能指标 患病后病人可能有四种结局：急性发病后得到恢复；急性发病后遗留下永久性失能，如感染脊髓灰质炎后发生下肢麻痹，造成跛行；发生残疾失能一段时间后死亡；发病直接死亡。,(四)病休指标 患病后因病不能上学或工作造成的损失，如缺勤天数、休息或休工天数、平均时间或卧床时间等。其他反映疾病负担的还有就诊率、入院率、医院病床占用率等。,上述四类指标各有优缺点，但是它们只是评价了个体或群体健康状况的单一特征，即只能反映疾病负担的某一个方面。所以这些单一指标都有其局限性和片面性，不能概括疾病负担的全部情况。因此，在世界银行的支持下，哈佛大学公共卫生学院和世界卫生组织（WHO）的专家会同全球一百多名学者用了五年多的时间进行了全球疾病负担的研究，并创建了DALY作为疾病负担的综合评价指标。,三、伤残调整寿命年的测算,DALY主要由四个方面的指标构成：1、死亡损失的健康生命年；2、伤残状况下损失的健康生命年；3、健康生命年的年龄贴现；4、健康生命年的时间价值贴现。,第三节 疾病负担的研究方法,一、标准化期望寿命计算健康寿命年损失时，需要有出生时或不同年龄时的期望寿命的资料，各国由于经济及卫生条件的差异，期望寿命可能不同。为方便进行各国或各地区间健康寿命年损失的比较，要有一个标准化期望寿命。,表105 不同性别、年龄组的标准化期望寿命死亡或残疾时的年龄(岁)X年龄组期望寿命(岁)X年龄组期望寿命(岁)(X)(女性)(男性)0 82.50 76.19 1 81.84 75.58 5 77.95 71.71 10 72.99 66.76 15 68.02 61.80 20 63.08 56.97 25 58.17 52.21 30 53.27 47.47 35 48.38 42.68 40 43.53 37.92 45 38.72 33.26 50 33.99 28.72 55 29.37 24.40 60 24.83 20.26 65 20.44 16.37 70 16.20 12.80 75 12.28 9.61 80 8.90 7.04 85 6.22 5.06 90 4.25 3.60 95 2.89 2.57 100 2.00 1.86,二、残疾(失能)分类及权重的计算根据短暂性失能或永久性残疾严重程度不同，可将残疾及失能分成6类并赋予不同的权重值，0代表完全健康，1代表死亡，权重值在01之间。当发生疾病遗留短暂性或永久性残疾时，其剩余的期望寿命年应乘以残疾权重进行折算。如麻风病患者大部分属于第二类残疾水平，权重值取0.22。,三、健康寿命年损失的计算方法,一种疾病造成健康寿命年的损失一般包括5个方面的内容：1、死亡造成的减寿年数 2、死亡前由于伴有残疾失能者造成的减寿年数3、死亡前因残疾造成的减寿年数4、永久性残疾造成的减寿年数5、急性发病时造成的减寿年数,1、死亡造成的减寿年数 每千人口因某病死亡造成的健康寿命年损失(A)（A）E(A0)(1-Dod)（CFRI）式中A0：人群中该病发病的平均年龄；E（A0）：在平均发病年龄时的期望寿命；Dod：死于该病但在死前又有一段残疾和失能的人口比例；CFR：病死率（%）I：人群发病率（）。,现以加纳脊髓灰质炎为例，平均发病年龄为5岁，发病率为0.22（22/10万），病死率为5%，患者死亡之前约有10%病人发生过四肢麻痹。每千人口因病早亡的减寿年数(A)为：（A）E(A0)(1-Dod)（CFRI）A=77.95(1-0.1)(0.050.22)=0.7717年,2、死亡前由于伴有残疾失能者造成的减寿年数 每千人口因病死亡前的残疾和失能造成的减寿年数(B1)。B1=E(Ad)Dod(CFRI)式中 Ad：因病死亡者平均年龄；E(Ad)：在平均死亡年龄时的期望寿命。脊髓灰质炎平均死亡年龄为10岁。B1=(72.990.1)(0.050.22)=0.08029年,3、死亡前因残疾造成的减寿年数 每千人口因某病死亡前短暂残疾造成的减寿年数损失(B2)：B2=(Ad-A0)DodD(CFRI)D：因病造成短暂性失能或永久性残疾的残疾程度；B2=(105)0.10.5)(0.050.22)=0.00275年这里的D值的残疾程度权重值按0.5计算。,4、永久性残疾造成的减寿年数 每千人口因病造成的永久性残疾引起的减寿年数(C)。C=E(A0)DQI Q=因病造成永久性失能或残疾的百分比(%)以脊髓灰质炎为例，患者恢复后约有90%的患者遗留肢体麻痹，因此永久性残疾率为90%C=77.950.50.90.22=7.717年,5、急性发病时造成的减寿年数 每千人口疾病急性发病时造成的减寿年数：F=(tD)/365.25(1-CFR-Q)I)t=在没有死亡又没有引起永久性残疾的急性发病者引起短暂性失能的平均天数。病例急性期为14天，残疾权重值D=0.5。F=(140.5)/365.25(1-0.05-0.9)0.22=0.0002年。,(六)每千人口因某病减少总健康寿命年（T）T=AB1B2CF 公式（1012）以上述脊髓灰质炎为例，每千人总减寿年数为8.572年，如果要了解某地区因发生某病而造成的总减寿年数可用每千人口总减寿年数乘以人口数即可。假设某城市共有50万人口，因发生脊髓灰质炎而造成健康寿命年损失共计4286健康寿命年。,具体指标有以下几个：,DR：一种疾病的每千人口中的DALY 比较（病种）TDR：每千人口的总DALY（总的疾病负担）地区比较 CD：挽回一个DALY所需的成本，选成本低者，用于成本效果分析。DALY分析用于确定一个国家或地区应防治的重点疾病。一方面要优先选择疾病负担大的（DALY值大），另一方面也要考虑防制该病具有行之有效的干预措施，且成本低，效果好的（CD值小）。,四、伤残调整生命年(disability adjusted life years,DALY）,DALY是将某一人群的的死亡损失健康生命年和伤残损失健康生命年进行综合计算，再以生命年的年龄相对值和时间相对值做加权调整。,DALY的优越性,在DALY的测算中，研究者摒弃了以往测量疾病负担时单单考虑客观状况的方法，在测量中开始考虑人群对自身健康状况的主观感受和态度。其理论基础是：疾病负担应该是人群的实际健康状况与理想的或参照标准健康状况之间的差异。,DALY的测算中标准健康状况应考虑的内容,(1)人类的“标准”寿命应该是多长?(2)不同年龄段的健康生命年是否完全一样?成年人的健康生命年应该比儿童或老年人更有价值吗?(3)对社会而言，当前健康生命年的价值与未来健康生命年的价值一样吗?是否应该采取贴现?(4)社会中不同状况(经济收入、文化程度等)的人群其健康生命年价值一样吗?是否应该考虑其相对价值?(5)怎样比较由死亡引起的生命损失年和伤残后生存的生命年的相对价值?,DALY主要由4个方面构成,DALY主要由4个方面构成：死亡损失的健康生命年；伤残状况下损失的健康生命年；健康生命年的年龄贴现；健康生命年的时间价值贴现。,死亡损失的健康生命年,死亡损失的健康生命年(years of life lost，YLL)：YLL=x-年龄段 dx-x年龄段死亡数 L为潜在年龄上限,伤残损失的健康生命年,伤残损失的健康生命年(years lived with disability，YLD)YLD=Rx第X类伤残的权重系数 Nx-伤残人数l-伤残持续时间,年龄权重系数,Cxe-x 为重要参数，在之间,被确定为0.04;C为调节因子,一般被确定为0.1658；x为具体年龄。,年龄权重的计算,不同年龄患者引起的死亡或残疾失能其相对价值是不同的，也就是说每个年龄(x)其相对值是不同的。青壮年参加工作和劳动对社会生产贡献较大，寿命年的相对值等于或大于1.0。反之，小于10岁的儿童或大于50岁的成老年人，其寿命年的相对值就小于1.0。不同年龄时健康寿命年的相对权重值可按下列公式计算：相对权重=Ka-Ba,时间权重系数,=e-r(x-)r为贴现率,在计算中定为 3 为残疾发生的年龄,全球疾病负担GBD的伤残等级分类及22个指示症状,残疾等级 等级权数 指示症状第一级 0.00-0.02 脸部瘢痕，体重-身高比小于2个SD第二级 0.02-0.12 腹泻，严重咽喉疼痛，严重贫血第三级 0.12-0.24 胫骨骨折，不育，阴茎勃起障碍，风 湿性关节炎，心绞痛第四级 0.24-0.36 膝下截肢，耳聋第五级 0.36-0.50 直肠阴道漏，轻度智力迟钝，先天愚型第六级 0.50-0.70 精神忧郁症，失眠，半身不遂第七级 0.70-1.00 精神分裂症，痴呆，严重心绞痛，四肢 瘫痪 中国卫生统计1998,一般DALY的计算公式为,DALY=YLL+YLDYLL/YLD=,标准期望寿命及死亡DALY损失,SeYLL=dxex*dx-年龄，ex*-每年龄组的标准期望寿命。,DALY的地区差异,非洲撒哈拉地区和印度的人口为世界人口26，但其DALY占全球疾病负担的40；发达国家人口占全世界的20，但其DALY仅为全球疾病负担的12；我国人口占世界的20，DALY为全球疾病负担的15。(1990),Daly of all disease,Burden of disease,Daly 损失的前十位（1990）,1、下呼吸道感染2、腹泻3、与围产期有关的疾病4、单相抑郁5、缺血性心脏病6、脑血管疾病7、结核8、麻疹9、交通意外10、先天异常,五、时间贴现的计算,人患病或受到创伤以后对健康带来的影响有时可持续多年，甚至终身。人们对现在还是将来健康的重要性在价值判断上是不同的。健康的投资不同于其他方面的投资，以社会效益为主，因此，从社会角度来看，对现在还是将来健康这个差别上，不象一般货币的投资需要严格考虑时间的贴现。所以在疾病负担研究中一般采用了3%年贴现率。,(二)常用计算疾病间接负担的三种方法,1.人力资本法（Human capital method）人力资本法通常采用劳动力市场工资收入来测算一定年龄的健康人患病或死亡减寿年数带来的间接社会经济损失。人的生命价值相当于个人对未来社会生产贡献的贴现值之和。这种对社会福利贡献也可用人均创造的国民生产总值（GNP）来表示。例如某工厂职工住院而引起的间接经济负担是住院天数和该工厂职工平均年工资的乘积。,2.意愿支付法（Willingness to pay method）意愿支付法从理论上讲是一个人愿意确保其健康或接受某种治疗而自愿支付的最高金额，它通常通过调查获得。意愿支付法经常应用于成本效益分析和市场调查中。3.摩擦成本法（Friction cost method）摩擦成本法的理论基础是，疾病导致的生产损失，取决于厂家为恢复生产所花费的时间。摩擦成本主要是指病人离开工作岗位到其他人接替其工作之间造成的生产损失。除此以外，摩擦成本还要考虑培训新人的上岗成本。,4.现值法标准工资*因病损失的的效工作时间,六、敏感度分析,敏感度分析的目的主要是观察各种主要假设对将来结果可能带来多大影响。如比较改变贴现率(3%15%)，对DALY值的影响。贴现率愈高，获得贴现后的DALY值愈低，同时会增加老年人群组的重要性。,时间价值问题疾病负担的合理性就诊问题数据资料的代表性可比性问题,研究疾病经济负担应注意的问题,我国疾病经济负担现状及展望研究现状发展趋势人口数量人口结构老龄化社会经济发展健康意识疾病谱科技进步医疗保障,五、健康投资效益保护健康是政府责任政府向健康投资的理论基础1993年世界发展报告投资于健康穷人公共产品市场缺陷,