《疾病预后研究》PPT课件.ppt

疾病预后研究,福建医科大学公共卫生学院许能锋 副教授,提纲,一、疾病预后与预后因素二、预后研究三、预后研究的评价标准,一、疾病预后与预后因素,（一）疾病自然史与病程 1疾病自然史（natural history of disease）,意义：研究疾病自然史有助于,1）早期诊断；2）判断疗效；3）探讨病因；4）疾病预防。,2病程(clinical course）,定义：是指疾病的临床期，即首次出现症状、体征，直到最终结局所经历的全过程。意义：在病程的不同时期采取干预措施，其效果差别明显。,（二）预后研究及其意义,1预后(prognosis)预后是指疾病发生后，对其不同结局发生概率的预测。2预后研究及其意义 预后研究：是指关于疾病各种结局发生概率、生命质量及其影响因素的研究。意义：研究疾病预后有助于 1）临床治疗的决策：如治疗的迫切性？采取何治疗方针与具体方案？2）研究疾病预后因素，改善疾病预后；3）评价治疗措施的效果。,（三）预后因素,1预后因素与危险因素的区别 预后因素(prognosistic factors)是指影响病人群体疾病结局的因素；危险因素(risk factors)是指导致人群发病率增高的因素。危险因素可以是不良预后因素，也可成为良好预后因素,健康 急性心肌梗死发生 结局,死亡,恢复,再梗死,危险因素 预后因素 年龄 年龄 男性 女性 吸烟 吸烟 高血压 低血压 高脂血症等 梗死部位等,图 2 急性心肌梗的预后因素与危险因素的区别,2常见预后因素,早期诊断、及时治疗 早期正确诊断与及时合理治疗是影响疾病预后的重要影响因素。疾病本身的特点 疾病的性质、病程、临床类型与病变程度也影响疾病预后的重要影响因素。病情轻重 病情轻重与预后密切相关。患者身体素质 患者的年龄、性别、营养状况、免疫功能等。,医疗条件 医疗条件优劣直接影响疾病的预后。社会与家庭因素 医疗制度、社会保险制度、家庭成员之间关系、家庭经济情况、家庭文化教养，以及患者职业、行为习惯、文化教养与心理因素等均影响疾病预后。危险因素作用强度 对于多因素慢性病，危险因素的作用强度往往也影响预后。如肺癌的主要危险因素有吸烟、空气污染、职业暴露石棉（砷及其化合物、氯甲醚等）、电离辐射等，某病人若是由于多个危险因素共同作用下发生肺癌，则预后较差。,二、预后研究,预后研究包括预后评定、健康相关生命质量研究与预后因素研究3个方面。（一）评价预后指标,1常用评价指标,病死率(case-fatality rate)：是指患某病者中死于该病的比例。常用于病程短易引起死亡的疾病，如各种急性传染病、急性中毒、心脑血管疾病的急性期及迅速致死的癌症。病死率（%）100%治愈率(cure rate)：是指患某病者中治愈者所占的比例。常用于病程短不易引起死亡的疾病。治愈率（%）100%,缓解率(remission rate):是指患某病者中经治疗进入临床消失期者所占的比例。有完全缓解率、部分缓解率和自发缓解率之分。常用于长病程低病死率的疾病。缓解率（%）100%复发率(recurrence rate)：是指疾病经过缓解或治愈后又重复发作的患者占观察患者总数的比例。常用于长病程低病死率的疾病。复发率（%）100%致残率(disability rate)：是指患某病者中发生功能丧失者所占的比例。常用于长病程低病死率的疾病。致残率（%）100%,生存率(survival rate)：是指接受某种治疗的病人或患某病的人中，经若干年随访后，尚存活病人所占的比例。常用于长病程疾病n年生存率（np0）100%,2生存率分析,直接法（粗生存率）,式中np0为n年生存率，N为进入研究的总人数，dx为各年（时期）死于本病的人数，wx为各年（时期）失访人数（包括失去联系者、死于其他疾病者、进入研究时间短而未达到观察终点者）。该方法计算简便，但观察例数较少时抽样误差较大，常出现倒置现象。,图3 小样本的生存曲线,图4 大样本的生存曲线,间接法（寿命表法、Kaplan-Meier生存曲线）寿命表法是描述生存率的最常用也较准确的方法，多用于大样本。观察病例较少时可用Kaplan-Meier生存曲线分析法。,寿命表法计算生存率范例,生存率比较,1）生存曲线直观比较(P116)夹层动脉瘤AIDS慢性粒细胞白血病百岁老人,2）时序检验（logrank test）,是较为理想的比较生存曲线的方法。它是运用2检验，分析实际观察值与理论值间差值意义的大小，从而对各组间的差异作出有无统计学显著性意义的结论。,3)Z检验：比较两组某一相同时点上的生存率差异。4）Mantel-Haenszel2检验：将相比较两组某相同时点的观察值作为一层，每层形成22表，不同时点形成系列22表，然后用合并的Mantel-Haenszel2表明两组在整个观察期间的差异。,（二）研究方法,预后研究方法包括描述性研究、病例对照研究、回顾性队列研究、前瞻性队列研究等，其中队列研究是最有效的研究方法。1预后评定 常用描述性研究，特别是其中的纵向研究。,2健康相关生命质量研究,健康相关生命质量(health-related quality of life，HRQL)一般认为是病人对自己身体、情感和社会功能的自我评价和对目前功能的满意程度。生命质量评价内容1）身体状况：如疼痛、恶心、乏力等；2）功能状态：如行走、进食、穿衣、洗浴、家务等；3）家庭关系：如和谐、紧张等；4）情感状态：如恐惧、忧郁、紧张、记忆力衰退等；,5）治疗的满意度；6）性/亲密关系：与性伴侣间性关系和身体亲密程度；7）社会功能：指参加社会活动、就业机会、同事关系、朋友交往等；8）对健康的总体感受：如自我判断目前健康状况，以及对未来健康的信心；9）生命质量评分。,生命质量评价方法,1）根据研究目的选择研究对象；2）选择和制订量表；3）检验量表的效度和信度；4）资料收集与统计分析。,3预后因素研究,临床资料的回顾性描述病例对照研究前瞻性队列研究、回顾性队列研究,（三）注意事项,选择具有代表性的研究对象 研究对象来自社区还是医院，或来自哪一级（一、二、三级）医院还是某地区各级医院，其代表性差别较大甚至显著。各观察组间应均衡可比 研究对象是否随机分组，除了所研究的预后因素以外，其他因素（如年龄、性别、病程、病情等等）在各比较组间是否均衡可比。明确的零点时间（zero time）研究对象是否有明确、统一与公认的诊断标准，研究起始点（即零点时间）是否事先明确规定，是以病程的哪一时点开始观察，是否从疾病早期开始观察。,明确的观察终点、合理随访期限与间隔时间 事先要制定明确的观察终点及其判断标准，随访期限根据病程而定，原则上随访期限要足够长，以便能观察到该病的所有结局，间隔时间以能够收集到该病所有动态变化资料为依据，一般短病程疾病，间隔时间要短，病程长的疾病，间隔时间可以长一些。降低失访率 应采取积极办法提高随访率，并使随访资料完整齐全、准确无误。若失访率达到10%应引起注意，大于20%时应认真分析失访者的人口学特征、疾病的各种特点构成是否与随访者可比。,尽可能采用“盲法”观察。危险因素作用强度与预后 对于多因素慢性病，危险因素的作用强度往往也影响预后。如肺癌的主要危险因素有吸烟、空气污染、职业暴露石棉（砷及其化合物、氯甲醚等）、电离辐射等，某病人若是由于多个危险因素共同作用下发生肺癌，则预后较差。因此，应注意危险因素作用强度对预后影响。,（四）常见偏倚及其控制,1常见偏倚集合偏倚（assembly bias）由于医院的性质与任务不同，各医院收治患者的病情、病程、临床类型就可能不同，就诊患者的地区、经济收入、职业文化等亦可能不同。由这样的病人集合成队列进行随访，观察到的预后差异，往往可能是上述因素差异所导致，而非所研究的预后因素造成的。其本质是研究对象的代表性存在问题，属于选择偏倚。零点偏倚（zero time bias）由于收集的队列不是起始队列（指由均接近疾病初发时日的病例组成的队列），而是可供研究的病例，都是从该病病程的不同时点进入队列，称为零点偏倚。迁移偏倚(migration bias)随访期间患者退出、失访或从一个队列迁移到另一个队列等各种变动所引起的偏倚。测量偏倚（detection bias）对研究所需指标或数据进行测量时产生的系统误差，即测量偏倚。,回忆偏倚（recall bias）研究对象回忆以往发生的经历时，由于在准确性和完整性上出现问题所导致的系统误差，称为回忆偏倚。报告偏倚(reporting bias)研究对象有意或无意地夸大或缩小某些信息而导致的偏倚即报告偏倚。以称说谎偏倚。诊断怀疑偏倚（diagnostic suspicion bias）研究者若事先知道研究对象的某种预后因素，就怀疑其已具有某种结局，或在主观上倾向于应出现某结局，于是在作诊断或分析时，倾向于自己的判断，此即诊断怀疑偏倚。此外，若研究对象知道自己存在某种预后因素，或了解研究目的，其主观因素亦可对研究接造成影响，亦属于诊断怀疑偏倚。,观察怀疑偏倚（diagnostic suspicion bias）研究者若事先知道研究对象的某种结局，可能会对其采取与对照组不可比的方法探寻其认为与该结局有关的因素，如多次认真询问实验组的相关资料，而漫不经心地调查对照组，从而导致错误的结论，此即观察怀疑偏倚。此外，对同一研究对象以不同的调查方法（如查阅常规记录与深入调查）收集资料，其结果可出现很大差别，亦属于观察怀疑偏倚。混杂偏倚（confounding bias）在各比较组间存在的非研究因素缺乏可比性，且这些因素与预后因素和预后均有联系时，会导致预后研究的混杂偏倚。,2偏倚控制,选择具有代表性的研究对象采用多种对照采取措施提高应答率制定明细的资料收集方法和严格的质量控制方法尽可能采用“盲法”收集资料尽量采用客观指标的信息随机化配对标准化分层分析与多因素分析,三、预后研究的评价标准,研究对象的定义是否明确，来源与病人的重要临床特点是否详细介绍，其代表性如何；观察疾病的预后是否都有统一的起始点；预后因素定义是否明确、是否考虑不周，暴露时间与程度是否明确，与对照组是否一致；因果的时间顺序是否肯定；样本量是否足够；观察期限是否事先规定，有无明确的观察终点；随访时间是否足够，随访资料是否完整准确，失访率高低及失访者的特征；评定预后的指标的客观性、真实性、可靠性如何；预后评定是否采用“盲法”；预后估计的精确度怎样对外来的预后因素是否采取统计学方法加以校正；研究结果的实用性和重要性如何。,1.研究对象的定义是否明确，来源与病人的重要临床特点是否详细介绍，其代表性如何,研究对象来自哪类哪级医院，是否有明确统一的诊断标准，是否都用当前获得的最佳诊断方法确定为有病。这些病例的具体特征如何，是否具有该病总体的代表性。在病例来源上是否都存在以下偏倚的影响：集合偏倚、转诊偏倚和诊断条件偏倚等。,2.观察疾病的预后是否都有统一的起始点,被研究对象是否都处于疾病的早期或处于疾病的同一阶段，观察疾病的预后是否都采用统一的起始点或零点时间？零点时间是否明确而不杂乱。,3.预后因素定义是否明确、因果的时间顺序是否肯定,疾病的常见预后因素包括疾病本身的特点（疾病的性质、病程、病情轻重、临床与病理类型及病变程度等）、诊疗时机及其规范化程度、患者身体素质（患者的年龄、性别、营养状况、免疫功能等）、社会与家庭因素及危险因素作用强度等。因此，研究中预后因素考虑是否周密、定义是否明确、暴露时间与程度是否明确、因果的时间顺序是否肯定直接影响研究结果的真实性。,4.样本量是否足够,由于生物个体间存在差异，来自样本的研究结果总是存在抽样误差。单纯以一个观察单位的观察或实验结果来说明带有很大的偶然性，因此，在实验前必须估计适当的样本含量，才能得出有意义的结论。样本量应事先正确选用相应公式进行计算。根据经验，计量资料样本每组不得少于10例，计数资料样本，每组一般不应少于2030例。,5.观察期限是否事先规定，有无明确的观察终点,是否事先确定观察期限；是否事先确定了预后观察终点；判断结局的指标和标准是否是否明确。,6.随访时间是否足够，随访资料是否完整准确，失访率高低及失访者的特征,随访时间是否足够长；是否所有的研究对象都随访到研究预后的终点，失访率有多少；是否交待了失访原因，失访者与未失访者的重要人口学特征与临床特征是否进行了比较；失访对结果的真实性的影响如何。,7.评定预后的指标的客观性、真实性、可靠性如何,客观性：只有客观指标，才能有效避免主观心理因素造成偏倚。因此，注意在所有指标中客观指标的多少、是否以客观方法记录为主。真实性：评定预后指标要与研究目的密切相关，预后评定指标能否确切反应预后因素的效应，并防止非预后因素的干扰，即特异度高低；预后评定指标对预后因素能否灵敏地反应出来，即灵敏度高低。可靠性：任何实验指标都要求可靠性好，能被不同时间、地点和操作者重复证实，误差应在允许范围之内，预后评定中选择结局性指标一般比中间性指标可靠性强。,8.预后评定是否采用盲法,对结局的判断应采用盲法，可避免疑诊偏倚和预期偏倚。疑诊偏倚即研究者竭力去寻找观察组中存在被研究的预后因素的证据，而对待对照组则不然；预期偏倚即凭主观印象判断预后。虽然当预后的结果是死亡或病残时，就结果判定自然可不用盲法判断，但是若辩晰死因仍有可能受主观因素影响。,9.预后估计的精确度怎样,是否报告了预后结局概率的95%可信区间，让读者可以判断预后估计的精确度。是否报告了整个病程的预后结局，而不是某一时点的结局。也就是不但要了解某一时点的生存率，还要了解生存曲线，在任何时点的生存率有何不同。对预后因素的RR值是否计算可信区间。,10.对外来的预后因素是否采取统计学方法加以校正,在预后研究中同样存在不少混杂因素，被研究的预后因素同样受到该预后因素之外的其他因素的影响，因此在下结论时如作者对这些影响因素经过校正处理和多因素的统计分析，则其结论比较可靠。尤其是各研究亚组有不同的预后结果时，更需要应用校正方法。,11.研究结果的实用性和重要性如何,预后研究结果是否有助于自己对临床治疗作出决策；预后研究结果是否有助于自己向病人及家属解释其所患疾病的预后。若一项可信、精确而推广性高的结果显示疾病预后良好，则有利于向焦虑的病人或家属作出解释而使其放心；若真实性、可靠性高的研究提示疾病预后不良，则应该以此为起点，与病人和家属进行有关不良结局的讨论。,谢谢!,