肾绞痛急诊处理.ppt

肾 绞 痛,南京中医药大学附属武进中医医院 外三科（泌尿外科）朱建锋,定义：通常指由于泌尿系结石尤其是输尿管结石导致的突然发作的肾区剧烈疼痛，急性肾绞痛大多是由于结石所致，而且大部分发生于输尿管结石。肾绞痛不是一个独立的疾病，是由于多种原因（结石、血块、肾下垂、输尿管狭窄、肾结核、肾盂输尿管肿瘤等）导致的肾盂或者输尿管平滑肌痉挛所致，其发病没有任何先兆，疼痛程度甚至可以超过分娩、骨折、创伤、手术等。,临床表现：急性肾绞痛的典型临床表现为腰部或上腹部疼痛，剧烈难忍，阵发性或持续性发作，常伴有恶心、呕吐，查体时患者肋脊角压痛明显。可以出现肉眼血尿。可以沿输尿管行径放射至同侧腹股沟、大腿内侧、男性阴囊或女性大阴唇。输尿管蠕动、结石移动、间断性梗阻均可加重肾绞痛。疼痛最明显的地方往往是梗阻发生的部位。结石在输尿管内向下移动仅引起间歇性梗阻。,检查:1.B超检查已成为诊断肾绞痛首选的筛查方法。它的主要优点是不受结石性质的影响，无论是X线透光或不透光结石，而且还可用来鉴别其他一些急腹症。对于患有肾绞痛的孕妇来说，超声检查可以作为首选检查。2.尿常规检查，常常有镜下血尿，严重者可出现肉眼血尿。女性病人需要排除月经影响。3.腹部平片（KUB）是一种便宜、快捷、有效的诊断方法，能准确了解结石的大小、形态、位置和X线通透性（静脉石、淋巴结钙化需鉴别）。4.静脉尿路造影（IVU）曾是诊断肾绞痛的金标准，但其敏感性只有64%（肾绞痛发病1周内不建议做IVU），如今已不再是首选诊断方法。5.螺旋CT可进行无漏层连续扫描，非常精确，是诊断上尿路结石最可靠的影像学方法。绞痛发作后，螺旋CT常可显示肾包膜下积液，这是诊断急性肾绞痛的有力佐证。,诊断 根据临床表现，B超、尿常规检查一般可以判断肾绞痛原因。为了进一步治疗，需要进行必要的检查，从而明确结石部位、大小和数量。对于怀疑肾绞痛的患者，B超、尿液分析是非常重要的检查。约85%的病例出现肉眼或镜下血尿，但缺少镜下血尿者并不能排除肾绞痛的可能。肾绞痛的发作常伴随血白细胞计数增高。,鉴别诊断:1.急性阑尾炎 右侧肾结石病人出现肾绞痛时，应注意与急性阑尾炎进行鉴别。转移性右下腹痛是急性阑尾炎的特点。70%80%的病人，在发病开始时感觉上腹疼痛，数小时至十几小时后转移至右下腹部。上腹部疼痛一般认为是内脏神经反射引起，而右下腹痛则为炎症刺激右下腹所致。2.胆结石、胆绞痛 易与右侧肾绞痛相混淆。胆结石合并有胆囊炎时，可出现右上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，墨菲征阳性。胆结石病人尿常规检查一般正常，B超检查可以确定诊断。3.急性胰腺炎 腹痛是急性胰腺炎的主要症状。腹痛常开始于上腹部，但亦可局限于右上腹或左上腹部，视病变侵犯的部位而定。血尿淀粉酶有助诊断。4.卵巢囊肿蒂扭转 女性病人应注意与卵巢囊肿蒂扭转相鉴别。卵巢囊肿蒂扭转的典型症状为突然发生剧烈腹痛，甚至发生休克、恶心、呕吐。妇科检查发现有压痛显著、张力较大的肿块并有局限性肌紧张。5.宫外孕破裂有停经、腹痛、少量阴道出血。破裂后表现为急性剧烈腹痛，反复发作，阴道出血，以至休克。检查常有腹腔内出血体征，子宫旁有包块，超声检查可助诊。6.其它 肾绞痛还应与其他引起腰背痛、腹痛的有关疾病进行鉴别，如海绵肾、胃肠炎、胃溃疡、输卵管炎、肾结核、肾盂肿瘤、胆道蛔虫症等疾病。,治疗 肾绞痛的急诊治疗：1.解痉 1）M型胆碱受体阻滞剂 654-2、阿托品（老年男性患者慎用，有尿潴留风险）。2）黄体酮（孕妇首选）作用于受体 20-40mg im。3)心痛定 钙离子拮抗剂 1粒 含服。4）受体阻滞剂 坦洛新 1-2粒 po 5）硫酸镁 6）间苯三酚 2.止痛 1）非甾体类抗炎药（NSAIDs）双氯芬酸钠EAU首推止痛药。具有解热、镇痛、抗炎作用。其它如阿沙吉尔静滴、吲哚美辛（消炎痛栓100mg肛塞）。2）非阿片类中枢性镇痛药：曲马多。3）吗啡、杜冷丁，为人工合成的阿片受体激动剂，严格控制使用。3.镇静 安定 10mg iv 慢，监测心率、呼吸。4.并发症处理 建立静脉通道，补充水、电解质，镇吐治疗等。,